پیشینه
این مرور نسخه بهروزشده از مطالعه مروری اصیل کاکرین است که آخرین بار در سال 2012 منتشر شد (Loy 2012). کودکان و جوانان مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب (disruptive behaviour disorders) ممکن است برای دریافت خدمات سلامت به مراکزی که ممکن است با استفاده از داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال (atypical antipsychotics) تحت درمان قرار گیرند، معرفی شوند. استفاده از داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال در درمان اختلالات رفتاری مخرب در حال افزایش است.
اهداف
ارزیابی اثر و ایمنی داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال، در مقایسه با دارونما (placebo)، برای درمان اختلالات رفتاری مخرب در کودکان و جوانان. هدف این مطالعه مروری ارزیابی هر دارو بهصورت جداگانه به جای بررسی اثر گروهی داروها بود، بر این اساس که هر یک از داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال دارای پروفایل ترکیب دارویی (pharmacologic binding profile) متفاوتی بوده (stahl 2013) و نیز اینکه این روش بررسی به لحاظ بالینی مفیدتر است.
روش های جستجو
ما تا ژانویه 2017 در CENTRAL ،MEDLINE ،Embase و 5 پایگاه اطلاعاتی دیگر و 2 پایگاه ثبت کارآزمایی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده از داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال در مقابل دارونما در کودکان و جوانان 18 ساله و شامل افراد 18 سال، مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب محقق شده، شامل اختلال کمتوجهی-بیشفعالی (ADHD) همراه (comorbid). پیامدهای اولیه عبارت بودند از پرخاشگری (aggression)، مشکلات رفتاری (conduct problems) و رویدادهای جانبی (برای مثال افزایش/ تغییر وزن و پارامترهای متابولیک). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عملکرد کلی (general functioning)، عدم انطباق (noncompliance)، سایر رویدادهای جانبی، عملکرد اجتماعی، عملکرد خانوادگی، رضایت والدین و عملکرد در مدرسه.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مطالعه مروری (JL و KS) بهصورت مستقل به گردآوری، ارزیابی و استخراج دادهها پرداختند. ما از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم. ما برای هر یک از پیامدهای اولیه به اجرای متاآنالیز پرداختیم، به استثنای پارامترهای متابولیک که دادههای پیامدی کافی در مورد آنها وجود نداشت.
نتایج اصلی
ما 10 کارآزمایی (در فاصله زمانی 2000 تا 2014) را شامل مجموعا 896 کودک و جوان 5 تا 18 ساله وارد مرور کردیم. به استثنای 2 کارآزمایی، شرکتکنندگان تمامی کارآزماییها از کلینیکهای سرپایی (outpatient setting) آمده بودند. 8 کارآزمایی به ارزیابی ریسپریدون (risperidone)، 1 کارآزمایی به ارزیابی کوئتایپین (quetiapine) و 1 کارآزمایی به ارزیابی زیپراسیدون (ziprasidone) پرداخته بودند. 9 کارآزمایی به ارزیابی تاثیرگذاری سریع (acute efficacy) (در طول 4 تا 10 هفته) پرداخته بودند؛ بهطوری که یکی از آنها درمان را با داروی محرک (stimulant medication) و آموزش والدین (parent training) ترکیب کرده بود. 1 کارآزمایی با هدف ارزیابی علائم عود بیماری، به مدت 6 ماه ادامه داشت.
کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود. 9 کارآزمایی از درجاتی از حمایت / تامین مالی از سوی شرکتهای دارویی برخوردار بودند.
