پیشینه
افراد مبتلا به بیماری سیکلسل (SCD) و افراد مبتلا به تالاسمی (که وابسته با ترانسفیوژن یا وابسته بدون ترانسفیوژن هستند) که بهطور منظم خون دریافت میکردند، در معرض خطر اضافهبار آهن قرار دارند. اضافهبار آهن میتواند منجر به سمیت ناشی از آهن در اندامهای آسیبپذیر مانند قلب، کبد و غدد درونریز شود؛ که میتوان با استفاده از عوامل آهنزدایی از آن پیشگیری یا آن را درمان کرد. تقاضای زیاد و عوارض جانبی ناخوشایند درمان ممکن است بر فعالیتهای روزانه و رفاه تأثیر منفی داشته باشد، که ممکن است پایبندی بیمار را به درمان تحت تأثیر قرار دهد.
اهداف
شناسایی و ارزیابی اثربخشی مداخلات (مداخلات روانشناسی و روانیاجتماعی، آموزشی، درمانی، یا مداخلات چندجانبه) برای بهبود پایبندی به درمان آهنزدایی در افراد مبتلا به SCD یا تالاسمی.
روش های جستجو
ما CENTRAL (کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library))، MEDLINE ،Embase ،CINAHL ،PsycINFO ،Psychology and Behavioral Sciences Collection ،Web of Science Science و نمایهنامه استنادی مقالات کنفرانسهای علمی و پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای در حال انجام (01 فوریه 2017) را جستوجو کردیم. ما پایگاه ثبت کارآزماییهای مربوط به هموگلوبینوپاتیهای گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جستوجو کردیم (12 دسامبر 2017).
معیارهای انتخاب
از بین کارآزماییهایی که به مقایسه داروها یا تغییرات دارویی پرداختند، فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) برای ورود مناسب بودند.
مطالعاتی که شامل مداخلات روانشناسی و روانیاجتماعی، مداخلات آموزشی، یا مداخلات چند جانبه، غیر RCTها، مطالعات قبل-بعد کنترلشده (controlled before-after studies) و مطالعات سری زمانی منقطع با پایبندی به پیامد اولیه بودند نیز برای ورود مناسب بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
سه نویسنده بهطور مستقل از هم به ارزیابی مناسب بودن کارآزمایی، خطر سوگیری (bias) و استخراج دادهها پرداختند. کیفیت شواهد با استفاده از GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی شد.
نتایج اصلی
ما 16 RCT (با 1525 شرکتکننده) منتشرشده را بین سالهای 1997 تا 2017 انتخاب کردیم. اکثر شرکتکنندگان مبتلا به بتا-تالاسمی ماژور (β-thalassaemia major) بودند؛ 195 شرکتکننده مبتلا به SCD و 88 شرکتکننده مبتلا به بتا-تالاسمی میانی (β-thalassaemia intermedia) بودند. میانگین سنی بین 11 تا 41 سال بود. 1 کارآزمایی مربوط به مدیریت دارویی و 15 RCT مربوط به مداخلات دارویی بودند. داروهای ارزیابی شده عبارت بود از دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ زﻳﺮﺟﻠﺪی (subcutaneous deferoxamine)، و دو عامل آهنزدایی خوراکی، دیفریپرون (deferiprone) و دفراسیروکس (deferasirox).
ما کیفیت شواهد را در تمام پیامدهای شناساییشده در این مرور پائین تا بسیار پائین رتبهبندی کردیم.
سه کارآزمایی کیفیت زندگی (QoL) را با ابزارهای اعتبارسنجی اندازهگیری کردند، اما هیچ داده قابل تجزیهوتحلیلی ارائه نکردند و هیچ تفاوتی را در QoL گزارش نکردند.
دیفریپرون در مقابل دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ
ما مطمئن نیستیم که آیا دیفریپرون پایبندی را به درمان آهنزدایی افزایش میدهد (4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به دلیل ناهمگونی قابل توجه (سن شرکتکننده و رژیمهای دارویی مختلف) نمیتوان نتایج را ترکیب کرد. پایبندی به داروها بالا بود (دیفریپرون (85% تا 94.9%)، دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ (71.6% تا 93%)).
ما مطمئن نیستیم که آیا دیفریپرون خطر آﮔﺮاﻧﻮﻟﻮﺳﯿﺘﻮز (agranulocytosis) را افزایش میدهد، خطر نسبی (RR): 7.88 (99% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 352.39)؛ یا اینکه آیا دیفریپرون تاثیری بر مرگ و میر به هر علت دارد یا خیر، RR: 0.44 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 1.63) (1 کارآزمایی؛ 88 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
دفراسیروکس در مقابل دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ
ما مطمئن نیستیم که آیا دفراسیروکس پایبندی را به درمان آهنزدایی افزایش میدهد، میانگین تفاوت (MD): 1.40 - (95% فاصله اطمینان (CI): 3.66 - تا 0.86) (1 کارآزمایی؛ 197 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پایبندی به دارو بالا بود (دفراسیروکس (99%)؛ دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ (100%)). ما مطمئن نیستیم که آیا دفراسیروکس خطر عوارض جانبی جدی مرتبط با تالاسمی (SAE)؛ RR: 0.95 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 2.17)؛ یا مرگومیر به هر علت RR: 0.96 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.06) (2 کارآزمایی؛ 240 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش میدهد.
