پیشینه
کانولای بینی با جریان بالا (HFNC)، جریان بالای هوا و اکسیژن مخلوط مرطوبشده را از طریق کانولای بینی با منفذ عریض هدایت میکند و ممکن است در ارائه حمایت تنفسی برای بیماران بزرگسال مبتلا به نارسایی تنفسی حاد در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) سودمند باشد.
اهداف
ما مطالعاتی را ارزیابی کردیم که شامل شرکتکنندگان 16 سال به بالای بستریشده در ICU و نیازمند به درمان با HFNC بودند. ما ایمنی و کارایی HFNC را در مقایسه با مداخلات مقایسهای از لحاظ شکست درمان، مرگومیر، عوارض جانبی، مدت حمایت تنفسی، زمان بستری در بیمارستان و ICU، اثرات تنفسی، پیامدهای گزارششده توسط بیمار و هزینههای درمان ارزیابی کردیم.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ،Cochrane Central Register of Controlled Trials، شماره 3، 2016)، MEDLINE، Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) ،Embase ،Web of Science، مجموعه مقالات از چهار کنفرانس و پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی، جستوجو کردیم. ما جستوجوها را از ژانویه 2000 تا مارچ 2016 انجام داده و جستوجوها را در دسامبر 2016 دوباره اجرا کردیم. ما چهار مطالعه جدید بالقوه مطلوب را به فهرستی از «مطالعات در انتظار طبقهبندی» اضافه کرده و آنها را به یافتههای مروری رسمی در جریان بهروزرسانی مطالعه مروری خواهیم افزود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده را با طراحی موازی یا متقاطع انتخاب کردیم که استفاده از HFNC را در بیماران بزرگسال ICU در مقابل سایر انواع حمایت تنفسی غیر تهاجمی (اکسیژن با جریان پایین از راه کانولای بینی یا ماسک، ونتیلاسیون با فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) و فشار مثبت راه هوایی دو سطحی (BiPAP) مقایسه کرده باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری بهطور مستقل، مطالعات را برای انتخاب ارزیابی، دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
ما 11 مطالعه را با 1972 شرکتکننده انتخاب کردیم. شرکتکنندگان در شش مطالعه، دارای نارسایی تنفسی و در پنج مطالعه، نیازمند اکسیژندرمانی پس از اکستوباسیون (extubation) بودند. ده مطالعه، HFNC را در مقابل وسایلی با جریان پائین اکسیژن مقایسه کرده بودند؛ همچنین یکی از آنها، HFNC را در برابر CPAP و دیگری، HFNC را در برابر BiPAP بهتنهایی مقایسه کرده بود. اغلب مطالعات، تصادفیسازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) را ناکافی گزارش کرده و جزئیات ناسازگاری از کورسازی فرد ارزیابیکننده (assessor) پیامد را فراهم کرده بودند. ما دادهها را برای مقایسههای CPAP و BiPAP با دادهها برای وسایلی با جریان پائین اکسیژن ترکیب نکردیم؛ دادههای مطالعات جهت تجزیهوتحلیل جداگانه CPAP و BiPAP برای اغلب پیامدها ناکافی بود. محققان برای پیامدهای اولیه شکست درمان (1066 شرکتکننده؛ شش مطالعه) و مرگومیر (755 شرکتکننده؛ سه مطالعه)، هیچ تفاوتی را بین HFNC و اکسیژندرمانیهای با جریان پائین نیافتند (به ترتیب، خطر نسبی (RR)؛ مانتل-هانزل (MH)؛ اثرات تصادفی: 0.79؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.27؛ و RR؛ MH، اثرات تصادفی 0.63؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 1.06). ما از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای دستکم گرفتن قطعیت این شواهد تا پائین به علت خطر سوگیری (bias) مطالعات و شاخصههای شرکتکنندگان مختلف، استفاده کردیم. عوارض جانبی گزارششده شامل پنومونی بیمارستانی (nosocomial pneumonia)، عدم اشباعپذیری اکسیژن (oxygen desaturation)، ویزیت پزشک عمومی برای مشکلات تنفسی، پنوموتوراکس (pneumothorax)، انسداد کاذب حاد (acute pseudo-obstruction)، دیسریتمی قلبی (cardiac dysrhythmia)، شوک سپتیک (septic shock) و ایست قلبیتنفسی (cardiorespiratory arrest) بودند. با این حال، مطالعات منفرد عوارض جانبی را گزارش کرده بودند و ما نتوانستیم این یافتهها را ترکیب کنیم؛ یک مطالعه، اپیزودهای کمتری را از عدم اشباعپذیری اکسیژن با HFNC ذکر کرده بود اما هیچ تفاوتی در سایر عوارض جانبی گزارششده نبود. ما قطعیت شواهد مربوط به عوارض جانبی را به علت دادههای محدود، تا پائین دستکم گرفتیم. محققان، هیچ اختلافی را در زمان ماندن در ICU ذکر نکردند (میانگین تفاوت (MD): واریانس معکوس (IV)؛ اثرات تصادفی: 0.15؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 0.03 - تا 0.34؛ 4 