پنجشنبه 30 فروردین 1403
جلد 2011 -
جلد 2011 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Marta Valentín‐Gudiol, Katrin Mattern‐Baxter, Montserrat Girabent‐Farrés, Caritat Bagur‐Calafat, Mijna Hadders‐Algra, Rosa Maria Angulo‐Barroso. Treadmill interventions in children under six years of age at risk of neuromotor delay. 3 2011; 2011
URL: http://cochrane.ir/article-1-1775-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1775-fa.html
Marta Valentín‐Gudiol* 
, Katrin Mattern‐Baxter , Montserrat Girabent‐Farrés , Caritat Bagur‐Calafat , Mijna Hadders‐Algra , Rosa Maria Angulo‐Barroso
, Katrin Mattern‐Baxter , Montserrat Girabent‐Farrés , Caritat Bagur‐Calafat , Mijna Hadders‐Algra , Rosa Maria Angulo‐Barroso
پیشینه
رشد و تکامل حرکتی تاخیری (delayed motor development) ممکن است در کودکان مبتلا به سندرم داون (Down syndrome)، فلج مغزی (cerebral palsy)، تاخیر رشدی عمومی (general developmental delay) یا کودکانی که به‌صورت نارس متولد شده‌اند (children born preterm) اتفاق بیفتد. این عارضه حس کنجکاوی کودک را در محیط محدود کرده و می‌تواند جلوی رشد و تکامل شناختی و اجتماعی- عاطفی او را بگیرد. منابع علمی پیشنهاد می‌کنند که آموزش خاص مهارت‌ها (task-specific training)، از جمله آموزش با تردمیل لوکوموتور (locomotor treadmill training)، رشد حرکتی را تسهیل می‌کند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی مداخلات بر پایه تردمیل روی رشد حرکتی کودکان مبتلا به امبولیشن تاخیری (delayed ambulation) یا در کودکان پره‌امبولاتوری (pre-ambulatory children) (یا هر 2)، که کمتر از 6 سال سن داشته و در معرض خطر تاخیر رشد عصبی-حرکتی (neuromotor delay) قرار دارند.
روش های جستجو
ما در می 2017، در CENTRAL ،MEDLINE ،Embase و 5 پایگاه اطلاعاتی دیگر و تعدادی از پایگاه‌های ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات مرتبط و مرورهای نظام‌مند را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) و کارآزمایی‌های شبه تصادفی‌سازی وکنترل‌شده‌ای (quasi-RCT) را وارد مرور کردیم که به ارزیابی اثر مداخله تردمیل در جمعیت هدف پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
چهار نویسنده مطالعه مروری به‌صورت مستقل به استخراج داده‌ها پرداختند. پارامترهای پیامدی بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی عملکرد، ناتوانی (معلولیت) و سلامت (International Classification of Functioning, Disability and Health model) ساختاردهی شدند.
نتایج اصلی
این مرور نسخه به‌روزشده از مطالعه مروری کاکرین در سال 2011 است که شامل 5 کارآزمایی بود. این نسخه به‌روزشده، 7 مطالعه انجام‌شده را روی مداخله تردمیل در 175 کودک دربرمی‌گیرد: 104 کودک در گروه‌های تردمیل و 71 کودک در گروه‌های کنترل بودند. مطالعات به لحاظ جمعیت (کودکان مبتلا به سندرم داون، فلج مغزی، تاخیر رشدی یا کودکان دارای خطر نسبی برای تاخیر رشد عصبی-حرکتی)؛ نوع مقایسه (تردمیل در مقابل عدم استفاده از تردمیل؛ تردمیل با اورتوزها (orthoses) در مقابل تردمیل بدون اورتوزها؛ آموزش فشرده و سخت (high-intensity training) در مقابل آموزش‌های ساده)؛ طول مدت مطالعه، و پیامدهای اندازه‌گیری‌شده دارای تنوع بودند. به دلیل تنوع مطالعات، فقط داده‌های به دست آمده از 5 مطالعه برای متاآنالیز 5 پیامد مورد استفاده قرار گرفتند: سن شروع راه افتادن به‌صورت مستقل، کارکرد کلی موتور درشت (overall gross motor function)، کارکرد حرکتی درشت (gross motor function) مرتبط با ایستادن و راه رفتن، و سرعت راه رفتن (gait velocity). ارزیابی کیفیت شواهد بر اساس رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) از بالا تا بسیار پائین متغیر بود.
