جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Flavia A De Orange, Rebeca GAC Andrade, Andrea Lemos, Paulo SGN Borges, José N Figueiroa, Pete G Kovatsis. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes for general anaesthesia in children aged eight years and under. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1695-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1695-fa.html
Flavia A De Orange* 
, Rebeca GAC Andrade , Andrea Lemos , Paulo SGN Borges , José N Figueiroa , Pete G Kovatsis
, Rebeca GAC Andrade , Andrea Lemos , Paulo SGN Borges , José N Figueiroa , Pete G Kovatsis
پیشینه
از زمان معرفی لوله‌گذاری داخل‌تراشه در اطفال، لوله‌های داخل‌تراشه (ETT) بدون‌کاف، استاندارد مراقبت از کودکان زیر هشت سال بوده است، بر این اساس فرض می‌شود که عوارض، به‌خصوص استریدور پس از عمل، باETT های کاف‌دار بیشتر باشد. عیب بزرگ ETT های بدون کاف که برای این تغییر روش ذکر شده‌اند، مشکل در دست‌یابی به مقادیر نشت‌کرده از اطراف ETT های بدون‌کاف است. برای مسدودکردن راه‌هوایی به میزان لازم، ممکن است نیاز شود که لوله‌های بدون‌کاف با لوله‌های دیگری با قطر بزرگ‌تر تعویض شوند، که گاهی اوقات قبل از پیداکردن اندازه مناسب، لازم می‌شود چندین بار تلاش کنند. لوله‌های بدون کاف همچنین اجازه می‌دهند گازهای بی‌هوش‌کننده خارج شوند، که این موضوع به‌طور قابل توجهی منجر به آلودگی اتاق عمل و ارائه روش‌های بیهوشی گران‌قیمت‌تر می‌شود. در این مرور، ما داده‌های موجود را برای ارائه یک دیدگاه اجمالی در مورد استفاده از لوله‌های داخل تراشه کاف‌دار، در مقابل بدون‌کاف در کودکان هشت ساله یا کم‌سن‌تر، جمع‌بندی می‌کنیم.
اهداف
ارزیابی خطرات و منافع استفاده از لوله‌های داخل تراشه کاف‌دار در مقایسه با بدون کاف طی بیهوشی عمومی در کودکان زیر هشت سال.
روش های جستجو
ما در CENTRAL ،MEDLINE ،Embase ،CINAHL ،LILACS و داده‌های Google Scholar از ابتدا تا مارچ 2017 جست‌وجو کردیم. ما همچنین در داده‌های کارآزمایی‌های در حال انجام و منابع و ارجاعات آن‌ها نیز جست‌وجو کردیم. ما محدودیتی از نظر زبان قائل نشدیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه‌تصادفی و کنترل‌شده را که تاثیر استفاده از لوله‌های داخل تراشه کاف‌دار را با بدون کاف در کودکان زیر هشت سال طی بیهوشی عمومی سنجیده بودند، درنظرگرفتیم. ما مطالعاتی را که فقط نوزادان را بررسی کرده بود از مرور خارج کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما روش‌های استانداردی را مورد استفاده قرار دادیم که به عنوان انتظارات متودولوژیک در مداخلات مروری کاکرین (MECIR) تعریف شده است.
نتایج اصلی
ما در این مرور سه کارآزمایی (با 2804 کودک ) را وارد کردیم که ETT های کاف‌دار را با بدون کاف مقایسه کرده بودند. ما خطر سوگیری را در هر سه این مطالعات بالا ارزیابی کردیم. نتایج محدود بود. حامی بزرگترین مطالعه Microcuff GmbH بود که لوله‌های کاف‌دار را تامین کرده بود. دو مطالعه دیگر کوچک بودند و باید با احتیاط تفسیر شوند. براساس GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها)، ما کیفیت شواهد را پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
دو مطالعه که لوله‌های کاف‌دار را با بدون‌کاف مقایسه کرده بود، تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر استریدور بعد از خارج کردن لوله پیدا نکرد (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.65 تا 1.33؛ 2734 کودک؛ کیفیت شواهد بسیار پائین). بااین‌حال، این دو آزمایش نشان داد که میزان تعویض لوله در گروه ETT کاف‌دار به‌طور قابل توجهی از نظر آماری کاهش یافته است (RR: 0.07؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.05 تا 0.10؛ 2734 کودک؛ کیفیت شواهد بسیار پائین).