پیامدهای اولیه
ما با استفاده از اختلاف میانگین (MD)، دادههای بهدست آمده را از 3 مطالعه (238 شرکتکننده) در متاآنالیز رفتار پرخاشگری که با استفاده از چکلیست رفتار ناهنجار (Aberrant Behaviour Checklist (ABC)) -خردهمقیاس تحریکپذیری (Irritability subscale)- ارزیابی شده بودند، با یکدیگر ترکیب کردیم. ما دریافتیم که پرخاشگری در جوانانی که با استفاده از ریسپریدون درمان شده بودند، در مقایسه با جوانانی که با دارونما درمان شده بودند، کاهش یافته بود (MD: 6.49-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.79 - تا 4.19 - ؛ شواهد با کیفیت پائین). ما با استفاده از اختلاف میانگین استانداردشده (SMD)، دادههای بهدست آمده را از کارآزماییهای مربوط به ریسپریدون (190 شرکتکننده) که از مقیاسهای مختلفی استفاده کرده بودند، با هم تجمیع کردیم: مقیاس تهاجم آشکار-مقیاس تعدیلشده (OAS-M) و مقیاس رفتار ضد اجتماعی (ABS)؛ از آنجایی که ABS دارای 2 خردهمقیاس غیر قابل ترکیب بود (پرخاشگری واکنشی (reactive) و فعالانه (proactive))، ما 2 تحلیل جداگانه به اجرا درآوردیم. زمانی که ما خردهمقیاس واکنشی ABS و OAS-M را با یکدیگر ترکیب کردیم، SMD معادل 1.30 - و به نفع ریسپریدون بود (95% فاصله اطمینان (CI): 2.21 - تا 0.40 - ؛ شواهد با کیفیت متوسط). زمانی که ما خردهمقیاس فعالانه ABS و OAS-M را با یکدیگر ترکیب کردیم، SMD معادل 1.12 - بود (95% فاصله اطمینان (CI): 2.30 - تا 0.06؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و از آنجایی که فواصل اطمینان با ارزش نول (null value) همپوشانی داشت، گویای عدم قطعیت درباره برآورد اثر بود. بهطور خلاصه، پارهای از شواهد وجود داشت مبنی بر اینکه پرخاشگری میتواند با مصرف ریسپریدون کاهش یابد. در مورد سایر داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال مانند کوئتایپین و زیپراسیدون، دادهای درباره اثرات آنها روی پرخاشگری وجود ندارد.
ما دادههای بهدست آمده را از کارآزماییهای مربوط به ریسپریدون (225 شرکتکننده) در یک متاآنالیز از مدیریت مشکلات که با استفاده از خردهمقیاس مدیریت مشکلات فرم ارزیابی رفتار کودک Nisonger (NCBRF-CP) ارزیابی شده بودند، با یکدیگر ترکیب کردیم. حاصل این ادغام، میانگین نمره نهایی بود که در گروه تحت درمان با ریسپریدون در مقایسه با گروه دارونما، 8.61 امتیاز کمتر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 11.49 - تا 5.74 - ؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ما بهواسطه اجرای 2 متاآنالیز، اثر دارو را بر وزن بدن بررسی کردیم. ما میخواستیم میان اثرات داروی آنتیسایکوتیک به تنهایی و اثر ترکیب این دارو با داروهای محرک تمایز قائل شویم. زیرا داروی محرک میتواند از طریق سرکوب اشتها اثر چاقکنندگی داروی آنتیسایکوتیک را خنثی کند. ما با تجمیع 2 کارآزمایی مربوط به ریسپریدون به تنهایی (138 شرکتکننده) دریافتیم که شرکتکنندگان دریافتکننده ریسپریدون 2.37 کیلوگرم بیشتر از شرکتکنندگان دریافتکننده دارونما اضافهوزن پیدا کرده بودند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 4.49؛ شواهد با کیفیت متوسط). زمانی که ما یک کارآزمایی را اضافه کردیم که در آن تمامی شرکتکنندگان ترکیبی را از ریسپریدون و داروهای محرک دریافت کرده بودند، دریافتیم شرکتکنندگان که درمان ترکیبی دریافت کرده بودند، 2.14 کیلوگرم بیشتر از آنهایی که دارونما دریافت کرده بودند، افزایش وزن داشتند (95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 3.23؛ 3 مطالعه؛ 305 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
پیامدهای ثانویه
از 10 کارآزمایی واردشده به مرور، 3 کارآزمایی به بررسی عملکرد عمومی، عملکرد اجتماعی و رضایتمندی والدین پرداخته بودند. هیچیک از کارآزماییها به بررسی عملکرد در خانواده یا در مدرسه نپرداخته بودند. دادههای مربوط به عدم انطباق / نرخ ریزش (attrition rate) و سایر رویددهای جانبی در تمامی 10 کارآزمایی در دسترس بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
پارهای از شواهد وجود دارند مبنی بر اینکه در کوتاهمدت با ریسپریدون ممکن است پرخاشگری و مشکلات رفتاری را در کودکان و جوانان مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب کاهش دهد. همچنین شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه این مداخله با افزایش معنیدار وزن بدن رابطه دارد.
