پیشینه
دستورالعملها استفاده از داروهای آنتیسایکوتیک را برای درمان دلیریوم محدود کرده و استفاده از آن را در مداخلات غیر فارماکولوژیکی که شکست خوردهاند و علائم همچنان ناراحتکننده یا خطرناک باقی ماندند، یا هر دو، با احتیاط توصیه میکنند. مشخص نیست که این توصیهها تا چه اندازه توسط شواهد فعلی حمایت میشوند.
اهداف
هدف اصلی ما ارزیابی اثربخشی آنتیسایکوتیکها در مقابل غیر آنتیسایکوتیکها یا دارونما در طول دوره دلیریوم در بزرگسالان بستری شده در بیمارستان بود. اهداف ثانویه ما عبارت بود از مقایسه اثربخشی: 1) آنتیسایکوتیکها در مقابل غیر آنتیسایکوتیکها یا دارونما در شدت و وضوح دلیریوم، مرگومیر، طول مدت بستری در بیمارستان، وضعیت ترخیص، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی؛ و 2) آنتیسایکوتیکهای آتیپیکال در مقابل تیپیکال برای کاهش طول مدت، شدت، و وضوح دلیریوم، مورتالیتی و طول مدت بستری در بیمارستان، وضعیت/شرایط ترخیص، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و اثرات جانبی.
روش های جستجو
ما MEDLINE ،Embase، مطالعات مروری EBM را در کاکرین، CINAHL ،Thomson Reuters Web of Science و منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS ؛Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) را از تاریخ شروع مربوطه آنها تا جولای 2017 جستوجو کردیم. ما پایگاه اطلاعاتی خلاصههای مرور اثرات (DARE ؛Database of Abstracts of Reviews of Effects)، پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (Health Technology Assessment Database)، مجموعه مقالات Web of Science ISI، و سایر متون خاکستری را نیز جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفی و شبهتصادفی شدهای را انتخاب کردیم که به مقایسه موارد زیر پرداختند: 1 – آنتیسایکوتیکها با غیر آنتیسایکوتیکها یا دارونما و 2 - آنتیسایکوتیکهای آتیپیکال با تیپیکال برای درمان دلیریوم در بزرگسالان بستری شده در بیمارستان (اما نه بیماری شدید).
گردآوری و تحلیل دادهها
ما عناوین و خلاصههای مطالعات شناسایی شده را برای تعیین مناسببودن مورد بررسی قرار دادیم. ما دادهها را بهصورت مستقل از هم در دو نسخه استخراج کردیم. اختلافنظرها از طریق بحث و توافق بیشتر حل شد. ما از خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) برای اندازهگیری اثر درمان برای پیامدهای دوتایی، و میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD) بین گروهی با فواصل اطمینان برای پیامدهای پیوسته استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 9 کارآزمایی را انتخاب کردیم که 727 شرکتکننده را به کار گرفته بودند. 4 کارآزمایی از 9 کارآزمایی مقایسه یک داروی آنتیسایکوتیک را با غیر آنتیسایکوتیک یا دارونما انتخاب کردند و 7 کارآزمایی به مقایسه آنتیسایکوتیک آتیپیکال با آنتیسایکوتیک تیپیکال پرداخته بودند. جمعیت مورد مطالعه شامل بیماران بستری شده در بخشهای دارویی، جراحی، و تسکینی بود.
هیچ کارآزماییای مدت دلیریوم را گزارش نکرد. درمان آنتیسایکوتیک در مقایسه با داروهای غیر آنتیسایکوتیک شدت دلیریوم را کاهش نداد (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): 1.08 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.55 - تا 0.39؛ 4 مطالعه؛ 494 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ هیچ تفاوتی بین داروهای آنتیسایکوتیکهای آتیپیکال با تیپیکال وجود نداشت (SMD: 0.17 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 - تا 0.02؛ 7 مطالعه؛ 542 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی وجود نداشت که نشان دهد آنتیسایکوتیکها علائم دلیریوم را در مقایسه با رژیمهای دارویی غیرآنتیسایکوتیکی رفع کردند (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 2.98؛ 3 مطالعه؛ 247 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تفاوتی بین آنتیسایکوتیکهای آتیپیکال با تیپیکال وجود نداشت (RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.52؛ 5 مطالعه؛ 349 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج گردآوری شده حاکی از آن بود که آنتیسایکوتیکها مرگومیر را در مقایسه با رژیمهای غیر آنتیسایکوتیک تغییر ندادند (RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 2.27؛ 3 مطالعه؛ 319 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا تفاوتی بین آنتیسایکوتیکهای آتیپیکال با تیپیکال وجود نداشت (RR: 1.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 3.35؛ 4 مطالعه؛ 342 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ کارآزماییای طول مدت بستری شدن را در بیمارستان، وضعیت/شرایط ترخیص از بیمارستان، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نکرد. عوارض جانبی گزارششده محدود بوده و با روشهای متناقض اندازهگیری شد؛ در مواردی که عوارض جانبی گزارش شده بود، تعداد عوارض کم بود. هیچ کارآزمایی استفاده از محدودیت فیزیکی، پیامدهای شناختی درازمدت، عوارض عروق مغزی، یا طولانی شدن QTc (یعنی افزایش زمان سیکل/چرخه الکتریکی قلب) را گزارش نکرد. فقط یک کارآزمایی آریتمیها و تشنجها را بدون وجود تفاوت بین آنتیسایکوتیکهای آتیپیکال با تیپیکال گزارش کرد. ما دریافتیم که آنتیسایکوتیکها در مقایسه با داروهای غیر آنتیسایکوتیک، خطر بالای علائم اکستراپیرامیدال (EPS) را ندارند (RR: 1.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 65.57؛ 3 مطالعه؛ 247 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نتایج بهدست آمده افزایش خطر EPS را با آنتیسایکوتیکهای آتیپیکال در مقایسه با آنتیسایکوتیکهای تیپیکال نشان نداد (RR: 12.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 269.52؛ 2 مطالعه؛ 198 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
از آن جایی که مطالعات این پیامدها را گزارش نکردند، هیچ دادهای برای تعیین اینکه آیا آنتیسایکوتیکها مدت زمان دلیریوم، طول مدت بستری شدن در بیمارستان، وضعیت ترخیص، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را تغییر دادند، گزارش نشد. با توجه به کیفیت پائین دادههای موجود، ما دریافتیم که آنتیسایکوتیکها شدت دلیریوم را کاهش ندادند، علائم را رفع نکردند، یا مرگومیر را تغییر ندادند. اثرات جانبی در این کارآزماییها ضعیف یا به ندرت گزارش شد. علائم اکستراپیرامیدال با آنتیسایکوتیکها در مقایسه با رژیمهای دارویی غیر آنتیسایکوتیک بیشتر نبود، و تفاوتی بین آنتیسایکوتیکهای تیپیکال در مقایسه با آتیپیکال وجود نداشت.