مطالعه؛ 770 شرکتکننده) و ما کیفیت را به دلیل خطرات سوگیری مطالعات و شاخصهای شرکتکنندگان متفاوت، تا پائین دستکم گرفتیم. ما تفاوتی در متغیرهای اکسیژنرسانی نیافتیم: فشار نسبی اکسیژن (PaO2)/ درصد اکسیژن دمی (FiO2) (MD ؛IV؛ اثرات تصادفی 7.31؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 23.69 - تا 41.31؛ 4 مطالعه؛ 510 شرکتکننده)؛ PaO2 (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی 2.79؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 5.47 - تا 11.05؛ 3 مطالعه؛ 355 شرکتکننده)؛ و اشباعپذیری اکسیژن (SpO2) تا 24 ساعت (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی 0.72؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 0.73 - تا 2.17؛ 4 مطالعه؛ 512 شرکتکننده). دادههای بهدست آمده از دو مطالعه، نشاندهنده این بودند که اشباعپذیری اکسیژن سنجیده شده پس از 24 ساعت، در میان افراد تحت درمان با HFNC بهبود یافته بود (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی 1.28؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 2.55؛ 445 شرکتکننده)؛ اما این تفاوت اندک بوده و از نظر بالینی معنادار نبود. پژوهشگران در کنار نگرانیها درباره خطرات سوگیری و اختلافات در شاخصهای شرکتکنندگان، میزان زیادی از ناهمگونی آماری توضیح داده نشده را در برآوردهای اثر اکسیژنرسانی ذکر کردند و ما، کیفیت شواهد را تا بسیار پائین دستکم گرفتیم. متاآنالیز (Meta-analysis) از سه مطالعه قابل مقایسه، بیانگر عدم تفاوت در دفع دیاکسید کربن در بین اشخاص تحت درمان با HFNC بود (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی 0.75 - ؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 2.04 - تا 0.55؛ 3 مطالعه؛ 590 شرکتکننده). دو مطالعه، عدم اختلاف در آتلکتازی (atelectasis) را گزارش کرده بودند؛ ما این یافتهها را ادغام نکردیم. دادهها از شش مطالعه (867 شرکتکننده) مربوط به مقایسه HFNC در برابر اکسیژن با جریان پائین، نشاندهنده عدم تفاوت در نرخهای تنفسی تا 24 ساعت بر اساس نوع ابزار رساندن اکسیژن (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی 1.51 - ؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 3.6 - تا 0.35) و عدم تفاوت پس از 24 ساعت بودند (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی 2.71 - ؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 7.12 - تا 1.70؛ 2 مطالعه؛ 445 شرکتکننده). پیشرفت نرخهای تنفسی هنگام مقایسه HFNC با CPAP یا BiPAP، از نظر بالینی بااهمیت نبود (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی 0.89 - ؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 1.74 - تا 0.5 - ؛ 2 مطالعه؛ 834 شرکتکننده). نتایج بیانگر عدم اختلاف در سنجههای راحتی گزارششده توسط بیمار بر مبنای ابزار رساندن اکسیژن در کوتاهمدت (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی 0.14؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 0.65 - تا 0.93؛ 3 مطالعه؛ 462 شرکتکننده) و در بلندمدت (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی 0.36 - ؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 3.70 - تا 2.98؛ 2 مطالعه؛ 445 شرکتکننده) بود؛ ما قطعیت این شواهد را تا پائین دستکم گرفتیم. شش مطالعه که دیسپنه (dyspnoea) را با مقیاسهای غیر قابل مقایسه سنجیده بودند، به دادههای ناسازگاری در مطالعه دست یافته بودند. هیچ مطالعهای در این مرور، دادهها را در مورد فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure) اندازهگیریشده در سطح فارنژیال، کار تنفسی (work of breathing) یا مقایسه هزینههای درمانی ارائه نکرده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما قادر به تعیین اینکه آیا HFNC، ابزار رساندن اکسیژن مؤثرتر یا ایمنتر در مقایسه با سایر ابزار اکسیژنرسانی در بیماران بزرگسال بستری در ICU است یا خیر، نبودیم. متاآنالیزها برای چند مطالعه به ازای هر پیامد قابل اجرا بوده و دادهها برای مقایسه با CPAP یا BiPAP بسیار محدود بودند. بهعلاوه، ما بعضی خطرات سوگیری، تفاوتها در گروههای بیمار و میزان زیادی از ناهمگونی آماری را برای برخی پیامدها شناسایی کردیم که منجر به عدم قطعیت پیرامون نتایج تجزیهوتحلیل ما میشود؛ بنابراین شواهد برای نشان دادن اینکه آیا HFNC، حمایت تنفسی ایمن و کارایی را برای بیماران بزرگسال ICU فراهم میکند یا خیر، ناکافی است.
