پیشینه
افراد مبتلا به فیبروز کیستیک در معرض خطر بالای کمبود ویتامینهای محلول در چربی از جمله ویتامین E قرار دارند. کمبود ویتامین E میتواند منجر به بروز بیماریهایی مثل آنمی (کمخونی) همولیتیک (haemolytic anaemia)، آتاکسی مخچهای (cerebellar ataxia) و مشکلات شناختی شود. تجویز مکمل ویتامین E بهطور گستردهای در فیبروز کیستیک توصیه میشود و هدف آن اصلاح این کمبود است. این یک نسخه بهروزرسانیشده از این مرور است.
اهداف
تعیین اثرات هر سطحی از مکمل ویتامین E بر فرکانس اختلالات ناشی از کمبود ویتامین E در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک.
روش های جستجو
ما به جستوجو در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین (Cochrane Group's Cystic Fibrosis) و همچنین پایگاه ثبت بینالمللی کارآزماییها برای کارآزماییهای بالینی در حال انجام که در طول جستوجوی ما در پایگاههای ثبت شناسایی نشدند، پرداختیم.
تاریخ آخرین جستوجو در پایگاه ثبت: 10 اکتبر 2016.
تاریخ آخرین جستوجو در پایگاه ثبت بینالمللی کارآزماییها: 15 فوریه 2017.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای کنترلشده و شبهتصادفی شده که هر فرم دارویی مکمل ویتامین E را با دارونما یا بدون مکمل، بدون در نظر گرفتن دوز یا مدت زمان تجویز مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده دادههای مربوط به پیامد را از هر مطالعه استخراج کرده (اطلاعات منتشرشده) و خطر سوگیری (bias) هر مطالعه انتخابشده را ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
4 مطالعه با مجموع 141 شرکتکننده در این مرور انتخاب شدند، دو مطالعه در بین کودکان (6 ماهه تا 14.5 سال) انجام شد، و دو مطالعه دیگر سن شرکتکنندگان را مشخص نکرد. تمام مطالعات از فرمولاسیونها و دوزهای مختلف ویتامین E با مدت زمانهای مختلف درمان استفاده کردند (10 روز تا 6 ماه). 2 مطالعه، مکمل محلول را در چربی و همچنین فرمولاسیون محلول را در آب با عدم استفاده از مکمل در بازوهای مختلف همان مطالعه مقایسه کردند. مطالعه سوم فرمولاسیون محلول را در آب با دارونما مقایسه کرد؛ و در مطالعه چهارم فرمولاسیون ویتامین E محلول در چربی در برابر دارونما مورد ارزیابی قرار گرفت.
در 1 ماه، 3 ماه و 6 ماه، ویتامین E محلول در آب، سطوح سرم ویتامین E را در مقایسه با کنترلکننده بهطور قابل توجهی بهبود بخشید: در 1 ماه، 2 مطالعه، میانگین تفاوت (MD): 17.66 (95% فاصله اطمینان: 10.59 تا 24.74)؛ در 3 ماه، 1 مطالعه، MD: 11.61 (95% فاصله اطمینان: 4.77 تا 18.45)؛ و در 6 ماه، 1 مطالعه، MD: 19.74 (95% فاصله اطمینان: 13.48 تا 26.00). در یک ماه ویتامین E محلول در چربی، سطح سرم ویتامین E را در مقایسه با کنترلکننده بهطور قابل توجهی بهبود بخشید: 1 ماه، 2 مطالعه، MD: 13.59 (95% فاصله اطمینان: 9.52 تا 17.66). یافتهها در ماه سه دقیق نبود؛ 1 مطالعه؛ MD: 6.40 (95% فاصله اطمینان: 1.45 - تا 14.25).
هیچیک از مطالعات پیامدهای اولیه مرور را درباره نسبت کلی لیپید ویتامین E یا بروز اختلالات ناشی از کمبود خاص ویتامین E، یا پیامدهای ثانویه عملکرد ریه یا کیفیت زندگی گزارش نکردند. فقط یک مطالعه، که به مقایسه ویتامین E محلول در آب با دارونما پرداخت، پیامد ثانویه رشد و وضعیت تغذیه (وزن) را گزارش کرد، اما نتایج بهدست آمده به دلیل عدم دقت برآورد اثر نامطمئن هستند.
