پیشینه
اختلال طیف اوتیسم (ASD ؛Autism Spectrum Disorder) یک بیماری با تشخیص رفتاری است. این اختلال بر اساس اختلالات مربوط به ارتباط اجتماعی یا وجود رفتارهای محدود یا تکراری یا هر دو تعریف شده است. تشخیص با توجه به سیستمهای طبقهبندی موجود انجام میشود. در سالهای اخیر، بهویژه پس از انتشار نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی (DSM‐5؛ APA 2013)، به جای طبقهبندیهای طیفی نظیر اختلال اوتیسم، سندرم اسپرگر (Asperger syndrome) یا اختلال رشد فراگیر (pervasive developmental disorder) - کودکان مبتلا به ASD تشخیص داده شدند، در غیراینصورت تشخیص داده نمیشوند. آزمونهای تشخیص ASD با استفاده از مصاحبه با والد یا مراقب، مشاهده کودک یا ترکیبی از هر دو توسعه یافتهاند.
اهداف
اهداف اصلی
1- شناسایی ابزارهای تشخیصی، از جمله نسخههای بهروز شده، تشخیص بسیار دقیق ASD در کودکان پیشدبستانی در مقایسه با تیم چند رشتهای ارزیابی بالینی.
2- شناسایی چگونگی مقایسه بهترین ابزارهای مصاحبه با CARS، سپس چگونگی مقایسه CARS با ADOS.
الف - کدام ابزار تشخیصی ASD - در بین ADOS؛ ADI-R؛ CARS؛ DISCO؛ GARS و 3di - بهترین دقت تست تشخیصی را دارد؟
ب - آیا دقت تست تشخیصی هر آزمون برای اینکه آن آزمون به عنوان تنها ابزار ارزیابی برای کودکان پیشدبستانی مناسب باشد، کافی است؟
ج - آیا ترکیبی از آزمونها وجود دارد که، اگر به صورت متوالی ارائه شوند، دقت تست تشخیصی مناسبی را فراهم کنند و اثربخشی تست را افزایش دهند؟
د - اگر دادهها در دسترس باشند، آیا ترکیبی از یک ابزار مصاحبه با یک تست مشاهده ساختاری، دقت تست تشخیصی بهتری (یعنی مثبت کاذب کمتر و منفی کاذب کمتر) نسبت به همان آزمون به تنهایی دارد؟
از آنجایی که فقط یک ابزار مصاحبه شناسایی شد، ما سه هدف اول را به یک هدف واحد تغییر دادیم (تفاوتهای بین پروتکل و مرور): این مرور تستهای تشخیصی را از لحاظ حساسیت و خصوصیت ارزیابی کرد. خصوصیت مهمترین عامل تشخیص است؛ بااینحال، هم حساسیت و هم خصوصیت در این مرور مورد توجه هستند زیرا در میان این دو عامل، مصالحه ذاتی/ طبیعی وجود دارد.
اهداف ثانویه
1- تعیین اینکه آیا هر تست تشخیصی دارای دقت تست تشخیصی بالاتری برای زیرگروههای سنی خاص در محدوده سنی پیشدبستانی است.
روش های جستجو
در جولای 2016، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ 10 پایگاه اطلاعاتی دیگر و فهرست منابع تمام نشریات انتخاب شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
موارد منتشرشده شامل موارد زیر بودند:
1- گزارش دقت تست تشخیصی هر یک از شش ابزار تشخیصی انتخاب شده زیر را شامل میشود: مصاحبه تشخیصی اوتیسم – تجدید نظر شده (ADI-R ؛Autism Diagnostic Interview ‐ Revised)، مقیاس رتبهبندی اوتیسم گیلیام (GARS ؛Gilliam Autism Rating Scale)، مصاحبه تشخیصی برای اختلال اجتماعی و ارتباطی (DISCO ؛Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder)، مصاحبه رشدی، ابعادی و تشخیصی (3di ؛Developmental, Dimensional, and Diagnostic Interview)، برنامه مشاهده تشخیصی اوتیسم – کلی (ADOS ؛Autism Diagnostic Observation Schedule) و مقیاس ارزیابی اوتیسم دوران کودکی (CARS ؛Childhood Autism Rating Scale)؛
2- شامل کودکان پیشدبستانی (زیر شش سال) که مشکوک به ASD هستند؛ و
3- داشتن ارزیابی چندجانبه/ رشتهای، یا مشابه، به عنوان یک منبع استاندارد.