یک مطالعه با 70 شرکت‌کننده، نشان داد که هزینه به ازای هر نفر در گروه ETT کاف‌دار، کمتر است (میانگین تفاوت (MD): 19.0 EUR کمتر؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 24.23 تا 13.77 کمتر؛ کیفیت شواهد پائین)، زیرا هزینه‌های بالاتر ناشی از لوله‌های کاف‌دار ممکن است به علت حفظ گازهای بیهوشی (و هدرنرفتن آن) جبران شود.
شواهد روشنی که نشان دهد تفاوتی بین لوله‌های کاف‌دار و بدون‌کاف ازنظر پیامدهایی مانند نیاز به درمان استریدور بعد از خارج کردن لوله به‌وسیله لوله‌گذاری مجدد تراشه (RR: 1.85؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.17 تا 19.76؛ 115 کودک؛ 2 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) نیاز به اپی‌نفرین (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.38 تا 1.28؛ 115کودک؛ 2 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) یا مصرف کورتیکواستروئید (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.51 تا 1.49؛ 102کودک؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) یا نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) برای درمان استریدور بعد از خروج لوله (RR: 2.77؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.30 تا 25.78؛ 102کودک؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) وجود دارد، به دست نیامد.
هیچ‌یک از مطالعات موجود در این مرور، توانایی ارائه حجم tidal مناسب را ارزیابی نکرد.
دو مطالعه که لوله‌های کاف‌دار را با بدون‌کاف مقایسه کرده بود، تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر استریدور بعد از خارج کردن لوله پیدا نکرد (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.65 تا 1.33؛ 2734 کودک؛ کیفیت شواهد بسیار پائین). بااین‌حال، این دو آزمایش نشان داد که میزان تعویض لوله در گروه ETT کاف‌دار به‌طور قابل توجهی از نظر آماری کاهش یافته است (RR: 0.07؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.05 تا 0.10؛ 2734 کودک؛ کیفیت شواهد بسیار پائین).
یک مطالعه با 70 شرکت‌کننده، نشان داد که هزینه به ازای هر نفر در گروه ETT کاف‌دار، کمتر است (میانگین تفاوت (MD): 19.0 EUR کمتر؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 24.23 تا 13.77 کمتر؛ کیفیت شواهد پائین)، زیرا هزینه‌های بالاتر ناشی از لوله‌های کاف‌دار ممکن است به علت حفظ گازهای بیهوشی (و هدرنرفتن آن) جبران شود.
شواهد روشنی که نشان دهد تفاوتی بین لوله‌های کاف‌دار و بدون‌کاف ازنظر پیامدهایی مانند نیاز به درمان استریدور بعد از خارج کردن لوله به‌وسیله لوله‌گذاری مجدد تراشه (RR: 1.85؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.17 تا 19.76؛ 115 کودک؛ 2 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) نیاز به اپی‌نفرین (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.38 تا 1.28؛ 115کودک؛ 2 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) یا مصرف کورتیکواستروئید (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.51 تا 1.49؛ 102کودک؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) یا نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) برای درمان استریدور بعد از خروج لوله (RR: 2.77؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.30 تا 25.78؛ 102کودک؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) وجود دارد، به دست نیامد.
هیچ‌یک از مطالعات موجود در این مرور، توانایی ارائه حجم tidal مناسب را ارزیابی نکرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
کاربردهای عملی
ما نمی‌توانیم در مورد مقایسه اثرات لوله‌های داخل تراشه کاف‌دار و بدون کاف در هنگام بیهوشی عمومی کودکان، نتیجه‌گیری قطعی کنیم. قطعیت ما توسط خطر سوگیری، اشتباهات و به‌طور غیر مستقیم، محدود می‌شود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین، نیاز کمتر را به تعویض لوله با ETT های کاف‌دار، نشان دادند و شواهدی با کیفیت پائین، نیاز کمتر به گازهای دارویی و هزینه پائین‌تر را نشان داد. در بعضی موارد، بعد از خارج کردن لوله، وقتی که اکسیژن کافی تامین نمی‌شد، برای تضمین یک راه‌هوایی باز، مجددا نیاز به لوله‌گذاری داخل تراشه وجود داشت که این به دلایل مختلفی از جمله استریدور، ضعف عضلانی یا انسداد، ایجاد می‌شد. هیچ داده‌ای برای ارزیابی اینکه آیا حجم مناسب tidal ارائه شده است، در دسترس نبود.