در رابطه با پرخاشگری، اختلاف نمرات 6.49 امتیازی روی خردهمقیاس تحریکپذیری ABC (0 تا 45) ممکن است به لحاظ بالینی معنیدار باشد. از آنجایی که تمایز میان پرخاشگری واکنشی و فعالانه در عرصه بالینی ممکن است دشوار باشد، تفسیر معنیداری بالینی یافتههای افتراقی بر مبنای خردهمقیاسهای مختلف ABS چالشبرانگیز است. در رابطه با مشکلات رفتاری، اختلاف 8.61 امتیازی نمرات روی NCBRF-CP (0 تا 48) احتمالا به لحاظ بالینی معنیدار است. افزایش وزن به عنوان یک موضوع نگرانکننده باقی میماند.
به دلیل محدودبودن شواهد کنونی و کم بودن تعداد کارآزماییهای با کیفیت بالا، لازم است در تفسیر این نتایج احتیاط به عمل آید. شواهد در حمایت از استفاده از کوئتایپین، زیپراسیدون یا هرگونه داروی آنتیسایکوتیک آتیپیکال برای درمان اختلالات رفتاری مخرب در کودکان و جوانان وجود ندارد. شواهدی نیز در رابطه با کودکان زیر 5 سال وجود ندارد. اینکه تا چه حد تاثیرگذاری یافتشده در کارآزماییهای بالینی در عرصه بالینی دنیای واقعی کاربردپذیر است، با عدم قطعیت همراه است. با فرض اثربخشبودن مداخلات مبتنی بر آموزش والدین در مدیریت این اختلالات، و تا حدی دو پهلو بودن شواهد مربوط به تاثیرگذاری دارو، عدم استفاده از دارو بهتنهایی، مهم است. این نتیجهگیری با توصیههای گایدلاینهای بالینی اخیر سازگار است.
خلاصه به زبان ساده
داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال برای درمان اختلالات رفتاری مخرب در کودکان و جوانان
سوال مطالعه مروری
مرور اثر و ایمنی داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال (atypical antipsychotics) (که از آرامبخشهای اصلی از نسلهای جدیدتر هستند)، در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص ساختگی)، برای درمان اختلالات رفتاری مخرب (disruptive behavior disorders) (برای مثال بیاعتنایی (defiance)، نافرمانی (disobedience)، خصومت (hostility)) در کودکان و جوانان.
پیشینه
کودکان و جوانان مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب اغلب از خود پرخاشگری (aggression) و مشکلات شدید رفتاری نشان میدهند. این حالت باعث میشوند که خانوادهها برای دریافت خدمات سلامت مراجعه کنند. جایی که داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال ممکن است برای کاهش این علائم مورد استفاده قرار گیرد. استفاده از داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال در درمان اختلالات رفتاری مخرب در حال افزایش است.