مطالعات مناسب شامل مطالعات کوهورت، مقطعی، دقت تست تصادفیسازی شده و کنترل - موردی بودند. شرایط هدف ASD بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
2 نویسنده مرور بهطور مستقل از هم تمام مطالعات را برای ورود ارزیابی کرده و دادهها را با استفاده از فرمهای استاندارد استخراج کردند. نویسنده سوم مرور، اختلافات را حل کرد. ما کیفیت روششناسی را با استفاده از ابزار QUADAS-2 (ارزیابی کیفیت دقت تشخیصی - تجدید نظر شده مطالعات) ارزیابی کردیم. ما برای حساسیت و خصوصیت CARS و ADI-R، رگرسیونهای لجستیک اثرات تصادفی تک متغیری جداگانه را انجام دادیم. ما متاآنالیز (meta-analysis) مربوط به حساسیت و خصوصیت را با استفاده از روشهای اثرات تصادفی دو متغیره برای ADOS انجام دادیم.
نتایج اصلی
در این مرور، ما 21 مجموعه را از تجزیهوتحلیلها که ابزارها یا کوهورتهای مختلف کودکان را از 13 مقاله گزارش دادند و بسیاری از آنها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) یا تضاد بالقوه منافع یا ترکیبی از هر دو قرار داشتند انتخاب کردیم. بهطور کلی، شیوع ASD برای کودکان در تجزیهوتحلیل انتخاب شده 74% بود.
برای نسخهها و ماژولهای ADOS، 12 تجزیهوتحلیل با 1625 کودک وجود داشت. حساسیت ADOS بین 0.76 تا 0.98 و خصوصیت آن از 0.20 تا 1.00 متغیر بود. حساسیت مختصر 0.94 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 0.97)، و خصوصیت مختصر 0.80 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 0.88).
برای CARS؛ 4 تجزیهوتحلیل با 641 کودک وجود داشت. حساسیت CARS از 0.66 تا 0.89 و خصوصیت آن از 0.21 تا 1.00 متغیر بود. حساسیت مختصر برای CARS برابر با 0.80 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.91) و خصوصیت مختصر 0.88 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 0.96).
برای ADI‐R ؛ 5 تجزیهوتحلیل با 634 کودک وجود داشت. حساسیت ADI‐R از 0.19 تا 0.75، و خصوصیت آن از 0.63 تا 1.00 متغیر بود. حساسیت مختصر برای ADI‐R برابر با 0.52 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.71) و خصوصیت مختصر 0.84 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.95).
مطالعات به مقایسه آزمونهایی پرداختند که کم و بسیار کوچکتر از آن بودند که امکان نتیجهگیریهای شفاف را فراهم کنند.
در دو مطالعه که تجزیهوتحلیل مربوط به ADI-R و ADOS را انتخاب کردند، آزمونها بهطور مشابهی برای حساسیت انجام شدند اما ADOS برای خصوصیت بالاتر بود. در دو مطالعه که تجزیهوتحلیلهای مربوط به ADI-R؛ ADOS و CARS را انتخاب کردند، ADOS دارای بالاترین حساسیت و CARS دارای بالاترین خصوصیت بود.
در یک مطالعه که حساسیت و خصوصیت مجزا و جمعی مربوط به ADOS و ADI-R را مورد بررسی قرار داد، ترکیب دو آزمون، حساسیت یا خصوصیت ADOS را که به تنهایی مورد استفاده قرار گرفت افزایش نداد.
