جلد 2018 -                   جلد 2018 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

‎ 10.1002/14651858.CD010753.pub2

XML Print

تجویز ضد افسردگی‌ها در درمان بی‌خوابی در بزرگسالان
Hazel Everitt* , David S Baldwin , Beth Stuart , Gosia Lipinska , Andrew Mayers , Andrea L Malizia , Christopher CF Manson , Sue Wilson
پیشینه
اختلال بی‌خوابی وضعیتی ذهنی است، که نشان از خواب نامناسب دارد (به‌عنوان مثال، اشکال در شروع به خواب رفتن، ماندن در وضعیت خواب، صبح زود بیدار شدن، اختلال عملکرد روزانه). اختلال بی‌خوابی کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد و با افزایش خطر ابتلا به مشکلات سلامت جسم و روان مانند اضطراب، افسردگی، سوء‌ مصرف مواد‌مخدر و الکل، و افزایش نیاز به خدمات بهداشتی همراه است. داروهای خواب‌آور (مانند بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) و داروهای Z) برای بهبود بخشیدن به وضعیت خواب مورد تایید هستند. اگر چه بسیاری از افراد روی درمان طولانی‌مدت باقی می‌مانند؛ اما می‌توانند تحمل و وابستگی ایجاد کنند. از داروهای ضد‌ افسردگی، به‌طور گسترده‌ای برای درمان بی‌خوابی استفاده می‌شود؛ اما هیچ‌کدام برای بی‌خوابی مجوز ندارند و شواهدی برای اثربخشی آن‌ها موجود نیست. این استفاده از داروهای بدون مجوز ممکن است به علت نگرانی در مورد استفاده طولانی‌مدت از خواب‌آورها و دسترسی محدود به درمان‌های روان‌شناختی باشد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی، بی‌خطر بودن و امکان ایجاد تحمل نسبت به ضد افسردگی‌ها برای درمان بی‌خوابی در بزرگسالان.
روش های جستجو
این بررسی شامل نتایج جست‌وجو تا ماه جولای 2015 در پایگاه‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی الکترونیکی می‌شود: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2015، شماره 6)، MEDLINE (از 1950 تا 2015)، Embase (از 1980 تا 2015) و PsycINFO (از 1806 تا 2015). ما این جست‌وجو‌ها را تا دسامبر 2017 به‌روز‌رسانی کردیم، اما این نتایج هنوز در این مرور لحاظ نشده‌اند.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) با حضور بزرگسالان (18 ساله و بزرگتر) با تشخیص اولیه بی‌خوابی و همه انواع شرکت‌کنندگان از جمله کسانی که مبتلا به بیماری‌های همزمان بودند. هر داروی ضد‌ افسردگی به‌صورت مونوتراپی به‌عنوان درمان بی‌خوابی با هر دوز، در مقایسه با دارونما، دیگر داروهای خواب‌آور (مانند بنزودیازپین‌ها و داروهای Z)، داروهای ضد‌ افسردگی دیگر، گروه کنترل لیست انتظار یا درمان به‌طور معمول.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مقالات مروری به‌طور جداگانه کارآزمایی‌ها را از نظر مناسب بودن ارزیابی و داده‌ها را با استفاده از یک لیست استخراج اطلاعات، جدا کردند. نویسنده سوم مطالعه مروری نیز برای حل اختلاف‌نظرها درمورد ورود و خروج داده‌ها وارد شد.
نتایج اصلی