جزئیات محدودی در مورد تصادفیسازی و کورسازی مطالعات انتخابشده وجود داشت که کیفیت شواهد پایه این مرور را نشان میدهد. ترکیب ناهمگون فرمولاسیونها با فراهمزیستی (biovailabilities) مختلف در میان این مطالعات، تعمیم دادهها را به جمعیت گسترده مبتلا به فیبروز کیستیک نیز محدود میکند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مکمل ویتامین E منجر به بهبود سطوح ویتامین E در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک شد، اگر چه ممکن است این مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) قرار گرفته باشند. هیچ دادهای در مورد پیامدهای مطلوب دیگر در دسترس نیست تا امکان نتیجهگیری را در مورد هرگونه منافع دیگر این درمان فراهم کند.
در آینده، انجام مطالعات بزرگ تری، به ویژه درباره افراد درمانشده با آنزیمهای پانکراس با پوشش رودهای (enteric‐coated pancreatic enzymes) و اضافهشده/کاملشده با ویتامین E، برای بررسی اندازهگیریهای پیامدهای اختصاصیتر از جمله وضعیت ویتامین E، عملکرد ریه و وضعیت تغذیه مورد نیاز هستند. مطالعات آینده میتوانند دوز مطلوب مورد نیاز ویتامین E را برای دستیابی به حداکثر اثربخشی بالینی نیز بررسی کنند.
خلاصه به زبان ساده
مکمل ویتامین E برای افراد مبتلا به فیبروز کیستیک
سوال مطالعه مروری
ما میخواستیم بدانیم که مکمل ویتامین E (در هر دوز) چه تأثیراتی، در صورت وجود، بر مشکلات سلامت ناشی از کمبود ویتامین E در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک دارد.
پیشینه
تقریبا 85% تا 90% از افراد مبتلا به فیبروز کیستیک در لوزالمعده خود آنزیم کافی تولید نمیکنند و در هنگام هضم غذا قادر به جذب چربی نیستند. این افراد همچنین احتمال دارد مشکلاتی در رابطه با جذب ویتامینهای A ،D ،E و K محلول در چربی داشته باشند. اگر سطح ویتامین E بسیار پائین باشد، ممکن است منجر به مشکلات سیستم عصبی، اختلالات خون و حافظه و مهارتهای تفکر شود.
زمان انجام پژوهش
ما شواهد را اخیرا در 15 فوریه 2017 جستوجو کردیم.
ویژگیهای مطالعه
این مرور 4 مطالعه را با 141 شرکتکننده شناسایی کرد؛ 2 مطالعه در بین کودکان (6 ماه تا14.5 سال) انجام شد و 2 مطالعه دیگر سن شرکتکنندگان را مشخص نکردند. افرادی که در این مطالعات شرکت کردند فرمهای مختلفی را از مکملهای ویتامین E (محلول در آب یا چربی)، دارونما (مادهای که حاوی هیچ دارویی نیست) دریافت کردند یا هیچ مکملی دریافت نکردند. 3 مطالعه اظهار داشت که درمان برای هر فرد بهصورت تصادفی انتخاب شد؛ اما فقط یک مطالعه بیان کرد که افراد به گروههای مختلف تقسیم شدند.
نتایج اصلی
3 مطالعه بهبود سطوح ویتامین E را بعد از مکمل نشان داد؛ اما با توجه به خطرات بالقوه سوگیری، این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود. هیچ مطالعهای اختلالات مربوط به کمبود ویتامین E را گزارش نکرد. از آنجایی که مطالعات از اشکال مختلف مکملها و دوزهای مختلف استفاده کردند، ترکیب این نتایج و کاربرد آنها در جمعیت وسیع مبتلا به فیبروز کیستیک دشوار بود، اما این نتایج نشان داد که مکمل ویتامین E ممکن است منجر به بهبود سطوح ویتامین E در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک شده و ممکن است به جلوگیری از مشکلات ناشی از کمبود ویتامین E کمک کند.
انجام کارآزماییهای آینده، به ویژه درباره افرادی که قبلا درمان آنزیم پانکراس و مکملهای ویتامین E دریافت میکردند، باید پیامدهای خاصی را از قبیل وضعیت ویتامین E، عملکرد ریه و وضعیت تغذیه بررسی کنند. آنها باید بهترین سطح مکملهای ویتامین E مورد نیاز را برای اثربخشی بالینی بیشتر نیز بررسی کنند.