ما مطمئن نیستیم که آیا دفراسیروکس خطر بحران درد مرتبط با SCD؛ RR: 1.05 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.62) یا SAEهای مرتبط با SCD؛ RR: 1.08 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.51) را کاهش میدهد (1 کارآزمایی؛ 195 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
قرص روکشدار دفراسیروکس (FCT؛ Deferasirox film-coated tablet) در مقابل قرص بازشونده دفراسیروکس (DT؛ deferasirox dispersible tablet)
دفراسیروکس FCT ممکن است تفات کمی در پایبندی به درمان ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند RR: 1.10 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.22) (1 کارآزمایی؛ 173 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به دارو بالا بود (FCT معادل 92.9%؛ DT معادل 85.3%).
ما مطمئن نیستیم که آیا دفراسیروکس FCT بروز SAEها؛ RR: 1.22 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 2.37)، یا مرگومیر را به هر علت افزایش میدهد RR: 2.97 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 71.81) (1 کارآزمایی؛ 173 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ترکیب دیفریپرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ در مقابل دیفریپرون به تنهایی
ما مطمئن نیستیم که اگر دیفریپرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ ترکیب شوند، پایبندی را به درمان آهنزدایی افزایش مییابد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پایبندی به دارو بالا بود (دیفریپرون: 92.7% (از 37% تا 100%) تا 93.6% (از 56% تا 100%)؛ (دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ 70.6% (از 25% تا 100%).
درمان ترکیبی ممکن است تفاوت کمی در خطر SAEها ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند RR: 0.15 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.81) (1 کارآزمایی؛ 213 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که آیا درمان ترکیبی، مرگومیر ناشی از هر علت را کاهش میدهد یا خیر RR: 0.77 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 3.35) (2 کارآزمایی؛ 237 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ترکیب دیفریپرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ در مقابل دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ به تنهایی
ترکیب دیفریپرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ ممکن است تاثیر کمی بر پایبندی به درمان آهنزدایی داشته یا تاثیری نداشته باشد (4 کارآزمایی؛ 216 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به داروها بالا بود (دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ: 91.4% تا 96.1%؛ دیفریپرون: 82.4%).
ترکیب دیفریپرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ، ممکن است تفاوت کمی از نظر SAEها یا مورتالیتی داشته باشند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ موردی از SAE در 3 کارآزمایی رخ نداد و در یک کارآزمایی گزارش نشد. مرگومیر در 2 کارآزمایی رخ نداد و در 2 کارآزمایی گزارش نشد.
ترکیب دیفریپرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ در مقابل ترکیب دیفریپرون و دفراسیروکس
ترکیب دیفریپرون و دفراسیروکس ممکن است پایبندی را به درمان آهنزدایی بهبود ببخشد RR: 0.84 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.99) (1 کارآزمایی؛ 96 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به داروها بالا بود (دیفریپرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ: 80%؛ دیفریپرون و دفراسیروکس: 95%).
ما مطمئن نیستیم که آیا دیفریپرون و دفراسیروکس میزان بروز SAEها را کاهش میدهد RR: 1.00 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.53) (1 کارآزمایی؛ 96 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مرگومیر در کارآزمایی وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین).
مدیریت دارویی در مقابل مراقبت استاندارد
ما مطمئن نیستیم که آیا مدیریت دارویی، QoL مرتبط با سلامت را بهبود میبخشد یا خیر (1 کارآزمایی؛ 48 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پایبندی فقط در یک بازوی کارآزمایی اندازهگیری شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مقایسه داروهای انتخابشده در این مرور، نرخ پایبندی بالاتر از متوسط داشتند که به علت تفاوت در مصرف دارو یا عوارض جانبی محاسبه نشدند.
شرکتکنندگان ممکن است بر اساس پایبندی بالاتر به داروهای کارآزمایی در ابتدای آن انتخاب شده باشند. همچنین، در شرایط کارآزمایی بالینی، توجه و مشارکت پزشکان افزایش یافت، در نتیجه نرخ بالای پایبندی ممکن است یک آرتیفکت حاصل از مشارکت در کارآزمایی باشد.