برای این مرور، 23 RCT مشخص شد (2806 شرکت‌کننده).
داروهای انتخابی مهار بازجذب سروتونین (SSRIs) در مقایسه با دارونما
سه مطالعه (135 شرکت‌کننده) SSRI را با دارونما مقایسه کرده‌بودند. ترکیب نتایج امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه درباره پاروکستین (paroxetine) بهبود قابل ملاحظه‌ای را در میزان خواب در شش هفته (60 شرکت‌کننده؛ P = 0.03) و 12 هفته (27 شرکت‌کننده؛ P < 0.001) نشان داد. در مطالعات فلوکستین (fluoxetine) نیز تفاوتی وجود نداشت (کیفیت شواهد پائین).
هیچ عارضه جانبی وجود نداشت یا گزارش نشده بود (کیفیت شواهد بسیار پائین).
ضدافسردگی سه‌حلقه ای (TCA) در مقایسه با دارونما
شش مطالعه (812 شرکت‌کننده) TCA را با دارونما مقایسه کرده بودند. در 5 مطالعه از دوکسپین (doxepin) و در یکی از تریمی‌پیرامین (trimipramine) استفاده شده بود. ما مطالعه‌ای را نیافتیم که از آمی‌تریپتیلین (amitriptyline) استفاده کرده ‌باشد. 4 مطالعه (518 شرکت‌کننده) قابل تجمیع بودند و بهبود متوسطی را در کیفیت خواب نسبت به دارونما نشان می‌دادند (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): 0.39 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 - تا 0.21 - ؛ کیفیت شواهد متوسط). شواهدی با کیفیت متوسط نشان‌دادند که TCA ممکن است بازده خواب را بهبود بخشند (میانگین تفاوت (MD): 6.29 امتیاز درصد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.17 تا 9.41؛ 510 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه) و مدت خواب را افزایش می‌دهد (MD: 22.88 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13.17 تا 32.59؛ 510 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه). ممکن است در تاخیر خواب، تاثیر کم یا هیچ تاثیری نداشته باشد (MD: 4.27 - دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.01 - تا 0.48؛ 510 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه).
ممکن است در عوارض جانبی، بین TCA و دارونما تفاوت چندانی نباشد (نسبت خطر (RR): 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.21؛ 812 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ کیفیت شواهد پائین).
داروهای دیگر ضد افسردگی در مقایسه با دارونما
8 مطالعه ضد افسردگی‌های دیگر را با دارونما مقایسه کرده‌ بودند (یک مطالعه از مانسرین (mianserin) و هفت مطالعه از ترازودون (trazodone) استفاده کرده بودند. سه مطالعه (370 شرکت‌کننده) از مطالعات ترازودون قابل جمع‌بندی بودند و نتایج نهایی آن‌ها حاکی از بهبود متوسط در خواب نسبت به دارونما بود (SMD: 0.34 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 - تا 0.02 - ). دو مطالعه از مطالعات ترازودون، ارزیابی را با پلی‌سومنوگرافی انجام داده و دریافتند که در بازده خواب تاثیر قابل‌ توجهی ندارد (MD: 1.38 درصد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.87 - تا 5.63؛ 169 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد پائین).
شواهدی با کیفیت پائین از دو مطالعه به‌دست آمده که نشان می‌دهد عوارض جانبی در گروه ترازودون نسبت به دارونما بیشتر بوده است (مثلا گیجی صبح‌گاهی، افزایش خشکی دهان و تشنگی).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما تعداد کمی مطالعه کوچک را با پیگیری کوتاه‌مدت و محدودیت‌هایی در طراحی شناسایی کردیم. تاثیر SSRI در مقایسه با دارونما به‌علت مطالعات بسیار کم، برای نتیجه‌گیری قطعی کافی نبود. ممکن است بهبود کمی در کیفیت خواب با استفاده کوتاه‌مدت از دوزهای پائین دوکسپین و ترازودون در مقایسه با دارونما وجود داشته باشد. تحمل و بی‌خطری داروهای ضد‌ افسردگی برای بی‌خوابی به علت محدود بودن گزارش درباره عوارض جانبی مبهم مانده است. هیچ مدرکی درمورد آمی‌تریپتیلین (با وجود استفاده معمول در بالین) یا استفاده درازمدت از داروهای ضد‌ افسردگی برای بی‌خوابی وجود ندارد. مطالعاتی با کیفیت بالا در مورد کاربرد داروهای ضد افسردگی برای بی‌خوابی مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
داروهای ضد افسردگی برای بی‌خوابی
چرا این مرور اهمیت دارد؟
بی‌خوابی (وجود اشکال در به خواب‌رفتن یا در حالت خواب باقی‌ماندن) شایع است و تقریبا یکی از هر پنج نفر این مشکل را در طول زندگی‌شان گزارش می‌کنند. بی‌خوابی می‌تواند عامل خستگی در طول روز، دیسترس، اختلال در عملکرد روزانه و کاهش کیفیت زندگی باشد. بی‌خوابی می‌تواند با افزایش مشکلات مربوط به سلامت روان، سوء‌مصرف مواد و الکل و افزایش نیاز به مراقبت‌های بهداشتی مرتبط باشد. مدیریت آن بستگی به طول‌ مدت و ماهیت مشکل خواب دارد. این ممکن است شامل موارد زیر باشد: درمان مشکلات پزشکی همراه، ارائه مشاوره در مورد عادات خواب و شیوه زندگی (به‌عنوان بهداشت خواب شناخته می‌شود)، داروها و درمان‌های روان‌شناختی مانند درمان رفتاری شناختی (CBT، که درمانی صحبت‌محور است).
داروهایی که به‌عنوان خواب‌آور به‌کار می‌روند (به‌عنوان مثال، داروی تمازپام (temazepam) و داروهای Z) اغلب برای درمان بی‌خوابی مورد استفاده قرار می‌گیرند و معروف است که به بهبود وضعیت خواب کمک می‌کنند؛ اما می‌توانند مشکلات دیگری را مانند تحمل (نیاز به مصرف بیشتر دارو برای رسیدن به اثرات مشابه) و وابستگی (مشکلات جسمی و روانی، اگر دارو متوقف شود) دامن بزنند. دستورالعمل‌ها فقط استفاده کوتاه‌مدت را از خواب‌آورها توصیه می‌کنند (دو تا چهار هفته). با این حال، میلیون‌ها نفر در سراسر جهان داروهای خواب‌آور را به‌صورت طولانی‌مدت مصرف می‌کنند.
داروهای ضد‌ افسردگی علی‌رغم این‌که برای این استفاده مجوز ندارند و شواهد مطمئنی برای اثربخشی آن‌ها وجود ندارد؛ به‌طور گسترده‌ای برای بهبود وضعیت بی‌خوابی تجویز می‌شوند. این ممکن است به دلیل نگرانی‌هایی باشد که در مورد داروهای خواب‌آور وجود دارد. مشخص شده که درمان‌های روان‌شناختی مانند CBT به درمان بی‌خوابی کمک می‌کنند؛ اما دسترسی به آن‌ها محدودیت دارد. بنابراین، داروهای جایگزین مانند داروهای ضد‌ افسردگی (که برای درمان افسردگی استفاده می‌شوند) و آنتی‌هیستامین‌ها (که برای درمان آلرژی‌ها استفاده می‌شوند) گاهی اوقات مورد آزمایش قرار می‌گیرند. ارزیابی شواهد برای استفاده غیر مجاز از این داروها مهم است.