ویژگیهای مطالعه
ما شواهد مروبط به داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال را در مقایسه با دارونما، در درمان اختلالات رفتاری مخرب در کودکان و جوانان مرور کردیم. شواهد تا 19 ژانویه 2017 بهروز هستند. ما 10 مطالعه بهدست آوردیم. از این مطالعات، 8 مطالعه به بررسی ریسپریدون (risperidone)، 1 مطالعه به بررسی کوئتیاپین (quetiapine) و 1 مطالعه به بررسی زیپراسیدون (ziprasidone) پرداخته بودند. 5 مطالعه از نوع پایلوت بودند (یک مطالعه کوچک اولیه برای ارزیابی امکانپذیری اجرای یک مطالعه بزرگتر شامل هزینهها). 5 مطالعه دارای 38 یا تعداد کمتری شرکتکننده بودند؛ 1 مطالعه دارای 50 شرکتکننده، 2 مطالعه هر کدام دارای بیش از 100 شرکتکننده، 1 مطالعه دارای 168 شرکتکننده و 1 مطالعه دارای بیش از 300 شرکتکننده بودند. طول مدت اجرا در 9 مطالعه 4، 6 یا 10 هفته بود. مطالعه دهم، یک کارآزمایی با دوره پایداری 6 ماهه بود. 9 مطالعه از 10 مطالعه از درجاتی از حمایت/ تامین مالی از سوی شرکتهای دارویی برخوردار بودند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
تحلیل ما پیشنهاد میکند که ریسپریدون بعد از 6 هفته از درمان، تا حدی منجر به کاهش پرخاشگری (شواهد با کیفیت پائین) و مشکلآفرینی (شواهد با کیفیت متوسط) میشود و بهنظر میرسد در کوتاهمدت بهطور نسبی ایمنی است. با وجود این، میان استفاده از این دارو و افزایش وزن رابطه معنیدار وجود دارد (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط). اثرات جانبی دیگری وجود دارند که به خوبی مطالعه نشدهاند و اثرات بلندمدت بهطور کامل شفاف نیستند.
نیاز است که ارائهدهندگان خدمت که این دارو را تجویز میکنند و خانوادهها مزایا و خطرهای استفاده از این دارو را با دقت بررسی کنند. هیچ مطالعهای که روی کودکان زیر 5 سال انجام شده باشد، وجود نداشتند. مطالعات انجام شده روی سایر داروها غیر از ریسپریدون وجود ندارند.
ما توصیه میکنیم برای پی بردن به اثرات بلندمدت و ایمنی این داروها تحقیقات بیشتری به اجرا درآیند. بهعلاوه برای بررسی اثرات سایر داروها علاوه بر ریسپریدون به تحقیقات بیشتری نیاز است. در حال ایدهآل، بهتر است دارو همراه با یا قبل از درمانهای روانی-اجتماعی اثربخش، مانند آموزش والدین، سازگار با گایدلاینهای بالینی کنونی مورداستفاده قرار گیرد. استفاده از دوزهای کافی دارو در یک دوره زمانی کافی مهم است. لازم است بهمنظور بهینهسازی اثر درمانی در عین حداقلسازی چنددارویی (polypharmacy)، درباره استفاده متوالی یا ترکیبی از داروها با دقت فکر شود.