خلاصه به زبان ساده
آنتیسایکوتیکها برای درمان دلیریوم در بیماران بستریشده، به جز افرادی که در بخشهای مراقبتهای ویژه بستری شدند.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی آنتیسایکوتیکها را برای درمان دلیریوم در بیماران بستریشده، به جز افرادی که در بخشهای مراقبتهای ویژه بستری بودند (بخشهای تخصصی برای مراقبت از افراد بسیار بیمار)، مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
از آنجایی که دلیریوم یا روانآشفتگی یک وضعیت سردرگمی جدید است که باعث افزایش زمان بستری بیماران در بیمارستان، و همچنین احتمال مرگ افراد میشود، یک نگرانی سلامت عمومی به شمار میرود. دستورالعملهای توصیهشده شامل معکوس کردن هرگونه فعالکنندههای پزشکی یا دارویی بالقوه است که ممکن است به دلیریوم کمک کند. اگر علائم دلیریوم پایدار و ناراحتکننده یا خطرناک باشند، ممکن است برای مدت کوتاهی یک داروی آنتیسایکوتیک تجویز شود. داروهای آنتیسایکوتیک، که با نام آرامبخشها نیز شناخته میشوند، بهطور عمده برای درمان روانپریشی (مانند توهم) استفاده میشوند. دو نوع آنتیسایکوتیک وجود دارد: نسل اول یا آنتیسایکوتیکهای تیپیکال (مانند هالوپریدول (haloperidol)) و نسل دوم یا آنتیسایکوتیکهای آتیپیکال (مانند کوئتیاپین (quetiapine)).
هر دو گروه از آنتیسایکوتیکها مسیرهای گیرنده دوپامین (dopamin) را در مغز مسدود میکنند اما آنتیسایکوتیکهای تیپیکال بر گیرندههای سروتونین (serotonin) نیز عمل میکنند. آنتیسایکوتیکهای تیپیکال هم برای درمان علائم مثبت (مانند توهم) و هم برای درمان علائم منفی (مانند emotional withdrawal) روانپریشی موثر هستند. ما باید بدانیم که آیا آنتیسایکوتیکها دوره دلیریوم را کوتاهتر میکنند یا علائم را کاهش میدهند یا اینکه باعث آسیب بیشتر میشوند. بنابراین، ما مرور کاکرین موجود را مربوط به سال 2007 بهروزرسانی کردیم.
ویژگیهای مطالعه
ما 9 مطالعه را با 727 شرکتکننده یافتیم که به آزمایش آنتیسایکوتیکها برای درمان دلیریوم پرداختند؛ 4 کارآزمایی یک آنتیسایکوتیک را با کلاسی دیگر از داروها یا دارونما مقایسه کردند و 7 کارآزمایی از 9 کارآزمایی یک آنتیسایکوتیک تیپیکال را با یک آنتیسایکوتیک آتیپیکال مقایسه کردند.
یافتههای کلیدی
ما هیچ شواهدی را مبنی بر حمایت یا رد این پیشنهاد که آنتیسایکوتیکها طول مدت دلیریوم را در بیماران بستریشده کوتاهتر میکنند، نیافتیم. بر اساس مطالعات موجود، آنتیسایکوتیکها، شدت دلیریوم را کاهش نمیدهند یا علائم را در مقایسه با داروهای غیر آنتیسایکوتیک یا دارونما رفع نمیکنند یا خطر مرگ را کاهش نمیدهند. ما هیچ شواهدی را مبنی بر حمایت یا رد این پیشنهاد که آنتیسایکوتیکها طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش میدهند یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهبود میبخشند نیافتیم. عوارض جانبی به ندرت در مطالعات گزارش شد.
کیفیت شواهد
این موضوع مهم است که به بسیاری از پیامدهای بالینی مرتبط که در این مطالعات گزارش نشد، توجه شود و کیفیت کلی شواهد موجود ضعیف بود.