چه کسانی به این بررسی علاقه‌مند خواهند شد؟
افراد مبتلا به مشکلات خواب و پزشکان‌شان به این بررسی علاقه‌مند خواهند بود تا بهتر بتوانند شواهد تحقیق را درک‌ کنند و تصمیم آگاهانه‌ای در مورد استفاده از داروهای ضد‌ افسردگی برای درمان بی‌خوابی اتخاذ کنند.

هدف این مرور پاسخ به چه سوالی بود؟
هدف این بود که بدانیم چطور داروهای ضد‌ افسردگی برای درمان بی‌خوابی در بزرگسالان عمل می‌کنند، چقدر امن هستند و آیا عوارض جانبی دارند.

ما کدام مطالعات را به این مرور وارد کردیم؟
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار داده می‌شوند؛ این کارآزمایی‌ها قابل اطمینان‌ترین هستند و بالاترین کیفیت شواهد را ارائه می‌دهند) را در بزرگسالان با تشخیص بی‌خوابی مدنظرقرار دادیم. این افراد ممکن بود علاوه بر بی‌خوابی، شرایط دیگری (بیماری‌های همزمان) هم داشته باشند. ما هر دوزی از داروی ضد‌ افسردگی (اما نه ترکیبی از داروهای ضد‌ افسردگی) را در مقایسه با دارونما (درمان ساختگی)، داروهای دیگر برای بی‌خوابی (مانند بنزودیازپین یا داروهای Z)، دیگر داروهای ضد افسردگی، گروه کنترل لیست انتظار یا درمان به‌طور معمول درنظر گرفتیم.

شواهد این بررسی به ما چه می گویند؟
ما 23 مطالعه را با 2806 فرد مبتلا به بی‌خوابی بررسی کردیم. به‌طور کلی، کیفیت شواهد، به دلیل تعداد کم افراد شرکت‌کننده در مطالعات، و مشکلات مربوط به نحوه انجام مطالعات و گزارش‌ها، کم بود. ما اغلب نمی‌توانیم نتایج مطالعات فردی را ترکیب کنیم. شواهدی با کیفیت پائین از استفاده کوتاه‌مدت از برخی از داروهای ضد‌ افسردگی (به عنوان مثال چند هفته به جای ماه‌ها) حمایت کرد. شواهدی برای استفاده از ضد افسردگی آمی‌تریپتیلین وجود ندارد؛ که معمولا در بالین از آن استفاده می‌شود یا برای استفاده طولانی‌مدت از داروهای ضد‌ افسردگی برای بی‌خوابی حمایتی وجود نداشت. شواهد از تجویز داروهای ضد‌ افسردگی در بالین برای بی‌خوابی پشتیبانی نکرد.

چه اتفاقی خواهد افتاد؟
انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا در مورد مصرف ضد افسردگی‌ها برای درمان بی‌خوابی برای ارائه شواهد بهتر برای اطلاع از عملکرد بالینی ضروری است. علاوه بر این، متخصصان سلامت و بیماران باید از عدم اطمینان شواهد موجود برای استفاده از داروهای ضد‌ افسردگی برای مدیریت بی‌خوابی که معمولا به کار می‌رود، آگاه باشند.

(3539 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (84 دریافت)    

پذیرش: 1394/4/10 | انتشار: 1397/2/24