به دلیل محدود بودن شواهد، لازم است یافتهها با احتیاط بررسی شوند. مطالعات از سنجههای پیامدی متفاوتی استفاده کرده بودند، بهطوری که توانایی ما را برای ترکیب یافتهها محدود میکرد. 6 مطالعه از 10 مطالعه دارای شرکتکنندگان کمی بودند، بهطوری که قدرت مطالعات را تحتالشعاع قرار داده بود (توانایی مطالعه در متمایزسازی یک اثر با اندازه مشخص از یک اثر شانسی). کیفیت شواهد ارزیابی شده بر اساس ملاحظات مربوط به GRADE برای پیامدهای اصلی این مطالعه مروری-پرخاشگری، مشکلآفرینی و افزایش وزن-از پائین تا متوسط متغیر بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کاربردهای عملی
پارهای از شواهد محدود شده وجود دارد مبنی بر اینکه ریسپریدون، پرخاشگری (شواهد با کیفیت پائین) و مشکلآفرینی (شواهد با کیفیت متوسط) را در کودکان و جوانان (5 تا 18 ساله) مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب در کوتاهمدت کاهش میدهد. مطالعهای که اخیرا به اجرا درآمده قدری بر وزن این شواهد افزوده اما یافتههای کلی را تغییر نداده است (TOSCA study). اثر کلی بهدست آمده از متاآنالیز ما کوچک است؛ اما ممکن است به لحاظ بالینی معنیدار باشد. کودکان و نوجوانان شرکتکننده در کارآزماییها از میان هر دو جمعیت بستری و سرپایی انتخاب شده بودند. بنابراین یافتهها بهطور بالقوه تعمیمپذیر هستند. در حال حاضر شواهدی برای حمایت از استفاده از کوئتیاپین، زیپراسیدون یا هر نوع دیگری از داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال برای درمان اختلالات رفتاری مخرب در کودکان و نوجوانان وجود ندارد. هیچ داده پژوهشی در رابطه با کودکان زیر 5 سال وجود ندارد.
با وجود این، این یافتهها بر مبنای تعداد مطالعات اندک به اجرا درآمده در محیطهای بالینی قرار دارند که وجود برخی خطرها ناشی از محدودیتهای روششناسی در آنها، منجر به بزرگنمایی اثر مداخله واقعی شده بود. این محدودیتها عبارتند از: عدم ارائه جزئیات در گزارش اجرای مطالعه در کارآزماییها، استفاده از طرحهای مطالعاتی غنیشده (enriched designs)، خطر سوگیری انتخاب، و خطر سوگیری ریزش. کارآزماییهایی که به قدر کافی قوی نبودند، دارای نتایج معنیداری نبودند. ناهمگونی قابل توجهی، شامل هوش منطقی (IQ) زیر متوسط (sub-average) و مرزی (borderline)، در جمعیت وجود داشت. تنها یک کارآزمایی کنترلشده که تاثیرگذاری بلندمدت را بررسی کرده (Reyes 2006a)، پیشنهاد کرده بود اثرات درمانی ریسپریدون ممکن است تا حدی (با اندازه اثر کوچک) حداکثر تا 6 ماه پایدار باقی بماند. به استثنای مطالعه TOSCA کارآزماییها، موضوع مداخلات روانی-اجتماعی همراه (comorbid) یا از پیش موجود (pre-existing) را موردتوجه قرار نمیدهند. استفاده از داروی محرک بهصورت همراه و دوز آن بهطور ضعیف موردتوجه قرار میگیرد، اگرچه کارآزمایی اخیر انجام شده در مطالعه TOSCA پارهای اطلاعات درباره این موضوع ارائه میکند. در مجموع، محدودیتهای مربوط به شواهد و تعداد بسیار محدود کارآزماییهای به اجرا درآمده با کیفیت بالا (فقط 4 کارآزمایی از 10 کارآزمایی) نیازمند آن است که یافتهها با احتیاط تفسیر شوند.
شرکتکنندگانی که ریسپریدون دریافت میکنند، بهطور متوسط، در طول دوره درمان 6 تا 10 هفتهای، بین 2.14 کیلوگرم و 2.37 کیلوگرم (شواهد با کیفیت پائین) اضافهوزن پیدا میکنند. تخفیف این اثر در طول زمان در آینده شفاف نیست. دادههای مربوط به اثرات جانبی متابولیک (metabolic side effects) در این کارآزماییها کافی نیستند.