انجام کارآزماییهای عملی در محیط جامعه و کلینیک در دنیای واقعی، مورد نیاز است تا بتوان استراتژیهای پایبندی تاییدشده یا تاییدنشده را که ممکن است پایبندی را به درمان آهنزدایی افزایش دهد، بررسی کرد.
با توجه به فقدان شواهد این مرور نمیتواند استراتژیهای مداخله را برای گروههای سنی مختلف توضیح دهد.
خلاصه به زبان ساده
استراتژیهای مربوط به افزایش پایبندی به درمان آهنزدایی در افراد مبتلا به بیماری سیکلسل یا تالاسمی
سوال مطالعه مروری
ما به دنبال تعیین این موضوع بودیم که آیا مداخلاتی (دارویی، روانشناسی یا آموزشی) وجود دارد که به افراد برای پایبندی به درمان آهنزدایی کمک کند.
پیشینه
افراد مبتلا به بیماری سیکلسل یا تالاسمی که بهطور منظم ترانسفیوژن خون دریافت میکنند، در معرض اضافهبار آهن قرار میگیرند که میتواند باعث سمیت در اندامها و مرگ شود. درمان آهنزدایی برای پیشگیری یا درمان اضافهبار آهن مورد استفاده قرار میگیرد، اما میتواند یک رژیم چالشبرانگیز بوده، و اثرات جانبی ناخواسته داشته باشد. سه نوع درمان آهنزدایی وجود دارد که برای درمان اضافهبار آهن استفاده میشود: دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ ارائهشده بهصورت زیر پوستی (از طریق تزریق یک دارو به لایه بافتی بین پوست و عضله)؛ و دو ماده که بهصورت خوراکی ارائه میشوند، دیفریپرون و دفراسیروکس.
زمان انجام پژوهش
شواهد تا 12 دسامبر 2017 موجود است.
ویژگیهای مطالعه
ما متون مربوط به مطالعات تصادفیسازی شده و غیر تصادفیسازی شده را جستوجو کردیم، و 16 کارآزمایی تصادفیشده را با 1525 شرکتکننده یافتیم که بین سالهای 1997 تا 2017 منتشر شدند. اکثر افراد مبتلا به بتا-تالاسمی ماژور بودند؛ یک کارآزمایی افراد مبتلا به SCD و یک کارآزمایی افراد مبتلا به تالاسمی را با فرم ملایمتر (تالاسمی اینترمدیا) انتخاب کردند. میانگین سن بین 11 تا 41 سال بود. ما یک کارآزمایی را در ارتباط با مدیریت دارویی و 15 کارآزمایی را برای مقایسه درمانهای دارویی مختلف انتخاب کردیم.
نتایج اصلی
کارآزماییها، مقایسه عوامل فردی را با یکدیگر یا ترکیبی از داروها را در مقایسه با یک دارو بهتنهایی یا در مقایسه با ترکیب داروهای دیگر انتخاب کردند.
ما مطمئن نبودیم که عوامل دارویی بهتنهایی یا بهصورت ترکیبی در نرخ پایبندی، عوارض جانبی جدی یا مرگومیر تفاوت ایجاد میکنند. کیفیت زندگی، که با استفاده از پرسشنامه معتبر اندازهگیری شد، فقط در دو کارآزمایی گزارش شد؛ اما برای تعیین هرگونه تفاوت بین درمانها، داده کافی گزارش نشد.
شواهدی در مورد استراتژیهای مداخله برای گروههای سنی مختلف وجود نداشت.
ما دریافتیم که در همه کارآزماییها، نرخ پایبندی بهطور غیر عادی بالا نسبت به تمام داروها و ترکیب داروها وجود داشت. این ممکن است به این دلیل باشد که شرکتکنندگان ممکن است بر اساس توانایی خود در پایبندی به رژیمهای دارویی انتخاب شده باشند. همچنین، در صورتی که سطح بالاتری از مشارکت پزشکان در مراقبت از بیماران وجود داشته باشد، ممکن است پایبندی در شرکتکنندگان کارآزمایی افزایش یابد.
ما نتیجه گرفتیم که انجام کارآزماییهای تصادفیسازی و شبهتصادفیسازی شده که در محیط جامعه و در کلینیکها در دنیای واقعی، اجرا میشوند، برای بررسی انواع مختلفی از استراتژیهای اثبات شده و اثبات نشده که ممکن است برای افزایش پایبندی به درمان آهنزدایی مفید باشند، مورد نیاز هستند.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را در تمام پیامدهای این مرور پائین و بسیار پائین رتبهبندی کردیم. این به دلیل این است که کارآزماییها در معرض خطر جدی یا بسیار جدی سوگیری قرار دارند؛ برآورد پیامد دارای عدم دقت است (فواصل اطمینان گسترده)؛ و بهطور گسترده قابل اجرا نیست (در برخی از کارآزماییها فقط در بین کودکان با یک سن خاص و معیارهای ورود خاص انجام شد).