پیشینه
افسردگی در دوره پس از زایمان رایج است و میتواند علاوه بر تاثیر بر مادران، منجر به اثرات سوء بر نوزاد و افراد بیشتری در خانواده شود. مشخص نیست که آیا استفاده از داروهای ضد افسردگی برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان موثر است یا نه، و در مورد اثرات جانبی احتمالی بر مادر و نوزاد، مخصوصا در دوران شیردهی، اطلاعات کمی وجود دارد. این مرور کاکرین آخرین بار در سال 2005 منتشر شده است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی داروهای ضد افسردگی برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان، در مقایسه با هر درمان دیگر، دارونما یا مراقبت استاندارد.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR (هم در مطالعات و هم در منابع)، CENTRAL (Wiley) ،MEDLINE (OVID) ،Embase (OVID) PsycINFO (OVID) در 13 فوریه 2018 جستوجو کردیم. ما همچنین در13 فوریه 2018 در پورتال کارآزماییهای بالین سازمان جهانی بهداشت (WHO) (ICTRP) و ClinicalTrials.gov برای پیدا کردن مطالعات منتشرنشده یا در حال انجام، جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) در مورد کاربرد ضد افسردگیها (بهتنهایی یا در ترکیب با دیگر درمانها) در مقایسه با هر درمان دیگری، دارونما یا مراقبت استاندارد برای پیشگیری از افسردگی بعد از زایمان در میان زنانی که باردار هستند یا در شش ماه گذشته زایمان کردهاند و در ابتدا افسرده نبودهاند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما استاندارهای روششناسی مورد انتظار کاکرین را رعایت کردیم. ما هر جا که امکانپذیر بود، اطلاعات از دسترفته را از محققان درخواست کردیم و به دنبال دادههایی گشتیم که اجازه انجام تجزیهوتحلیل را به قصد درمان (intention-to-treat) میدادند.
نتایج اصلی
2 کارآزمایی که کلا 81 شرکتکننده را در برمیگرفت، معیارهای ورود را برای این مرور داشتند. همه شرکتکنندگان در هر دو مطالعه سابقه افسردگی بعد از زایمان را داشته و در نقطه شروع مطالعه (baseline) داروی ضد افسردگی مصرف نمیکردند. هر دو آزمایش توسط یک گروه تحقیقاتی انجام شده بود. خطر سوگیری برای هر دو مطالعه در بسیاری از زمینهها، کم یا نامشخص بود. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات ما قادر به انجام متاآنالیز نبودیم.
یک مطالعه نورتریپتیلین (nortriptyline) را با دارونما مقایسه کرده بود و شواهدی مبنی بر اینکه نورتریپتیلین در پیشگیری از افسردگی پس از زایمان موثر باشد، نیافتند. در این مطالعه 23% (6/26) از خانمهایی که نورتریپتیلین مصرف کرده بودند و 24% (6/25) از زنانی که دارونما مصرف کرده بودند، دچار افسردگی پس از زایمان طی 17 هفته اول پس از زایمان شدند (نسبت خطر (RR): 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 2.59؛ کیفیت شواهد بسیار پائین).
یک زن که از نورتریپتلین استفاده کرده بود دچار مانیا شد و از دیگر عوارض جانبی، یبوست بود که در میان خانمهایی که نورترپتیلین مصرف کرده بودند، رایجتر از مصرف دارونما بود. در مطالعه دوم سرترالین (sertraline) با دارونما مقایسه شده بود. در این مطالعه 7% (1/14) از زنان که سرترالین مصرف میکردند، در مقایسه با 50% (4/8) خانمها که دارونما دریافت میکردند، دچار افسردگی پس از زایمان در 17 هفته اول پس از زایمان شده بودند. مشخص نیست که آیا سرترالین خطر افسردگی پس از زایمان را کاهش میدهد یا خیر (RR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 1.07؛ کیفیت شواهد بسیار پائین). یک خانم که از سرترالین استفاده کرده بود دچار اپیزودی از هیپومانیا شد. دو عارضه جانبی سرگیجه و خوابآلودگی در میان خانمهایی که سرترالین مصرف کرده بودند در مقایسه با آنها که دارونما استفاده کرده بودند شایعتر بود.