نهایتا بهتر است استفاده از ریسپریدون متناسب با ویژگیهای زمینهای تعدیلشده و به عنوان یکی از مداخلات بالقوه، به دقت بررسیشده، هدفگذاریشده و محدود در زمان در کل پیوستار درمانی در دسترس برای کودکان و جوانان مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب در نظر گرفته شود. مطالعه TOSCA از استراتژی درمان با داروهای محرک و آموزش والدین تقویتشده (augmentation)/ ترکیبشده (combination) با ریسپریدون بهره برده و این روش، نزدیکترین روش به حالت ایدهآل، عرصه بالینی در دنیای واقعی و گایدلاینهای بالینی اخیر است.
یک سوال کلیدی مطرح شده توسط Jensen 2014 این است: «بهتر است چه میزان «پیشدرمان» و برای چه مدت، قبل از تقویت درمان بهواسطه افزودن داروی آنتیسایکوتیک آتیپیکال فراهم شود؟»
گایدلاینهای درمان پرخاشگری (TRAAY (Pappadopulos 2003) و T-MAY (Scotto Rosato 2012)) بهطور کلی قبل از بررسی تقویت روش درمانی با ریسپریدون، استفاده از دورههای درمان روانی-اجتماعی پرقوتتر (more intensive) یا بلندمدتتر، دورههای بلندمدتتر از درمان با داروهای محرک، دوزهای منعطفتر از بهینهسازی داروهای محرک در مرحله مقدماتی (lead-in phase) مونوتراپی (monotherapy) (Blader 2013; Blader 2014) و آزمون داروهای محرک جایگزین (Jensen 2014) را پیشنهاد میکند.
کاربردهای تحقیقاتی
ما در مرور اوریجینال (Loy 2012)، این نکته را برجسته کردیم که به لحاظ اخلاقی، مطالعات انجام شده روی داروهای ضمیمه (add-on medication) ممکن است برای کارآزماییهای آتی، طرح بالینی ارجحیتداری باشد، زیرا در این روش اطمینان حاصل میشود که شرکتکنندگان در حال دریافت درمان بهینه برای ADHD همراه بوده یا قبلا درمان را دریافت کردهاند/ در حال دریافت همزمان مداخله روانی-اجتماعی (concurrent psychosocial intervention)، یا هر دو هستند (Jensen 2007a). همچنین داشتن جزئیات مربوط به مداخلات همزمان (concomitant interventions) که صراحتا به اجرا درآمدهاند، مهم است. در این مرور، مطالعه TOSCA تنها کارآزماییای است که تاکنون با این روش به اجرا درآمده است. یک کاربرد تحقیقاتی کلیدی داشتن کارآزماییهای بیشتر مبتنی بر این طرح مطالعاتی در آینده است. نتایج مربوط به دورههای پیگیری در مطالعه TOSCA، که در Gadow 2016 گزارش شده بود، نیز سوالاتی درباره اثربخشی بلندمدت و اثر محتمل آموزش والدین بر پیامدها مطرح کرده بود.
کاربرد تحقیقاتی دیگر مربوط به موضوع اندازهگیری است. با توجه به عدم توافق درباره بیماریشناسی (nosology) در ادبیات پرخاشگری، به دلیل ناهمگونی در رفتار پرخاشگرانه و وجود زیرگروههای چندگانه پیشنهادشده از پرخاشگری (Collett 2003)، هنوز تا حدی عدم قطعیت و عدم توافق باقی میماند. مقیاسهای امتیازدهی برای پرخاشگری ممکن است ویژگیهایی را از پرخاشگری تکانشی (impulsive aggression) یا اقدامات پرخاشگرانه اندازهگیری کند. Jensen 2007a توصیه کرده که بهتر است هر 2 در کارآزماییهای بالینی موردارزیابی قرار گیرند. این مهم تاکنون در کارآزماییهای انجام شده اتفاق نیفتاده است. اقدام آتی برای حصول توافق در اندازهگیری یا ایجاد یک روش استاندارد طلایی برای اندازهگیری پرخاشگری و مشکلآفرینی در این زمینه مفید خواهد بود.