کیفیت شواهد
ما فکر نمیکنیم که هیچ کدام از افرادی که در این مطالعات شرکت کردند بتوانند عنوان کنند مکمل یا دارونما دریافت کردند، بنابراین نتایج تحت تاثیر قرار نخواهد گرفت؛ اگرچه آنها میدانستند که مکمل مصرف میکنند یا خیر. ما بر اساس اطلاعاتی که در اختیار داریم، نمیتوانیم بگوییم که آیا بیشتر مطالعات طوری طراحی شدند تا همه افراد فرصت برابر را برای انتخاب شدن در هر گروه داشته باشند. ما همچنین نمیتوانیم بگوییم که آیا کسی میتواند بفهمد در کدام یک از گروهها حضور خواهد داشت. همچنین مشخص نیست که آیا نتایج مربوط به افراد شرکتکننده در مطالعات و دلایلی که هر کس ممکن است با توجه به آن از مطالعات خارج شود، گزارش شد. ما نمیدانیم که آیا این حقایق اطمینان ما را به نتایج تحت تاثیر قرار خواهد داد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کاربردهای عملی
افراد مبتلا به CF با نارسایی پانکراس (مربوط به لوزالمعده)، دچار اختلال در جذب چربیهایی هستند که پایه بالینی را برای مکملهای ویتامین محلول در چربی از جمله ویتامین E تشکیل میدهند. 3 مطالعه از 4 مطالعه در مرور ما نشان میدهند که مکمل ویتامین E در افراد مبتلا به CF منجر به بهبود سطوح ویتامین E میشود (هریس (Harries) 1969، لوین (Levin) 1961، وانگ (Wong) 1988)، اما در هیچیک از این مطالعات وضعیت کافی یا ناکافی بودن پانکراسی در شرکتکنندگان مشخص نبود. اگر چه هیچیک از مطالعات هیچ اثر مخربی را از ویتامین E پائین گزارش نکرد، عوارض سطح پائین ویتامین E به خوبی شناخته شده و بهتر است از شرایط کمبود آن اجتناب شود. هیچیک از مطالعات انتخابشده، پیامدهای مطلوب دیگری را گزارش نکردند (به جز یک تغییر غیر آماری قابل توجه در وزن در یک مطالعه (لوین 1961))، بنابراین توصیه برای درمان با مکمل ویتامین E در افراد مبتلا به CF دشوار است. ممکن است پیشبینی اینکه کمبود بالینی ویتامین E برای سلامت افراد مبتلا به CF زیانآور خواهد بود با احتیاط انجام گیرد، و یافتههای مرور ما تجویز ثابتشده مکمل را برای جلوگیری از کمبود به چالش نمیکشد.
کاربردهای تحقیقاتی
انجام مطالعهای که در آن سطوح ویتامین E (در گروه دارونما) در نقطه کمبود بالینی اصلاح نمیشود، غیر اخلاقی است؛ با این حال، انجام مطالعاتی که به دنبال بهبود بالینی یا کیفیت زندگی با مصرف مکمل ویتامین E هستند، مورد نیاز هستند. با توجه به ناهمگونی CF و درمانهای متعدد همزمان که برای افراد مبتلا به CF بهطور معمول تجویز میشوند، ممکن است تعیین میزان بهبود مرتبط با ویتامین E به تنهایی دشوار باشد.
علیرغم این چالشها، مطالعات تحقیقاتی بزرگتری در مورد افراد مبتلا به CF که دچار نارسایی پانکراس هستند و افرادی که تحت درمان با آنزیمهای پانکراس با پوشش انتریک قرار گرفتند و با ویتامین E تکمیل شدند (معمولا شکل دارویی محلول در چربی، برای مثال در انگلستان) مورد نیاز هستند. این مطالعات باید به دنبال اندازهگیری پیامدهای خاصتری مانند وضعیت ویتامین E (از آنجایی که اکثر شرکتکنندگان در حال حاضر دریافتکننده مکمل هستند)، عملکرد ریه، وضعیت تغذیهای و شاید کاهش التهاب راه هوایی باشند. ممکن است توجه به ایجاد مجموعهای از پبامدها برای تحقیق در این زمینه مفید باشد. با این حال، توصیه بالینی دوزهای مطلوب ویتامین E برای درمان CF، فراتر از حوزه این مرور است. با این حال، مطالعات آینده ممکن است تصمیم بگیرند که دوز مطلوب ویتامین E مورد نیاز را برای دستیابی به حداکثر اثربخشی بالینی آزمایش و تایید کنند.