عملکرد ما برای تمام آزمونها کمتر از زمانی بود که مطالعاتی را که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند از مطالعه حذف کردیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما تغییرات قابل توجهی را در حساسیت و خصوصیت تمام آزمونها مشاهده کردیم، که احتمالا مربوط به تفاوتهای روششناسی و تغییرات مربوط به ویژگیهای بالینی جمعیت به کار گرفته شده است.
هنگامیکه ما آمارهای خلاصه مربوط به ADOS؛ CARS و ADI-R را مقایسه کردیم، متوجه شدیم که ADOS حساستر بود. تمام ابزارها بهطور مشابه برای خصوصیت استفاده شدند. در جمعیتهای با شیوع پایین، خطر شناسایی اشتباه کودکانی که ASD ندارند بالاتر خواهد بود.
در حال حاضر نسخههای جدیدی از ابزارها در دسترس هستند که در شرایط ایدهآل در موقعیتهای بالینی مناسب، با روشهایی که در معرض خطر پایین سوگیری قرار دارند و در کودکان دارای تواناییهای متفاوت، نیاز به ارزیابی دقت تست تشخیصی دارند.
خلاصه به زبان ساده
ابزارهای تشخیص برای اختلال طیف اوتیسم در کودکان پیشدبستانی چقدر دقیق هستند؟
سوال مطالعه مروری
ابزارهای تشخیص اختلال طیف اوتیسم (ASD) در کودکان پیشدبستانی چقدر دقیق هستند؟
چرا تشخیص دقیق ASD مهم است؟
عدم تشخیص ASD در کودکان مبتلا، زمانی که وجود دارد (نتیجه منفی کاذب)، به این معنی است که کودکان مبتلا به ASD ممکن است دریافت مداخله زودهنگام و خانوادهها ممکن است دریافت پشتیبانی و آموزش به موقع را از دست بدهند. تشخیص نادرست ASD (نتیجه مثبت کاذب) ممکن است باعث استرس خانوادگی شده، منجر به تحقیقات و درمانهای غیرضروری شود و تعداد بیشتری را در معرض منابع خدماتی محدود حال حاضر قرار دهد.
هدف این مطالعه مروری چیست؟
برای دانستن اینکه کدام ابزاری که بهطور معمول استفاده میشود، برای تشخیص ASD در کودکان پیشدبستانی دقیقتر است. محققان کاکرین 13 مقاله منتشر شده را برای پاسخ به این سوال مرور کردند.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
6 آزمون مورد بررسی قرار گرفت: 4 آزمون اطلاعات مربوط به رفتارهای کودکان را از طریق مصاحبه با والدین یا مراقبین (مصاحبههای تشخیصی اوتیسم - تجدید نظر شده (ADI‐R ؛Autism Diagnostic Interview‐Revised)، ﻣﻘﻴـﺎس ﺗﺸﺨﻴﺼـﻲ اوﺗﻴﺴـﻢ ﮔﻴﻠﻴـﺎم (GARS ؛Gilliam Autism Rating Scale)، مصاحبه تشخیصی اختلال اجتماعی و ارتباطی (DISCO ؛Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder) و مصاحبه رشدی، ابعادی و تشخیصی (3di ؛Developmental, Dimensional, and Diagnostic Interview)) ارائه کردند؛ 1 آزمون نیاز دارد که یک متخصص آموزشدیده، رفتار کودک را در شرایط خاص مشاهده کند (برنامه مشاهده تسخیص اوتیسم (ADOS ؛Autism Diagnostic Observation Schedule))؛ و 1 آزمون مشاهدات کودک را از طریق مصاحبه با والدین یا مراقبین ترکیب کرد (مقیاس رتبهبندی اوتیسم در دوران کودکی (CARS ؛Childhood Autism Rating Scale)).
