پیشینه
میزان افسردگی اساسی در بین بیمارانی که با HIV زندگی میکنند (PLWH)، بهطور قابل ملاحظهای بالاتر است از آنچه در جمعیت عمومی دیده میشود، و این ممکن است بر نتایج درمان ضد رتروویروسی تاثیر بگذارد. چندین عامل منحصربهفرد بالینی و روانشناختی، ممکن است به توسعه و پایداری افسردگی در PLWH ها کمک کند. با توجه به این تأثیرات، مشخص نیست که آیا درمان ضد افسردگی برای افراد مبتلا به PLWH در جمعیت عمومی موثر است یا خیر.
اهداف
ارزیابی اثربخشی درمان ضد افسردگی در درمان افسردگی در PLWH.
روش های جستجو
ما در مرکز ثبت اختصاصی کارآزماییهای اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMD-(CTR، کتابخانه کاکرین، PubMed ،Embase و در منابع مرجع ذکرشده در وبسایت Science، برای گزارشهای همه مطالعات شاملشده، یک جستوجو انجام دادیم. ما جستوجوهای دیگری در پایگاههای بینالمللی ثبت کارآزماییها، شامل ClinicalTrials.gov، پورتال کارآزماییهای سازمان جهانی بهداشت (ICTRP)، و پایگاه ثبت کارآزماییهای HIV و ایدز انجام دادیم. ما منابع منتشرنشده و فهرست منابع را برای شناسایی مطالعات بیشتر، جستوجو کردیم و با نویسندگان تماس گرفتیم، تا اطلاعات از قلمافتاده را نیز دریافت کنیم. ما به هنگام جستوجوها هیچگونه محدودیتی در تاریخ، زبان یا وضعیت انتشار قایل نشدیم و مطالعات انجام شده بین 1 ژانویه 1980 تا 18 آپریل2017 جستوجو شدند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) را در مورد کاربرد ضد افسردگیها در مقایسه با دارونما یا کلاسهای دارویی دیگر ضد افسردگیها درنظر گرفتیم. شرکتکنندگان واجد شرایط پذیرش، باید 18 ساله و بالاتر با هر شرایطی بوده و باید مبتلا به HIV و افسردگی همزمان میبودند. افسردگی با توجه به راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی یا طبقهبندی آماری بینالمللی بیماریها تعریف شد.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مقالات مروری بهطور جداگانه مطالعات را بررسی و دادهها را استخراج کردند. ما نتایج طبقهبندی شده را با نسبت خطر (RR) و با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه دادیم. نتایج پیوسته را با میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد (SMD) با انحراف استاندارد (SD) ارایه کردیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از روش GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 10 مطالعه را با 709 شرکتکننده در این مرور بررسی کردیم. از این 10 مطالعه، هشت مطالعه در کشورهای با درآمد بالا (ایالات متحده آمریکا و ایتالیا)، هفت تا قبل از سال 2000 انجام گرفته و در هفت مطالعه غلبه با مردان بود. هفت مطالعه داروهای ضد افسردگی را با دارونما مقایسه کرده بودند، دو مورد داروهای ضد افسردگی متفاوت را مقایسه کرده بودند و یکی از آنها سه گروهه بود که دو گروه مختلف داروی ضد افسردگی را با دارونما مقایسه کرده بود.
درمان با داروهای ضد افسردگی احتمالا منجر به بهبود بیشتر در افسردگی نسبت به دارونما میشود. بهبودی متوسط در افسردگی، با ارزیابی به وسیله نمره افسردگی همیلتون (HAM-D) به عنوان یک نتیجه پیوسته ارزیابی شد (SMD: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.96؛ 357 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 62%؛ کیفیت شواهد پائین). با این حال، هیچ شواهدی از بهبودی وجود نداشت، که این با نمره HAM-D به عنوان یک نتیجه دوتایی (نسبت خطر (RR): 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.35؛ 434 شرکتکننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 0%؛ کیفیت شواهد پائین) یا نمره بالینی پیشرفت کلی (CGI-I) اندازهگیری شد (RR: 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.77؛ 346 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 29%؛ کیفیت شواهد پائین). از نظر ترک مطالعه توسط شرکتکنندگان، در بین مطالعات، تفاوت معنیداری وجود نداشت (RR: 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.80؛ 306 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 0%؛ کیفیت شواهد متوسط).