خلاصه به زبان ساده
کانولای بینی با جریان بالا برای حمایت تنفسی در بیماران بزرگسال بستری در بخش مراقبتهای ویژه
پیشینه
یک علت شایع برای بستری در بخش مراقبتهای ویژه (ICU)، نیاز به حمایت تنفسی است. HFNC، لولههای پلاستیکی کوچکی هستند که درون سوراخهای بینی قرار گرفته و مخلوط حرارت داده شدهای را از هوا و اکسیژن در جریانی با سرعتهای بالا به بیماران نیازمند حمایت تنفسی میرسانند. با اینکه آنها را در ICU مکررا استفاده میکنند، هنوز هیچ شواهد روشنی نشان نمیدهد که آیا آنها، منافع درازمدتی مانند کاهش بستری در ICU یا بهبود شانس بقا را برای بیماران به همراه میآورند یا خیر.
ویژگیهای مطالعه
شواهد تا مارچ 2016 موجود است. ما در این مطالعه مروری، 11 مطالعه را با 1972 شرکتکننده برگزیدیم. اکثر شرکتکنندگان، مبتلا به نارسایی تنفسی بوده یا بهتازگی از دستگاه تنفس مصنوعی جدا شده بودند. مطالعات منتخب، HFNC را با اکسیژن با جریان کم از طریق ماسکهای صورت، کانولای با جریان پائین یا ابزاریی که از فشار ملایم برای کمک به رساندن اکسیژن بهره میبرند، مقایسه کرده بودند. ما جستوجو را در دسامبر 2016 مجددا انجام داده و هر مطالعه مطلوبی را در زمان بهروزرسانی این مطالعه مروری، بررسی خواهیم کرد.
نتایج اصلی
ما هیچ شواهدی را نیافتیم که HFNC، نرخ شکست درمان یا خطر مرگ را در قیاس با ابزار رساندن اکسیژن با جریان پائین کاهش میدهد. ما هیچ شواهدی را از هرگونه منفعت برای HFNC از لحاظ میزان عوارض جانبی، زمان ماندن در ICU یا مدت حمایت تنفسی پیدا نکردیم. ما تفاوتی در مقدار اکسیژن یا دیاکسید کربن خون شرکتکنندگان مشاهده نکردیم و ذکر کردیم که هر اختلافی در نرخ تنفس، اندک بوده و از نظر بالینی مهم تلقی نمیشود. مطالعات، هیچ تفاوتی را در سنجههای راحتی ارزیابیشده توسط بیمار گزارش نکرده بودند. فقط یک مطالعه، شواهدی را از خشکی دهان کمتر هنگام استفاده از HFNC یافته بود.
کیفیت شواهد
اغلب مطالعات، روشها را بهطور ناکافی گزارش کرده بودند و ما نمیدانستیم که آیا خطر سوگیری ممکن است نتایج مطالعه را تحت تأثیر قرار دهد یا خیر. ما مطالعات مناسب اندکی را شناسایی کرده و برخی تفاوتها میان شرکتکنندگان، بهویژه در دلایل برای نیاز به حمایت تنفسی را در مطالعات برگزیده خود ذکر کردیم. ما از سیستم GRADE برای طبقهبندی شواهد به ازای هرکدام از پیامدهایمان بهره بردیم و کیفیت همه شواهد را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
نتیجهگیری
ما قادر به گردآوری شواهد کافی از مطالعات با کیفیت مناسب برای تعیین اینکه آیا HFNC، راه ایمن و مؤثر ارائه حمایت تنفسی برای بزرگسالان در ICU است یا خیر، نبودیم.