برای شفافسازی اعتبار سازه (construct validity) و پارامترهای درمان اختلال بینظمی خلق اخلالگر (DMDD) به تحقیقات بیشتری نیاز است. اینکه درآینده DMDD به عنوان زیرطبقه اختلال افسردگی (depressive disorder) باقی خواهند ماند یا به عنوان یک زیرطبقه از اختلال نافرمانی مقابلهای (ODD) تلقی میشود، شفاف نیست (Baweja 2016, Freeman 2016, Evans 2017).
یک حیطه تحقیقاتی در آینده ممکن است عبارت باشد از غربالگری از نظر داشتن سابقه تروما و درمان آن و بررسی اینکه آیا تروما یک عامل نقشآفرین در مقاومت در برابر درمان در این گروه از بیماران است یا خیر. بررسی نقش اضطراب (anxiety) به عنوان میانجی (mediator) در درمان رفتارهای مخرب در کودکان و جوانان در آینده حائز اهمیت است (Arnold 2015). در حالی که خارج از پارامترهای این مرور، یک یافته تعجببرانگیز از مطالعه TOSCA این است که بهبود در اضطراب در بهبود اختلالات رفتاری مخرب (Arnold 2015) نقش میانجیگری بازی میکند، و نویسندگان پینشهاد میکنند اضطراب در واکنش به شرایط استرسزای شدید (fight or flight response) منجر به بروز پرخاشگری میشود. این یافته بهطور بالقوه برای تمرکز درمان روی اضطراب موجود در کودکان و جوانان که دارای اختلالات رفتاری مخرب و پرخاشگری هستند، کاربردپذیر است.
پرداختن به سنجههایی چون عملکرد در مدرسه و خانواده برای ارزیابی عملکرد اجتماعی این گروه از بیماران با جزئیات بیشتر در تحقیقات آتی مفید خواهد بود. بهعلاوه، بررسی بیشتر اثربخشی مداخلات در زیرگروههای خاص از جمله دختران مبتلا به اختلال رفتاری مخرب و افراد مبتلا به اختلال رفتاری مخرب و ناتوانی ذهنی (intellectual disability) آموزنده خواهد بود. برای درک قابلیت پذیرش داروهای آنتیسایکوتیک غیر معمولی از نظر جوانان مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب و خانوادههای ایشان به مطالعاتی کیفی نیاز است.
اخیرا، نگرانیای وجود دارد مبنی بر اینکه مضرات مرتبط با امکان اشتباه در کدگذاری دادههای مربوط به درمان کودکان و نوجوانان با داروهای ضد افسردگی کمتر از میزان واقعی آن شناسایی و بیان میشوند (Cipriani 2016; Sharma 2016). برای حداقلسازی این خطر، نویسندگان به استفاده از ایجاد شفافیت بیشتر و دسترسی به دادههای مربوط به سطح فردی و گزارشهای موردی، به جای اتکا به دادههای منتشرشده، توصیه میکنند. آژانس دارویی اروپا (European Medicines Agency) نسبت به تهیه یک سند سیاستی برای مشاوره عمومی اقدام کرده که در آن توصیه میکند بهتر است دسترسی بیشتری به دادههای قابل تجزیهوتحلیل از کارآزماییهای بالینی آتی فراهم شود (European Medicines Agency 2014)
در مجموع، این مرور شواهد محدودی را در خصوص استفاده از داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال برای درمان اختلالات رفتاری مخرب در کودکان و جوانان برجسته میکند. به کارآزماییها با کیفیت بالاتر و به اندازه کافی قدرتمندتر و بلندمدتتر و کارآزماییهایی در خصوص سایر داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال در کنار ریسپریدون نیاز است. مطالعات فارماکوویژیلانس (pharmacovigilance studies) در حال حاضر در حال اجرا هستند، که انتظار میرود توجه بیشتری را روی اثرات بلندمدت و ایمنی داروهای آنتیسایکوتیک آتیپیکال در کودکان و جوانان مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب معطوف سازند.