کاربردهای تحقیقاتی
آزمایش‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بزرگ با کیفیت روش‌شناسی بالا، باید برای کمک به روشن شدن خطرات و مزایای ETT های کاف‌دار برای کودکان انجام شود. این کارآزمایی‌ها باید ظرفیت ارائه حجم مناسب tidal را وارسی کنند. مطالعات آینده همچنین باید دربرگیرنده بررسی هزینه-فایده و عوارض تنفسی باشد. چنین مطالعاتی باید سن کودک را با طول مدت لوله‌گذاری و عوارض احتمالی مرتبط سازد. مطالعات همچنین باید در نوزادان نیز انجام شود. پژوهش‌های آینده باید برای مقایسه اثرات انواع مختلف یا مارک‌های مختلف لوله‌های کاف‌دار مورد استفاده در سراسر جهان، انجام شود. نهایتا، مطالعات باید برای ارزیابی دقیق‌تر و تشخیص عوارض مواجهه با ETTهای کاف‌دار در مقایسه با بدون کاف طراحی شوند.
ما نمی‌توانیم در مورد مقایسه اثرات لوله‌های داخل تراشه کاف‌دار و بدون کاف در هنگام بیهوشی عمومی کودکان، نتیجه‌گیری قطعی کنیم. قطعیت ما توسط خطر سوگیری، اشتباهات و به‌طور غیر مستقیم، محدود می‌شود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین، نیاز کمتر را به تعویض لوله با ETT های کاف‌دار، نشان دادند و شواهدی با کیفیت پائین، نیاز کمتر به گازهای دارویی و هزینه پائین‌تر را نشان داد. در بعضی موارد، بعد از خارج کردن لوله، وقتی که اکسیژن کافی تامین نمی‌شد، برای تضمین یک راه‌هوایی باز، مجددا نیاز به لوله‌گذاری داخل تراشه وجود داشت که این به دلایل مختلفی از جمله استریدور، ضعف عضلانی یا انسداد، ایجاد می‌شد. هیچ داده‌ای برای ارزیابی اینکه آیا حجم مناسب tidal ارائه شده است، در دسترس نبود.
کاربردهای تحقیقاتی
آزمایش‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بزرگ با کیفیت روش‌شناسی بالا، باید برای کمک به روشن شدن خطرات و مزایای ETT های کاف‌دار برای کودکان انجام شود. این کارآزمایی‌ها باید ظرفیت ارائه حجم مناسب tidal را وارسی کنند. مطالعات آینده همچنین باید دربرگیرنده بررسی هزینه-فایده و عوارض تنفسی باشد. چنین مطالعاتی باید سن کودک را با طول مدت لوله‌گذاری و عوارض احتمالی مرتبط سازد. مطالعات همچنین باید در نوزادان نیز انجام شود. پژوهش‌های آینده باید برای مقایسه اثرات انواع مختلف یا مارک‌های مختلف لوله‌های کاف‌دار مورد استفاده در سراسر جهان، انجام شود. نهایتا، مطالعات باید برای ارزیابی دقیق‌تر و تشخیص عوارض مواجهه با ETTهای کاف‌دار در مقایسه با بدون کاف طراحی شوند.
خلاصه به زبان ساده
لوله‌های کاف‌دار در مقایسه با بدون کاف برای کودکان هشت ساله و کوچکتر که تحت بیهوشی عمومی قرار می‌گیرند.
سوال مطالعه مروری
اکثر عمل‌های جراحی ممکن است نیاز به بیهوشی عمومی (یک وضعیت ناخودآگاه ناشی از دارو که در آن فرد هیچ چیزی را احساس نمی‌کند) پیدا کنند. لوله های تراشه (وسیله‌ای که برای باز نگه‌داشتن راه هوایی که داخل لوله‌های هوایی می‌گذارند) نقش نجات‌دهنده در عمل جراحی دارد. برای حفظ تنفس بیمار در حین بیهوشی، اغلب ونتیلاتورهای مکانیکی مورد نیاز است. این ماشینی است که به فرد کمک می‌کند تا اکسیژن تنفس کند و دی‌اکسید کربن را خارج کند. دو نوع لوله تراشه وجود دارد: یکی کاف‌دار، با یک بالون که در انتهای لوله قرار می‌گیرد و با ایجاد انعطاف‌پذیری مناسب از ورود مواد معده به ریه‌ها جلوگیری می‌کند. دیگری بدون کاف است که بالونی ندارد. این مرور بر آثار مختلف لوله‌های کاف‌دار و بدون کاف برای کودکان زیر 8 سال طی بیهوشی عمومی تمرکز دارد.