روش گزارشدهی عوارضجانبی بین مطالعات بسیار متفاوت بود، این امر موجب شد که کیفیت شواهد بسیار ضعیف باشد و شامل مجموعهای از احتمالات شوند(RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.21؛ 167 شرکت کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 34%؛ کیفیت شواهد بسیار پائین).
بر این اساس، ما قادر به تعیین اینکه آیا در مقایسه بین استفاده از داروهای ضد افسردگی و دارونما، تفاوتی در تجربه عوارضجانبی بین شرکتکنندگان وجود دارد یا خیر، نیستیم. با این حال، اختلال عملکرد جنسی در افرادی که از مهارکنندههای بازجذب سروتونین انتخابی (SSRI) استفاده میکردند بیشتر گزارش شده بود. افرادی که از داروهای ضد افسردگی سهحلقهای (TCA) استفاده کرده بودند، اغلب عوارض جانبی آنتیکولینرژیک را مانند خشکی دهان و یبوست گزارش کرده بودند. در هیچ گروهی از مطالعات، عوارضجانبی درجه 3 یا 4 گزارش نشده بود.
شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در پیگیری از نظر تعداد CD4 در پایان مطالعه وجود نداشت (MD: 6.31 - سلول در میلیمتر مکعب؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 72.76 - تا 60.14؛ 176 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ I2= 0%؛ کیفیت شواهد پائین). فقط یک مطالعه نمره کیفیت زندگی را ارزیابی کرده بود (MD: 3.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 - تا 7.58؛ 87 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین)، با توجه به کیفیت پائین شواهد ما نمیتوانیم نتیجهگیری قطعی در این مورد داشته باشیم.
مطالعات چندانی درمورد مقایسه گروههای مختلف ضد افسردگی وجود نداشت. ما مطمئن نیستیم که آیا SSRI ها با TCAها بر اساس بهبود نمره افسردگی همیلتون متفاوت هستند یا خیر (MD: 3.20 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 10.87 - تا 4.47؛ 14 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین). برخی شواهد وجود دارد که نشان میدهد میرتازاپین (mirtazapine) در مقایسه با SSRIها موجب بهبود بیشتر در افسردگی میشود (MD: 9.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.61 تا 14.39؛ 70شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد پائین). با این حال، این یافتهها برای تمام اندازهگیریهای بهبود افسردگی برای این مقایسه سازگار نبود.
هیچ مطالعهای درباره داروهای سرکوبکننده ویروسی یا هرگونه نتیجه خاص مربوط به ویروس HIV گزارشی ارائه نداده بود.
مطالعاتی که در این مرور بررسی شدهاند بهطور کلی دارای ابهام یا در معرض خطر زیاد سوگیری ناشی از عدم ارائه گزارش روشهای مطالعه، خطر سوگیری فرسایشی و متدهای ناکافی ایجاد اعداد تصادفی بودند. عدم همگونی بین مطالعات و تعداد محدود شرکتکنندگان و رویدادها، منجر به کاهش کیفیت شواهد برای برخی نتایج شدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این بررسی نشان میدهد که درمان ضد افسردگی ممکن است برای درمان افسردگی در PLWH مفیدتر از دارونما باشد. کیفیت پائین شواهد مربوط به این ارزیابی و فقدان مطالعات بررسیکننده بیماری PLWH از اپیدمیهای عمومی در کشورهای با درآمد کم و متوسط، اعتبار این یافتهها را در شرایط امروز محدود میکند. باید مطالعاتی در آینده، که اثربخشی درمان ضد افسردگی را ارزیابی میکنند، بهطور دقیق طراحی و اجرا شوند. چنین مطالعاتی باید مدل مراقبتهای مرحلهای و مداخلات مستقیم سیستم سلامت را هنگام طراحی مطالعه با هم ترکیب کنند. علاوهبراین، نتایجی که به مراقبتهای HIV و درمان ضد رتروویروسی مربوط میشوند، باید گزارش شود.