اثرات مداخله تردمیل روی شروع راه رفتن مستقل در مقایسه با مداخله عدم استفاده از تردمیل وابسته به جمعیت بود، اما هیچ اثر کلی نشان نداد (اختلاف میانگین (MD): 2.08-، 95% فاصله اطمینان (CI): 5.38- تا 1.22، 2 مطالعه، 58 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط): 30 کودک مبتلا به سندرم داون از آموزش با تردمیل منتفع شدند (MD: 4.00 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.96 - تا 1.04 - )، اما 28 کودکی که در معرض خطر تاخیر رشد عصبی-حرکتی با درجه متوسط قرار داشتند از این مداخله منتفع نشدند (MD: 0.60 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.34 - تا 1.14). ما هیچ شواهدی در خصوص شروع راه رفتن مستقل در 2 مطالعه‌ای که به مقایسه مداخله تردمیل با اورتوز (orthotics) و تردمیل بدون اورتوز روی 17 کودک (MD: 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.96 - تا 6.16)، و مداخله تردمیل به‌صورت فشرده و سخت (high- intensity) در مقابل مداخله تردمیل با شدت کم (low-intensity) روی 30 کودک مبتلا به سندرم داون (MD: 2.13 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.96 - تا 0.70) پرداخته بودند، به‌دست نیاوردیم.
مداخله تردمیل، کارکرد حرکتی درشت (MD: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.54 - تا 6.30؛ 2 مطالعه؛ 36 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا مهارت‌های حرکتی درشت مرتبط با ایستادن (MD: 5.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.64 - تا 12.43؛ 2 مطالعه؛ 32 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین) را بهبود نداد، و منجر به بهبود جزئی در مهارت‌های حرکتی درشت مرتبط با راه رفتن شد (MD: 4.51 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 8.73؛ 2 مطالعه؛ 32 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین). این مداخله منجر به بهبود مهارت‌های راه رفتن در 20 کودک امبولاتوری مبتلا به تاخیر رشدی (MD: 7.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 14.32؛ 1 مطالعه) و مهارت‌های حرکتی درشت موردنظر در 12 کودک مبتلا به فلج مغزی (MD: 8.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.18 تا 12.82) شد. یک مطالعه که به مقایسه مداخله تردمیل با اورتوز و مداخله تردمیل بدون اورتوز در 17 کودک مبتلا به سندرم داون پرداخته بود، پیشنهاد می‌کند که افزودن اورتوز ممکن است جلوی پیشرفت حرکتی درشت را بگیرد (MD: 8.40 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14.55- تا 2.25 - ).
در مجموع، مداخله تردمیل نشان‌دهنده افزایش بسیار کوچکی در سرعت راه رفتن در مقایسه با مداخله بدون استفاده از تردمیل بود (MD: 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.37؛ 2 مطالعه؛ 32 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا). مداخله تردمیل سرعت راه رفتن را در 20 کودک امبولاتوری مبتلا به تاخیر رشدی افزایش داد (MD: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.42،)، اما منجر به افزایش سرعت راه رفتن در 12 کودک مبتلا به فلج مغزی نشد (MD: 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 - تا 0.45).
اثرات مداخله تردمیل روی شروع راه رفتن مستقل در مقایسه با مداخله عدم استفاده از تردمیل وابسته به جمعیت بود، اما هیچ اثر کلی نشان نداد (اختلاف میانگین (MD): 2.08-، 95% فاصله اطمینان (CI): 5.38- تا 1.22، 2 مطالعه، 58 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط): 30 کودک مبتلا به سندرم داون از آموزش با تردمیل منتفع شدند (MD: 4.00 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.96 - تا 1.04 - )، اما 28 کودکی که در معرض خطر تاخیر رشد عصبی-حرکتی با درجه متوسط قرار داشتند از این مداخله منتفع نشدند (MD: 0.60 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.34 - تا 1.14). ما هیچ شواهدی در خصوص شروع راه رفتن مستقل در 2 مطالعه‌ای که به مقایسه مداخله تردمیل با اورتوز (orthotics) و تردمیل بدون اورتوز روی 17 کودک (MD: 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.96 - تا 6.16)، و مداخله تردمیل به‌صورت فشرده و سخت (high- intensity) در مقابل مداخله تردمیل با شدت کم (low-intensity) روی 30 کودک مبتلا به سندرم داون (MD: 2.13 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.96 - تا 0.70) پرداخته بودند، به‌دست نیاوردیم.