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
این مرور 21 مجموعه مرتبط با تجزیهوتحلیل انجام شده را در بین 2900 کودک انتخاب کرد. نتایج فقط برای سه ابزار موجود بود:ADOS (1 و 2 ماژول)؛ CARS و ADI‐R. اگر این ابزارها برای 1000 کودک اعمال شود، 740 کودک مبتلا به ASD، سپس 696، 592 و 385 کودک به ترتیب به درستی مبتلا به ADOS ،CARS و ADI-R شناسایی خواهند شد، در حالیکه 52، 31 و 42 کودک بدون ASD به اشتباه مبتلا به ASD طبقهبندی شدند. از 260 کودک بدون ASD، 208، 229 و 218 کودک به ترتیب به درستی مبتلا به ADOS، CARS و ADI-R طبقهبندی خواهند شد، در حالی که 44، 148 و 355 کودک مبتلا به ASD به اشتباه بدون ASD طبقهبندی خواهند شد.
شکل 1 را ببینید.
یکی از مطالعات استفاده از ADI-R را همراه با ADOS بررسی کرد و دریافت که استفاده از هر دو ابزار دقیقتر از استفاده از ADOS به تنهایی نیست.
نتایج تجزیهوتحلیل در این مطالعه مروری چقدر قابل اطمینان هستند؟
استفاده از رویکردهای بهترین برآورد بالینی مختلف منجر به تشخیص بیماری در کودکان شد. این روش معمولا در تحقیقات مورد استفاده قرار میگیرد اما همیشه ارزیابی چندین رشتهای توصیه شده برای تشخیص بالینی تکرار نمیشود.
مشکلات مربوط به اینکه چگونه برخی از مطالعات انجام شدند و وجود تضاد منافع در برخی از مطالعات ممکن است منجر به تشخیص ADOS؛ CARS و ADI-R، دقیقتر از آنچه واقعا هستند، شود. همچنین اگر این ابزار در جمعیتهایی با شیوع پایین ASD مورد استفاده قرار گیرد، درصد بالاتری از کودکانی که مبتلا به ASD نیستند، احتمالا تشخیص ASD دارند.
اعداد نشان داده شده در بالا نشان دهنده مقادیر میانگین تجزیهوتحلیل هستند. بااینحال، به دلیل برآوردهای فردی متفاوت، ما نمیتوانیم مطمئن شویم که ADOS همیشه این نتایج را به دست خواهد داد. تعداد کودکان انتخاب شده در مطالعات انجام شده تا به امروز، از جمله مطالعاتی که به مقایسه دقت ابزارهای مختلف پرداختند، برای ایجاد اطمینان به این نتایج کافی نیستند.
نتایج این مرور برای چه کسانی به کار میرود؟
مطالعات انتخاب شده در استرالیا، کانادا، هند، هلند، انگلستان و ایالات متحده انجام شدند. مطالعات شامل کودکان زیر 6 سال، یا کودکان با میانگین سنی کمتر از 6 سال بود، که مشکلات زبانی، تاخیر رشد، ناتوانی ذهنی یا یک مشکل سلامت روانی، ارائه خدمات بالینی یا به کارگیری در یک مطالعه پژوهشی داشتند.
این مرور چه کاربردهایی دارد؟
یافتههای کنونی نشان میدهد که ADOS برای کودکان دارای ASD که تشخیص داده نشده وبدند، بهترین است و در تشخیص درست کودکی که ASD ندارد مشابه با CARS و ADI-R است. ADOS دقت قابل قبولی در جمعیتهایی با شیوع بالای ASD دارد. بااینحال، اگر از این ابزار در جمعیت با شیوع پایین ASD استفاده شود، تشخیص بیش از حد محتمل است. این یافته از عمل فعلی توصیه شده برای ابزارهای تشخیصی ASD که به عنوان بخشی از ارزیابی چند رشتهای، به جای ابزارهای تشخیصی مستقل مورد استفاده قرار میگیرند، حمایت میکند.
این مرور چگونه بهروزرسانی شد؟
این مرور تا جولای 2016 بهروزرسانی شد.