پیشینه
کودکان دارای راه‌های هوایی کوچکتر و شکننده‌تری نسبت به بزرگسالان هستند. حنجره آن‌ها قیفی‌شکل است که باریک‌ترین بخش آن را غضروف کریکوئید تشکیل می‌دهد. اعتقاد بر این است که خطرات آسیب‌های ناشی از استفاده از لوله‌های کاف‌دار بر راه‌هوایی و محفظه صوتی در کودکان بیشتر است، اگر‌چه این فرض براساس شواهد موجود نیست.
مشکل ناشی از استفاده از لوله‌های بدون‌کاف، نشت گاز از اطراف لوله است که باعث می‌شود نتوانیم مطمئن باشیم تنفس کودک مقدار اکسیژن مورد نیازش را تامین می‌کند. علاوه‌بر‌این، میزان حجم tidal (حجم نرمال هوایی که هنگام تنفس بین داخل و خارج جابجا می‌شود، چه با تهویه مکانیکی چه بدون آن) متاثر می‌شود. منطقی به نظر می‌رسد که فرض‌کنید، لوله‌های کاف‌دار در اولین تلاش با احتمال بیشتری به لوله تراشه جفت می‌شوند، در‌حالی‌که لوله‌های بدون‌کاف ممکن است نیاز به تلاش‌های بیشتری داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، مطالعاتی را با تعداد 2804 کودک زیر 8 ساله در بر‌می‌گرفت که تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته بودند. این مطالعات دو نوع لوله کاف‌دار را مورد استفاده قرار داده بودند: لوله‌های مرسوم و لوله‌های میکروکاف(Microcuff™) (دومی متشکل از نوع متفاوتی از بالون با سطوح فشار پائین است که برای راه‌های هوایی کودکان مناسب‌تر است). پیامد اولیه استریدور بعد از خارج کردن لوله بود. این به‌طور بالقوه مشکلی جدی محسوب می‌شود که از باریک‌شدن راه هوایی ناشی‌شده و با یک سر‌و‌صدای بلند به دنبال خارج‌کردن لوله تشخیص داده می‌شود. سایر عواملی که مورد ارزیابی قرار گرفت: نیاز به تعویض لوله با یک لوله دیگر، قرار دادن لوله در سر جای خود، نیاز به استفاده از داروهایی مانند اپی‌نفرین (آدرنالین) یا کورتیکواستروئید (یک ضد التهاب)، بستری کودک در واحد مراقبت‌های ویژه برای درمان استریدور، هزینه گاز دارویی برای هر کودک، و توانایی ارائه حجم مناسب اکسیژن، بود.
نتایج اصلی
دو مطالعه (دربرگیرنده 2734 کودک) استریدور را بعد از خروج لوله اندازه گرفتند و تفاوتی بین گروه‌ها پیدا نکردند. در گروه ETT کاف‌دار، نیاز به تعویض لوله 93% کمتر از بقیه بود. یک مطالعه که 70 کودک را شامل می‌شد، نشان‌داد لوله‌های کاف‌دار مقدار نیاز را به گازهای بیهوشی کاهش می‌دهد و در نتیجه هزینه را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود و مشکلاتی در زمینه طراحی مطالعات وجود داشت. مقایسه بین لوله‌های کاف‌دار و بدون‌کاف باید با احتیاط تفسیر شود. مطالعات بیشتری برای ارزیابی مزایا و خطرات دو نوع لوله‌ها مورد نیاز است.
نتیجه‌گیری و تحقیقات آینده
خلا‌هایی در اطلاعات موجود در زمینه این سوال وجود دارد. کارآزمایی‌های بالینی بزرگ و کارآمد باید عواملی را مانند توانایی این لوله‌ها برای تأمین مقدار کافی اکسیژن و عوارض تنفسی که با استفاده گسترده از لوله‌های کاف‌دار در کودکان ایجاد می‌شود، روشن کند.
اکثر عمل‌های جراحی ممکن است نیاز به بیهوشی عمومی (یک وضعیت ناخودآگاه ناشی از دارو که در آن فرد هیچ چیزی را احساس نمی‌کند) پیدا کنند. لوله های تراشه (وسیله‌ای که برای باز نگه‌داشتن راه هوایی که داخل لوله‌های هوایی می‌گذارند) نقش نجات‌دهنده در عمل جراحی دارد. برای حفظ تنفس بیمار در حین بیهوشی، اغلب ونتیلاتورهای مکانیکی مورد نیاز است. این ماشینی است که به فرد کمک می‌کند تا اکسیژن تنفس کند و دی‌اکسید کربن را خارج کند. دو نوع لوله تراشه وجود دارد: یکی کاف‌دار، با یک بالون که در انتهای لوله قرار می‌گیرد و با ایجاد انعطاف‌پذیری مناسب از ورود مواد معده به ریه‌ها جلوگیری می‌کند. دیگری بدون کاف است که بالونی ندارد. این مرور بر آثار مختلف لوله‌های کاف‌دار و بدون کاف برای کودکان زیر 8 سال طی بیهوشی عمومی تمرکز دارد.