مداخله تردمیل، کارکرد حرکتی درشت (MD: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.54 - تا 6.30؛ 2 مطالعه؛ 36 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا مهارت‌های حرکتی درشت مرتبط با ایستادن (MD: 5.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.64 - تا 12.43؛ 2 مطالعه؛ 32 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین) را بهبود نداد، و منجر به بهبود جزئی در مهارت‌های حرکتی درشت مرتبط با راه رفتن شد (MD: 4.51 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 8.73؛ 2 مطالعه؛ 32 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین). این مداخله منجر به بهبود مهارت‌های راه رفتن در 20 کودک امبولاتوری مبتلا به تاخیر رشدی (MD: 7.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 14.32؛ 1 مطالعه) و مهارت‌های حرکتی درشت موردنظر در 12 کودک مبتلا به فلج مغزی (MD: 8.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.18 تا 12.82) شد. یک مطالعه که به مقایسه مداخله تردمیل با اورتوز و مداخله تردمیل بدون اورتوز در 17 کودک مبتلا به سندرم داون پرداخته بود، پیشنهاد می‌کند که افزودن اورتوز ممکن است جلوی پیشرفت حرکتی درشت را بگیرد (MD: 8.40 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14.55- تا 2.25 - ).
در مجموع، مداخله تردمیل نشان‌دهنده افزایش بسیار کوچکی در سرعت راه رفتن در مقایسه با مداخله بدون استفاده از تردمیل بود (MD: 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.37؛ 2 مطالعه؛ 32 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا). مداخله تردمیل سرعت راه رفتن را در 20 کودک امبولاتوری مبتلا به تاخیر رشدی افزایش داد (MD: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.42،)، اما منجر به افزایش سرعت راه رفتن در 12 کودک مبتلا به فلج مغزی نشد (MD: 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 - تا 0.45).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این نسخه به‌روز شده از مطالعه مروری سال 2011 شواهد بیشتری را درباره سودمندی مداخله تردمیل برای گروه‌های خاصی از کودکان 6 ساله و کمتر فراهم می‌کند، اما قدرت یافتن نتایج معنی‌دار همواره محدود باقی می‌ماند. یافته‌های کنونی نشان می‌دهد که مداخله تردمیل ممکن است فرآیند بهبود راه رفتن مستقل را در کودکان مبتلا به سندرم داون سرعت بخشیده و ممکن است کسب مهارت‌های حرکتی را در کودکان مبتلا به فلج مغزی و تاخیر رشدی عمومی سرعت ببخشد. بهتر است پژوهش‌های آتی در وهله اول این یافته‌ها را با استفاده از مطالعات با طرح‌های تحقیقاتی بهتر و بزرگتر به ویژه برای نوزادان مبتلا به فلج مغزی و تاخیر رشدی تایید کنند. زمانی که سودمندی این مداخله به تایید رسید، آن‌گاه بهتر است پژوهش‌ها به بررسی دوز بهینه مداخله تردمیل در این جمعیت‌ها بپردازند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات تردمیل در کودکان زیر 6 سال در معرض خطر تاخیر مهارت‌های حرکتی
سوال مطالعه مروری
این مرور نسخه به‌روزشده از مطالعه مروری است که در سال 2011 و با هدف بررسی اثر مداخلات تردمیل روی کودکان زیر 6 ساله‌ای که در معرض خطر تاخیر در انجام مهارت‌های حرکتی (motor skills) قرار داشتند، به اجرا درآمده بود.
پیشینه
کمک به کودکان دچار تاخیرهای حرکتی (motor delays) برای راه رفتن معمولا هدف مداخله درمانی است. برخی منابع علمی پیشنهاد می‌کنند که آموزش با تردمیل (treadmill training) از طریق پشتیبانی برای تدارک دوره‌های زمانی کافی برای تسهیل یادگیری حرکتی، می‌تواند فرصتی را برای کودکان فراهم نماید تا راه بروند. این مطالعه مروری شواهد موجود را درباره مداخلات تردمیل در کودکان کم‌سن مبتلا به اختلال رشد عصبی-حرکتی (neuromotor impairment) بررسی کرد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا می ماه سال 2017 به‌روز هستند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 7 مطالعه انجام شده را درباره مداخله تردمیل روی 175 کودک مبتلا به سندرم داون (Down syndrome)، فلج مغزی (cerebral palsy)، تاخیر رشدی عمومی (general developmental delay) یا کودکان در معرض خطر تاخیر عصبی-حرکتی را وارد مرور کردیم. مطالعات از پروتکل‌های تردمیل در خانه (home-based) یا کلینیک (clinic-based) استفاده کرده بودند که در آن‌ها طول دوره درمان از 6 هفته تا چندین ماه، یا تا زمانی که کودکان توانایی راه رفتن را به‌صورت مستقل به دست آورند، متغیر بود.