نتیجهگیری به علت کمبودن تعداد مطالعات، حجم نمونههای کوچک و نتایج ناقص دادهها به دلیل حذف از مطالعه که ممکن است منجر به ایجاد سوگیری در نتایج شود، محدود بود. ما اطمینان شواهد را بر اساس سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) بسیار کم برآورد کردیم. هیچ اطلاعاتی در مورد نتایج ثانویه از جمله رشد کودک، رابطه مادر و نوزاد، تغذیه با شیر مادر، عملکرد روزانه مادر، روابط خانوادگی یا رضایت مادران وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
با توجه به محدودیتهای موجود در شواهد کنونی، مانند قدرت پائین آماری در مطالعات واردشده، این امکان وجود ندارد که نتیجهگیری روشنی در مورد اثربخشی داروهای ضدافسردگی برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان ارایه شود. جای تعجب است که هیچ کارآزمایی جدید واجد شرایطی طی مدت زمان بیش از یک دهه از آخرین نسخه منتشر شده این بازبینی، کامل نشده است. لازم است کارآزماییهای وسیعتری که شامل مقایسه داروهای ضد افسردگی با سایر درمانهای پیشگیرانه (مثلا مداخلات روانشناختی) میشود، صورت گیرد و اثرات جانبی بر جنین یا نوزاد بررسی شود. بررسیهای آینده در این زمینه ممکن است از گسترش تمرکز خود برای بررسی اثربخشی داروهای ضد افسردگی برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان (بهعنوان مثال قبل و بعد از تولد) سود ببرند که میتواند شامل مطالعاتی باشد که میتواند قطع داروهای ضد افسردگی را با ادامه آنها برای پیشگیری از عود افسردگی در دوران بارداری و دوره پس از تولد مقایسه کند.
خلاصه به زبان ساده
داروهای ضد افسردگی برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان
سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را بررسی کردیم تا بفهمیم آیا داروهای ضد افسردگی، در مقایسه با هر درمان دیگر یا دارونما یا مراقبت استاندارد، میتواند مانع ابتلای خانمها به افسردگی در دوران پس از زایمان شود. مطالعاتی که ما شناسایی کردیم، فقط شامل زنانی بود که قبلا دچار افسردگی پس از زایمان شده بودند و در معرض خطر بیشتر ابتلا به افسردگی دوباره، پس از زایمان قرار داشتند.
پیشینه
افسردگی پس از زایمان یک مشکل شایع است. تقریبا 10 تا15 نفر از هر 100 زن دچار علائم بالینی افسردگی در دوره پس از زایمان میشود و 5 نفر از هر 100 نفر، دچار نوعی از اختلال افسردگی میشود. علائم افسردگی عبارتند از خلق پائین، از دست دادن لذت و احساس گناه یا بیارزش بودن. افسردگی پس از زایمان بر مادر تاثیر میگذارد و ممکن است تأثیر منفی بر سلامت نوزاد و دیگر افراد خانواده داشته باشد.
زنان با سابقه افسردگی -و بهویژه زنانی که قبلا افسردگی پس از زایمان را تجربه کردهاند- دارای خطر بالاتری برای ابتلا به افسردگی پس از زایمان هستند. زنان باردار که افسرده نیستند، اما در معرض خطر افسردگی پس از زایمان قرار دارند؛ ممکن است بخواهند اقدامات لازم را برای پیشگیری از افسردگی در دوران پس از زایمان در نظر بگیرند.
ما بررسی کردیم که آیا مصرف داروهای ضد افسردگی در دوران بارداری یا پس از زایمان میتواند از ایجاد افسردگی پس از زایمان پیشگیری کند.
مشخصات مطالعه
ما دو کارآزمایی کوچک مربوط را شناسایی کردیم. تمام زنان در این کارآزماییها، سابقه قبلی افسردگی پس از زایمان را داشتند، اما در ابتدای مطالعه افسرده نبودند یا از داروهای ضد افسردگی استفاده نمیکردند. هر دو مطالعه داروهای ضد افسردگی را با دارونما مقایسه کرده بودند. زنان در اولین روز پس از زایمان شروع به مصرف دارو یا دارونما کرده بودند.