خلاصه به زبان ساده
داروهای ضد افسردگی برای درمان افسردگی در افراد مبتلا به HIV
چرا این مرور اهمیت دارد؟
افسردگی در افراد مبتلا به HIV بسیار رایج است. بسیاری از مسائل منحصربهفرد وجود دارد که بر پیشرفت و احتمالا بهبودی افسردگی در این گروه تاثیر میگذارد. بنابراین، ما مطمئن نیستیم که آیا داروهای ضد افسردگی که معمولا برای درمان افسردگی بهکار میروند، در افرادی که HIV ندارند، برای PLWH موثر است یا خیر.
چه کسانی به این مرور علاقهمند خواهند بود؟
PLWH ها، پزشکان عمومی، پزشکان HIV و متخصصان در زمینه خدمات بهداشت روانی
هدف این مرور پاسخ به چه سوالی بود؟
- آیا داروهای ضد افسردگی برای درمان افسردگی در PLWH موثرتر از استفاده از دارونما (درمان ساختگی) هستند؟
- آیا در صورت مصرف داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما، افراد بیشتری خدمات درمانی را ترک میکنند؟
- آیا اثرات جانبی جدی از داروهای ضد افسردگی وجود دارد که بهطور خاص بر مبتلایان PLWH تاثیر بگذارد؟
- کدام نوع از داروهای ضد افسردگی برای افرادی که مبتلا به افسردگی PLWH هستند، موثر هستند؟
- آیا درمان افسردگی با داروهای ضد افسردگی در PLWH باعث بهبود نتایج درمان ضد رتروویروسی درافرادی که درمان HIV استفاده میکنند، میشود؟
ما کدام مطالعات را به این مرور وارد کردیم؟
ما چندین پایگاه اطلاعاتی را برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (مطالعات بالینی که افراد بهصورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار میگیرند) جستوجو کردیم که داروهای ضد افسردگی را با درمان دارویی یا داروهای ضد افسردگی دیگر برای درمان افسردگی در افراد مبتلا به PLWH مقایسه کرده بودند. مطالعات برای اینکه در این مرور قرار بگیرند باید بین 1 ژانویه 1980 و 18 آپریل 2017 انجام شده باشند. 10 مطالعه با 709 شرکتکننده وارد مطالعه شدند.
شواهد این مرور به ما چه میگویند؟
بیشتر مطالعات بیش از یک دهه قبل، در ایالات متحده آمریکا، و عمدتا در مردان انجام شده بود. ما دریافتیم که درمان با داروهای ضد افسردگی میتواند علائم افسردگی را در مقایسه با قرصهای دارونما بهبود بخشد. شواهد واضحی از تفاوت در تعداد افرادی که درمان را ترک میکنند در مقایسه بین مصرفکنندگان داروهای ضد افسردگی با افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، وجود نداشت. ما نمیتوانیم مطمئن باشیم که یک نوع داروی ضد افسردگی بهتر از بقیه عمل میکند. عوارض جانبی در میان همه شرکتکنندگان در مطالعه بسیار رایج بود. اگرچه شواهد روشنی وجود ندارد که کدام عوارض جانبی شایعترند یا عوارض جانبی بیشتر در افرادی رخ داده که از داروهای ضد افسردگی استفاده میکردند، یا گروهی که دارونما مصرف کرده بودند. شرکتکنندگان مصرف کننده داروهای ضد افسردگی مانند مهارکنندههای انتخابی بازدارنده سروتونین اغلب مشکلات جنسی را گزارش داده بودند. افراد مصرفکننده داروهایی که به عنوان داروهای ضد افسردگی سهحلقهای شناخته میشوند، اغلب یبوست و دهان خشک را گزارش کرده بودند. هیچ مطالعهای درباره نحوه تاثیر داروهای ضد افسردگی بر اثربخشی درمان ضد رتروویروسی گزارش نشده است. شواهد موجود برای برخی از این نتایج کیفیت کم یا بسیار کمی داشتند.
چه اتفاقی خواهد افتاد؟
نویسندگان بررسی توصیه میکنند که مطالعات جدید در زمینه درمان افسردگی در کشورها و گروههای جمعیتی که رایج است، انجام شود. این مطالعات باید عوامل ایجادکننده افسردگی را در این جمعیتها بررسی و بهترین راه را برای ترکیب داروهای ضدافسردگی با سایر راهکارهای مدیریت PLWH و افسردگی ارزیابی کنند.