آموزش با تردمیل در مقابل عدم آموزش با تردمیل در 5 مطالعه شامل 117 کودک در معرض یکی از خطر‌های نامبرده در بالا، مقایسه شده بود. آموزش با تردمیل با اورتوز (orthotics) یا بدون اورتوز (بریس (braces)) در مورد 22 کودک مبتلا به سندرم داون به اجرا درآمده بود. آموزش با تردمیل با شدت بالا در مقابل شدت کم در 36 کودک مبتلا به سندرم داون مقایسه شده بود.
نتایج اصلی
آموزش با تردمیل در مقایسه با عدم مداخله تردمیل در راه رفتن سهل‌تر به 30 کودک مبتلا به سندرم داون کمک کرد، اما در کمک به 28 نوزاد در معرض خطر تاخیر رشدی با درجه متوسط، اثربخش نبود.
در مجموع، مداخله تردمیل کارکرد حرکتی درشت یا مهارت‌های حرکتی درشت را مرتبط با ایستادن بهبود نداد. 1 مطالعه که به مقایسه مداخله تردمیل با اورتوز با مداخله تردمیل بدون اورتوز روی 17 کودک مبتلا به سندرم داون پرداخته بود، پیشنهاد کرد که افزودن اورتوز ممکن است جلوی پیشرفت حرکتی درشت را بگیرد. با وجود این، 20 کودک امبولاتوری (ambulatory) دچار تاخیر رشدی که در آموزش با تردمیل در دوره پیش از ورود به مدرسه شرکت کرده بودند، مهارت‌های راه رفتن‌شان را بهبود دادند. 12 کودک مبتلا به فلج مغزی که آموزش تردمیل فشرده (intensive treadmill training) دریافت کرده بودند، در مقایسه با کودکانی که تحت آموزش با تردمیل قرار نداشتند، با سرعت بیشتری به نقاط عطف حرکتی دست یافتند.
هیچ‌یک از مطالعات بروز مشکلات یا آسیب را که ناشی از آموزش با تردمیل باشد گزارش نکرده بودند.
در مجموع، حمایت برای این مداخله محدود است. تایید این مداخله توسط مطالعات بزرگتر ضروری است. زمانی که سودمندی این مداخله موردتایید قرار گرفت، آن‌گاه مطالعه برای دستیابی به دوز بهینه موردنیاز خواهد بود.
استفاده از آمار
تحلیل آماری فقط در مورد پیامدهای مشابه در میان مطالعات به اجرا درآمد.
کیفیت شواهد
ارزیابی استانداردشده برای کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. کیفیت شواهد بواسطه تعداد کودکان مطالعه‌شده، نقص در داده‌ها، و تخصیص تصادفی در بین گروه‌ها تعیین شد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
کاربردهای عملی
تمرین منظم و مستمر فعالیت حرکتی اساس رشد و تکامل حرکتی است. این مهم، برای مثال، توسط این واقعیت که در طول رشد و تکامل معمولی، کودکان نوپا (novice walkers) به‌طور غیر ارادی (spontaneously) در حدود 14000 قدم تولید کرده و در حدود 100 مرتبه در روز زمین می‌خورند، منعکس شده است (Adolph 2012). شواهدی در حال جمع‌آوری هستند مبنی بر اینکه آموزش مهارت‌گرا ابزاری مفید برای بهبود رشد حرکتی در کودکانی است که در معرض خطر رشد حرکتی به تاخیرافتاده قرار دارند (Morgan 2016). مرور اخیر شواهد مربوط به اثربخشی مداخله تردمیل را در کودکان کم‌سن زیر 6 سالی که در معرض خطر تاخیر رشدی حرکتی قرار داشتند، مورد ارزیابی قرار داد. با توجه به محدود بودن تعداد مطالعات، و ناهمگونی موجود در آن‌ها، این مرور نمی‌تواند هیچ‌گونه شواهد قطعی برای کاربردپذیری بالینی مداخلات تردمیل ارائه کند. با کمی احتیاط، این مرور نشان می‌دهد که مداخله تردمیل در کودکان مبتلا به سندرم داون ممکن است در تسهیل شروع راه رفتن زودتر از موعد کمک‌کننده باشد. داده‌های محدود پیشنهاد می‌کند که ممکن است پارامترهای راه رفتن در کودکان مبتلا به سندرم داونی که مداخله تردمیل شدیدتری را دریافت کرده بودند، در مقایسه با کودکانی که مداخله تردمیل با شدت کمتری را دریافت کرده بودند، کامل‌تر شکل گرفته باشد. بر مبنای این مرور، مداخله تردمیل شدید ممکن است شامل 2 تا 4 ساعت تمرین در هفته یا آموزش چالشی با تردمیلی باشد که از سرعت نسبتا بالا و یک سطح شیب‌دار استفاده می‌کند. اگرچه دوز مداخله ممکن است عامل مهمی از مداخله اولیه باشد، نیاز است در وهله اول سودمندی مداخله تردمیل در این مرحله اولیه از رشد به اثبات برسد.