در مطالعه بزرگتر (56 زن)، داروی ضد افسردگی که زنان استفاده کرده بودند، نورترپتیلین بود که یک ضد افسردگی سهحلقهای است. در مطالعه دیگر (25 زن)، داروهای ضد افسردگی استفاده شده سرترالین بود که یک مهارکننده بازجذب سروتونین (SSRI) است. این نوع داروهای ضد افسردگی به شیوههای مختلف عمل میکنند. زنان و محققین که نتایج هر دو مطالعه را ارزیابی کردند، نمیدانستند که کدام زنان دارو و کدام دارونما مصرف کردهاند (یعنی هر دو مطالعه دوسو کور بود). هر دو مطالعه توسط موسسه ملی بهداشت روان (NIMH)، که یک سازمان دولتی ایالات متحده است، از نظر مالی تأمین شده بودند.
نتایج اصلی
شواهدی وجود نداشت که نورتریپتیلین مانع افسردگی پس از زایمان شود. طی دوره درمان 17 هفتهای، 6 نفر از 26 زن مصرف کننده نورتریپتییلین، در مقایسه با 6 نفر از 25 زن که دارونما مصرف میکردند، افسردگی پس از زایمان را تجربه کردند. یک زن که نورتریپتییلین مصرف کرده بود، دچار مانیا (حالت غیر طبیعی با میزان انرژی بالا و برانگیختگی) شد و یبوست درمیان زنان مصرفکننده نورتریپتیلین عارضه شایعتری بود؛ اما سایر اثرات جانبی یا آسیبها بین گروهها تفاوتی نداشت.
در مطالعه با سرترالین، 1 مورد از 14 زنی که سرترالین مصرف کرده بودند، در مقایسه با 4 مورد از 8 زنی که دارونما مصرف کرده بودند دچار افسردگی پس از زایمان شدند (طی دوره درمان 17 هفتهای). این مطالعه بسیار کوچک بود، بنابراین ما نمیتوانیم مطمئن باشیم که تفاوتی بین سرترالین و دارونما وجود دارد یا اینکه آیا دوزی از سرترالین، باعث پیشگیری از افسردگی پس از زایمان در زنان با سابقه قبلی افسردگی پس از زایمان میشود. یک زن که سرترالین مصرف میکرد، دچار هیپومانیا شد (حالت شبیه مانیا اما با شدت کمتر) و سرگیجه و خوابآلودگی در میان زنان مصرفکننده سرترالین بیشتر از زنان مصرفکننده دارونما بود.
کیفیت شواهد
این شواهد تا فوریه 2018 بهروز شده است.
ما فقط توانستیم دو مطالعه مربوط را شناسایی کنیم که تعداد شرکتکنندگان کم بود و یافتههای متناقضی داشتهاند و توسط گروه تحقیقاتی مشابهی انجام شده بودند. بنابراین، کیفیت شواهد در این مرور بسیار کم است. قبل از اینکه ما بتوانیم بگوییم آیا داروهای ضد افسردگی میتوانند از افسردگی پس از زایمان جلوگیری کنند، انجام مطالعات بیشتر با نمونههای بزرگتری مورد نیاز است.
شایان ذکر است که طی 10 سال اخیر که این شواهد را مورد بررسی قرار دادیم، هیچ آزمایش جدیدی مربوط به آن انجام نشده است. این ممکن است برای مطالعات پزشکی آینده مفید باشد که بررسی شود آیا داروهای ضد افسردگی میتوانند از افسردگی در دوران بارداری و همچنین در دوران پس از تولد جلوگیری کنند، یا خیر و آیا زنان که در دوران بارداری داروهای ضد افسردگی مصرف میکنند (در مقایسه با توقف مصرف دارو)، در این زمان احتمال کمتری برای بازگشت افسردگی دارند.
ما همچنین به مطالعاتی نیاز داریم که دورههای پیگیری طولانیتری داشته باشند؛ پیامدها و عوارض جانبی را برای مادر و جنین یا شیردهی به نوزاد را بررسی کند و داروهای ضد افسردگی را با سایر مداخلات پیشگیرانه (مانند درمانهای روانشناختی) مقایسه کند.