پیشینه
کودکان دارای راه‌های هوایی کوچکتر و شکننده‌تری نسبت به بزرگسالان هستند. حنجره آن‌ها قیفی‌شکل است که باریک‌ترین بخش آن را غضروف کریکوئید تشکیل می‌دهد. اعتقاد بر این است که خطرات آسیب‌های ناشی از استفاده از لوله‌های کاف‌دار بر راه‌هوایی و محفظه صوتی در کودکان بیشتر است، اگر‌چه این فرض براساس شواهد موجود نیست.
مشکل ناشی از استفاده از لوله‌های بدون‌کاف، نشت گاز از اطراف لوله است که باعث می‌شود نتوانیم مطمئن باشیم تنفس کودک مقدار اکسیژن مورد نیازش را تامین می‌کند. علاوه‌بر‌این، میزان حجم tidal (حجم نرمال هوایی که هنگام تنفس بین داخل و خارج جابجا می‌شود، چه با تهویه مکانیکی چه بدون آن) متاثر می‌شود. منطقی به نظر می‌رسد که فرض‌کنید، لوله‌های کاف‌دار در اولین تلاش با احتمال بیشتری به لوله تراشه جفت می‌شوند، در‌حالی‌که لوله‌های بدون‌کاف ممکن است نیاز به تلاش‌های بیشتری داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، مطالعاتی را با تعداد 2804 کودک زیر 8 ساله در بر‌می‌گرفت که تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته بودند. این مطالعات دو نوع لوله کاف‌دار را مورد استفاده قرار داده بودند: لوله‌های مرسوم و لوله‌های میکروکاف(Microcuff™) (دومی متشکل از نوع متفاوتی از بالون با سطوح فشار پائین است که برای راه‌های هوایی کودکان مناسب‌تر است). پیامد اولیه استریدور بعد از خارج کردن لوله بود. این به‌طور بالقوه مشکلی جدی محسوب می‌شود که از باریک‌شدن راه هوایی ناشی‌شده و با یک سر‌و‌صدای بلند به دنبال خارج‌کردن لوله تشخیص داده می‌شود. سایر عواملی که مورد ارزیابی قرار گرفت: نیاز به تعویض لوله با یک لوله دیگر، قرار دادن لوله در سر جای خود، نیاز به استفاده از داروهایی مانند اپی‌نفرین (آدرنالین) یا کورتیکواستروئید (یک ضد التهاب)، بستری کودک در واحد مراقبت‌های ویژه برای درمان استریدور، هزینه گاز دارویی برای هر کودک، و توانایی ارائه حجم مناسب اکسیژن، بود.
نتایج اصلی
دو مطالعه (دربرگیرنده 2734 کودک) استریدور را بعد از خروج لوله اندازه گرفتند و تفاوتی بین گروه‌ها پیدا نکردند. در گروه ETT کاف‌دار، نیاز به تعویض لوله 93% کمتر از بقیه بود. یک مطالعه که 70 کودک را شامل می‌شد، نشان‌داد لوله‌های کاف‌دار مقدار نیاز را به گازهای بیهوشی کاهش می‌دهد و در نتیجه هزینه را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود و مشکلاتی در زمینه طراحی مطالعات وجود داشت. مقایسه بین لوله‌های کاف‌دار و بدون‌کاف باید با احتیاط تفسیر شود. مطالعات بیشتری برای ارزیابی مزایا و خطرات دو نوع لوله‌ها مورد نیاز است.
نتیجه‌گیری و تحقیقات آینده
خلا‌هایی در اطلاعات موجود در زمینه این سوال وجود دارد. کارآزمایی‌های بالینی بزرگ و کارآمد باید عواملی را مانند توانایی این لوله‌ها برای تأمین مقدار کافی اکسیژن و عوارض تنفسی که با استفاده گسترده از لوله‌های کاف‌دار در کودکان ایجاد می‌شود، روشن کند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/12/11 | انتشار: 1396/8/26