همچنین شواهد محدود در این مرور پیشنهاد می‌کند که کاربرد ارتوز‌ها در طول مداخلات تردمیل و قبل از شروع راه رفتن، در کودکان مبتلا به سندرم داون، ممکن است اثر منفی روی رشد حرکتی کلی داشته باشد.
به‌نظر می‌رسد پروتکل‌های خانه‌محور (Home-based protocols)، جایی که مداخله توسط والدین یا مراقبت‌کنندگان بر اساس دستورالعمل/ نظارت یک فیزیوتراپیست (physical therapist) به اجرا درمی‌آید، مداخله امکان‌پذیری برای کودکان مبتلا به سندرم داون و فلج مغزی باشد. این نوع از رویکرد خانه‌محور می‌تواند شدت مداخله ضروری را برای آموزش آمبولیشن مهارت‌گرا آسان‌تر فراهم کند. با وجود این، اثربخشی مدل خانه‌محور از آموزش تردمیل شدید فقط در منابع علمی‌ای مورد تایید بوده که مربوط به کودکان مبتلا به فلج مغزی و نوزادان با خطر متوسط بوده و اندازه‌های نمونه کوچکی داشته‌اند. رویکرد اثربخش و امکان‌پذیر جایگزین این رویکرد ممکن است کاربرد مداخله چالشی با تردمیل به صورت 2 مرتبه در هفته در محیط‌های پیش‌دبستانی (preschool setting) باشد. از منظر رویکرد بالینی، ملحوظ داشتن تفاوت‌های ذاتی جمعیت‌های تحت مطالعه نیز مهم است. اینکه نوزادان مبتلا به سندرم داون هیپوتونیک (hypotonic) بوده و سیستم‌های اسکلتی-ماهیچه‌ای-عصبی (neuromusculoskeletal systems) آن‌ها ممکن است از تکرار یک حرکت از پیش تنظیم‌شده دقیق (highly patterned movement) منتفع شود، به‌طور کلی پذیرفته‌شده است. در مقابل، نوزادان در معرض خطر تاخیر عصبی-حرکتی و کودکان مبتلا به فلج مغزی ممکن است سطوح متغیری از تون عضلانی (muscle tone) و هایپرتونوسیتی تکرارشونده‌ای (frequently hypertonicity) را نشان دهند.
اگرچه به‌نظر می‌رسد که مداخله تردمیل خانه‌محور برای این جمعیت دارای ارزش باشد، یک مداخله اضافی با تنوع حرکتی بیشتر در افراد دارای سیستم‌های عصبی-عضلانی کمتر سازگار (less compliant) ممکن است برای تولید نتایج بهینه موردنیاز باشد.
کاربردهای تحقیقاتی
هر دو منابع علمی نوروفیزیولوژیک (neurophysiologic) و مداخله اولیه پیشنهاد می‌کنند که آموزش مهارت‌گرا رشد حرکتی را تسهیل می‌کند. مداخلات تردمیل مثال‌های خوبی از آموزش‌های مهارت‌گرا هستند. اگرچه از زمان انجام اولین مطالعه مروری در سال 2011، تعدادی مطالعات بیشتر روی این موضوع به اجرا درآمده‌اند (Valentin-Gudiol 2011r)، این مرور به‌روزشده، بر نیاز به انجام RCT های بیشتر روی اثر مداخله تردمیل روی نمونه‌هایی با اندازه بزرگتر تاکید می‌کند. بعد از تایید سودمندی مداخله تردمیل، سوال مهمی که باید موردتوجه قرار گیرد این است که دوز بهینه (optimal dosage) مداخلات تردمیل چقدر است. بخشی از این کار قبلا در مورد کودکان مبتلا به سندرم داون به‌طور کامل اجرا شده است. با وجود این، مطالعاتی که به بررسی دوز بهینه مداخلات تردمیل برای کودکان در معرض خطر تاخیر رشد حرکتی و مبتلا به فلج مغزی پرداخته باشند، در حال حاضر وجود ندارد. با توجه به نتایج به دست آمده روی کودکان مبتلا به سندرم داون، و به دلیل پیشنهاد منابع علمی مبنی بر بزرگتر بودن اثر مداخلات با شدت بالا روی رشد حرکتی نسبت به مداخله با شدت پائین در کودکان مبتلا به فلج مغزی (Gordon 2011؛ Hadders-Algra 2017)، بررسی اثر مداخله تردمیل مورداستفاده در دوزهای بالاتر در مقابل دوزهای پائین‌تر ارزشمند خواهد بود. یک مساله روش‌شناختی مهم که نیاز است در مطالعات آتی موردتوجه قرار بگیرد، پنهان‌سازی هویت گروه است. پنهان‌سازی شرکت‌کنندگان و پرسنل استفاده‌کننده از مداخله تردمیل، برای وضعیت گروه غیر ممکن است. با وجود این، پنهان‌سازی هویت گروه از افرادی که پیامدها را ارزیابی می‌کنند، به خوبی امکان‌پذیر است.
این مرور نسخه به‌روزشده از مطالعه مروری است که در سال 2011 و با هدف بررسی اثر مداخلات تردمیل روی کودکان زیر 6 ساله‌ای که در معرض خطر تاخیر در انجام مهارت‌های حرکتی (motor skills) قرار داشتند، به اجرا درآمده بود.
پیشینه
کمک به کودکان دچار تاخیرهای حرکتی (motor delays) برای راه رفتن معمولا هدف مداخله درمانی است. برخی منابع علمی پیشنهاد می‌کنند که آموزش با تردمیل (treadmill training) از طریق پشتیبانی برای تدارک دوره‌های زمانی کافی برای تسهیل یادگیری حرکتی، می‌تواند فرصتی را برای کودکان فراهم نماید تا راه بروند. این مطالعه مروری شواهد موجود را درباره مداخلات تردمیل در کودکان کم‌سن مبتلا به اختلال رشد عصبی-حرکتی (neuromotor impairment) بررسی کرد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا می ماه سال 2017 به‌روز هستند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 7 مطالعه انجام شده را درباره مداخله تردمیل روی 175 کودک مبتلا به سندرم داون (Down syndrome)، فلج مغزی (cerebral palsy)، تاخیر رشدی عمومی (general developmental delay) یا کودکان در معرض خطر تاخیر عصبی-حرکتی را وارد مرور کردیم. مطالعات از پروتکل‌های تردمیل در خانه (home-based) یا کلینیک (clinic-based) استفاده کرده بودند که در آن‌ها طول دوره درمان از 6 هفته تا چندین ماه، یا تا زمانی که کودکان توانایی راه رفتن را به‌صورت مستقل به دست آورند، متغیر بود.
آموزش با تردمیل در مقابل عدم آموزش با تردمیل در 5 مطالعه شامل 117 کودک در معرض یکی از خطر‌های نامبرده در بالا، مقایسه شده بود. آموزش با تردمیل با اورتوز (orthotics) یا بدون اورتوز (بریس (braces)) در مورد 22 کودک مبتلا به سندرم داون به اجرا درآمده بود. آموزش با تردمیل با شدت بالا در مقابل شدت کم در 36 کودک مبتلا به سندرم داون مقایسه شده بود.
نتایج اصلی
آموزش با تردمیل در مقایسه با عدم مداخله تردمیل در راه رفتن سهل‌تر به 30 کودک مبتلا به سندرم داون کمک کرد، اما در کمک به 28 نوزاد در معرض خطر تاخیر رشدی با درجه متوسط، اثربخش نبود.
در مجموع، مداخله تردمیل کارکرد حرکتی درشت یا مهارت‌های حرکتی درشت را مرتبط با ایستادن بهبود نداد. 1 مطالعه که به مقایسه مداخله تردمیل با اورتوز با مداخله تردمیل بدون اورتوز روی 17 کودک مبتلا به سندرم داون پرداخته بود، پیشنهاد کرد که افزودن اورتوز ممکن است جلوی پیشرفت حرکتی درشت را بگیرد. با وجود این، 20 کودک امبولاتوری (ambulatory) دچار تاخیر رشدی که در آموزش با تردمیل در دوره پیش از ورود به مدرسه شرکت کرده بودند، مهارت‌های راه رفتن‌شان را بهبود دادند. 12 کودک مبتلا به فلج مغزی که آموزش تردمیل فشرده (intensive treadmill training) دریافت کرده بودند، در مقایسه با کودکانی که تحت آموزش با تردمیل قرار نداشتند، با سرعت بیشتری به نقاط عطف حرکتی دست یافتند.
هیچ‌یک از مطالعات بروز مشکلات یا آسیب را که ناشی از آموزش با تردمیل باشد گزارش نکرده بودند.
در مجموع، حمایت برای این مداخله محدود است. تایید این مداخله توسط مطالعات بزرگتر ضروری است. زمانی که سودمندی این مداخله موردتایید قرار گرفت، آن‌گاه مطالعه برای دستیابی به دوز بهینه موردنیاز خواهد بود.
استفاده از آمار
تحلیل آماری فقط در مورد پیامدهای مشابه در میان مطالعات به اجرا درآمد.
کیفیت شواهد
ارزیابی استانداردشده برای کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. کیفیت شواهد بواسطه تعداد کودکان مطالعه‌شده، نقص در داده‌ها، و تخصیص تصادفی در بین گروه‌ها تعیین شد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
کاربردهای عملی
تمرین منظم و مستمر فعالیت حرکتی اساس رشد و تکامل حرکتی است. این مهم، برای مثال، توسط این واقعیت که در طول رشد و تکامل معمولی، کودکان نوپا (novice walkers) به‌طور غیر ارادی (spontaneously) در حدود 14000 قدم تولید کرده و در حدود 100 مرتبه در روز زمین می‌خورند، منعکس شده است (Adolph 2012). شواهدی در حال جمع‌آوری هستند مبنی بر اینکه آموزش مهارت‌گرا ابزاری مفید برای بهبود رشد حرکتی در کودکانی است که در معرض خطر رشد حرکتی به تاخیرافتاده قرار دارند (Morgan 2016). مرور اخیر شواهد مربوط به اثربخشی مداخله تردمیل را در کودکان کم‌سن زیر 6 سالی که در معرض خطر تاخیر رشدی حرکتی قرار داشتند، مورد ارزیابی قرار داد. با توجه به محدود بودن تعداد مطالعات، و ناهمگونی موجود در آن‌ها، این مرور نمی‌تواند هیچ‌گونه شواهد قطعی برای کاربردپذیری بالینی مداخلات تردمیل ارائه کند. با کمی احتیاط، این مرور نشان می‌دهد که مداخله تردمیل در کودکان مبتلا به سندرم داون ممکن است در تسهیل شروع راه رفتن زودتر از موعد کمک‌کننده باشد. داده‌های محدود پیشنهاد می‌کند که ممکن است پارامترهای راه رفتن در کودکان مبتلا به سندرم داونی که مداخله تردمیل شدیدتری را دریافت کرده بودند، در مقایسه با کودکانی که مداخله تردمیل با شدت کمتری را دریافت کرده بودند، کامل‌تر شکل گرفته باشد. بر مبنای این مرور، مداخله تردمیل شدید ممکن است شامل 2 تا 4 ساعت تمرین در هفته یا آموزش چالشی با تردمیلی باشد که از سرعت نسبتا بالا و یک سطح شیب‌دار استفاده می‌کند. اگرچه دوز مداخله ممکن است عامل مهمی از مداخله اولیه باشد، نیاز است در وهله اول سودمندی مداخله تردمیل در این مرحله اولیه از رشد به اثبات برسد.
همچنین شواهد محدود در این مرور پیشنهاد می‌کند که کاربرد ارتوز‌ها در طول مداخلات تردمیل و قبل از شروع راه رفتن، در کودکان مبتلا به سندرم داون، ممکن است اثر منفی روی رشد حرکتی کلی داشته باشد.
به‌نظر می‌رسد پروتکل‌های خانه‌محور (Home-based protocols)، جایی که مداخله توسط والدین یا مراقبت‌کنندگان بر اساس دستورالعمل/ نظارت یک فیزیوتراپیست (physical therapist) به اجرا درمی‌آید، مداخله امکان‌پذیری برای کودکان مبتلا به سندرم داون و فلج مغزی باشد. این نوع از رویکرد خانه‌محور می‌تواند شدت مداخله ضروری را برای آموزش آمبولیشن مهارت‌گرا آسان‌تر فراهم کند. با وجود این، اثربخشی مدل خانه‌محور از آموزش تردمیل شدید فقط در منابع علمی‌ای مورد تایید بوده که مربوط به کودکان مبتلا به فلج مغزی و نوزادان با خطر متوسط بوده و اندازه‌های نمونه کوچکی داشته‌اند. رویکرد اثربخش و امکان‌پذیر جایگزین این رویکرد ممکن است کاربرد مداخله چالشی با تردمیل به صورت 2 مرتبه در هفته در محیط‌های پیش‌دبستانی (preschool setting) باشد. از منظر رویکرد بالینی، ملحوظ داشتن تفاوت‌های ذاتی جمعیت‌های تحت مطالعه نیز مهم است. اینکه نوزادان مبتلا به سندرم داون هیپوتونیک (hypotonic) بوده و سیستم‌های اسکلتی-ماهیچه‌ای-عصبی (neuromusculoskeletal systems) آن‌ها ممکن است از تکرار یک حرکت از پیش تنظیم‌شده دقیق (highly patterned movement) منتفع شود، به‌طور کلی پذیرفته‌شده است. در مقابل، نوزادان در معرض خطر تاخیر عصبی-حرکتی و کودکان مبتلا به فلج مغزی ممکن است سطوح متغیری از تون عضلانی (muscle tone) و هایپرتونوسیتی تکرارشونده‌ای (frequently hypertonicity) را نشان دهند.
اگرچه به‌نظر می‌رسد که مداخله تردمیل خانه‌محور برای این جمعیت دارای ارزش باشد، یک مداخله اضافی با تنوع حرکتی بیشتر در افراد دارای سیستم‌های عصبی-عضلانی کمتر سازگار (less compliant) ممکن است برای تولید نتایج بهینه موردنیاز باشد.
کاربردهای تحقیقاتی
هر دو منابع علمی نوروفیزیولوژیک (neurophysiologic) و مداخله اولیه پیشنهاد می‌کنند که آموزش مهارت‌گرا رشد حرکتی را تسهیل می‌کند. مداخلات تردمیل مثال‌های خوبی از آموزش‌های مهارت‌گرا هستند. اگرچه از زمان انجام اولین مطالعه مروری در سال 2011، تعدادی مطالعات بیشتر روی این موضوع به اجرا درآمده‌اند (Valentin-Gudiol 2011r)، این مرور به‌روزشده، بر نیاز به انجام RCT های بیشتر روی اثر مداخله تردمیل روی نمونه‌هایی با اندازه بزرگتر تاکید می‌کند. بعد از تایید سودمندی مداخله تردمیل، سوال مهمی که باید موردتوجه قرار گیرد این است که دوز بهینه (optimal dosage) مداخلات تردمیل چقدر است. بخشی از این کار قبلا در مورد کودکان مبتلا به سندرم داون به‌طور کامل اجرا شده است. با وجود این، مطالعاتی که به بررسی دوز بهینه مداخلات تردمیل برای کودکان در معرض خطر تاخیر رشد حرکتی و مبتلا به فلج مغزی پرداخته باشند، در حال حاضر وجود ندارد. با توجه به نتایج به دست آمده روی کودکان مبتلا به سندرم داون، و به دلیل پیشنهاد منابع علمی مبنی بر بزرگتر بودن اثر مداخلات با شدت بالا روی رشد حرکتی نسبت به مداخله با شدت پائین در کودکان مبتلا به فلج مغزی (Gordon 2011؛ Hadders-Algra 2017)، بررسی اثر مداخله تردمیل مورداستفاده در دوزهای بالاتر در مقابل دوزهای پائین‌تر ارزشمند خواهد بود. یک مساله روش‌شناختی مهم که نیاز است در مطالعات آتی موردتوجه قرار بگیرد، پنهان‌سازی هویت گروه است. پنهان‌سازی شرکت‌کنندگان و پرسنل استفاده‌کننده از مداخله تردمیل، برای وضعیت گروه غیر ممکن است. با وجود این، پنهان‌سازی هویت گروه از افرادی که پیامدها را ارزیابی می‌کنند، به خوبی امکان‌پذیر است.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1390/3/11 | انتشار: 1390/3/11
