دارو‌های ضد افسردگی (antidepressants) درمان خط اول (first-line treatment) برای بزرگسالانی هستند که مبتلا به افسردگی متوسط تا شدید هستند. با وجود این، بسیاری از افرادی که برای درمان افسردگی‌شان داروهای ضد افسردگی تجویز می‌شود، به‌طور کامل به چنین دارویی پاسخ نمی‌دهند، و شواهد اندکی برای تایید مناسب‌ترین درمان «گام بعدی» ('next step' treatment) برای این قبیل بیماران، که عنوان می‌شود مبتلا به افسردگی مقاوم در برابر درمان (treatment-resistant depression (TRD)) هستند، در دسترس است. راهنمای موسسه ملی تعالی (برتری) بالینی (NICE) پیشنهاد می‌کند که «گام بعدی» برای آن دسته از افرادی که به داروهای ضد افسردگی پاسخ نمی‌دهند؛‌ ممکن است شامل تغییر در دوز یا نوع داروی ضد افسردگی، افزودن داروی دیگر، یا شروع روان‌درمانی (psychotherapy) باشد. انواع مختلفی از روان‌درمانی ممکن است برای TRD مورداستفاده قرار گیرند؛ شواهد درباره این درمان‌ها در دسترس است اما تاکنون گردآوری نشده‌اند.
به موازات اجرای مطالعه مروری مشابه (sister review) روی درمان‌های دارویی (pharmacological therapies) برای TRD، این مطالعه مروری، شواهد در سترس را برای اثربخشی روان‌درمانی برای بزرگسالان (18 تا 74 ساله) مبتلا به TRD با هدف پایه‌ریزی بهترین «گام درمانی بعدی» برای این گروه خلاصه می‌کند.

ارزیابی اثربخشی روان‌درمانی برای بزرگسالان مبتلا به TRD.

ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (تا می 2016)، به موازات CENTRAL ،MEDLINE ،Embase، و PsycINFO via OVID (تا 16 می 2017) جست‌وجو کردیم. ما همچنین برای شناسایی مطالعات منتشرنشده و در حال اجرا، در پورتال کارآزمایی‌های (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیتی به لحاظ تاریخ یا زبان انتشار مطالعات اعمال نشدند.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) را وارد مرور کردیم که شرکت‌کنندگان 18 تا 74 ساله‌ مبتلا به افسردگی تک‌قطبی (unipolar depression) را با عدم پاسخ به درمان با داروهای ضد افسردگی با دوز توصیه‌شده‌ برای حداقل 4 هفته وارد کرده بودند. ما مطالعات مربوط به عدم تحمل دارویی (drug intolerance) را از مطالعه مروری خارج کردیم. تشخیص‌های قابل‌ قبول از افسردگی تک‌قطبی بر مبنای دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)) یا ورژن‌های قدیمی‌تر، دسته‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (International Classification of Diseases (ICD)-10)، معیار فیگنر (Feighner criteria)، یا معیار تشخیصی بر پایه تحقیق (Research Diagnostic Criteria) صورت پذیرفته بودند. ما مقایسه‌های زیر را وارد مطالعه مروری کردیم:
.1 هر نوع درمان روان‌شناسی در مقابل درمان با داروی ضد افسردگی به تنهایی، یا یک درمان روان‌شناسی دیگر.
.2 هر نوع درمان روان‌شناسی ارائه‌شده به علاوه داروی ضد افسردگی در مقابل درمان بر پایه داروی ضد افسردگی به‌تنهایی، یا یک درمان روان‌شناسی به‌تنهایی.
پیامدهای اولیه موردنیاز عبارت بودند از تغییر در علائم افسردگی (depressive symptoms) و تعداد افراد انصراف‌دهنده (dropouts) از ادامه مطالعه یا درمان (به عنوان معیاری برای قابلیت پذیرش (acceptability)).

ما داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری را در موارد تکراری (in duplicate) ارزیابی کرده، و موارد عدم‌توافق را از طریق مباحثه یا مشورت با نفر سوم حل کردیم. ما هر زمان مناسب بود، متاآنالیر با اثرات تصادفی (random-effects meta-analyses) را اجرا کردیم. ما پیامدهای پیوسته (continuous outcomes) را با استفاده از اختلافات میانگین (MD) یا اختلافات میانگین استانداردشده (SMD)، و پیامدهای دوتایی (dichotomous outcomes) را با استفاده از خطرات نسبی (RR) خلاصه کردیم.

ما 6 کارآزمایی (n = 698؛ اکثر شرکت‌کنندگان زنان تقریبا 40 ساله بودند) را وارد مطالعه مروری کردیم. تمامی مطالعات به ارزیابی روان‌درمانی به علاوه درمان متداول (با داروهای ضد افسردگی) در مقابل درمان متداول (با داروهای ضد افسردگی) پرداخته بودند. 3 مطالعه افزودن درمان شناختی ـ رفتاری (CBT) به درمان متداول (n = 522)، و هر‌یک از دیگر مطالعات، روان‌درمانی دینامیک فشرده و کوتاه‌مدت (ISTDP) (n = 60)، درمان بین‌فردی (IPT) (n = 34)، یا رفتاردرمانی دیالکتیکی گروهی (DBT) (n = 19) را به‌عنوان مداخله ارزیابی کرده بودند. اکثر مطالعات کوچک بودند (به استثنای 1 کارآزمایی انجام‌شده روی CBT که بزرگ بود)، و تمامی مطالعات از نظر پیامد اصلی مبنی بر علائم افسردگی خوداظهار شده، دارای خطر سوگیری تشخیص بالایی بودند.
متاآنالیز اثرات تصادفی 5 کارآزمایی (n = 575) نشان داد که روان‌درمانی به علاوه درمان متداول (در مقابل درمان متداول به تنهایی) منجر به بهبودی در علائم افسردگی خوداظهار شده در کوتاه‌مدت (تا 6 ماه) می‌شود (MD: 4.07 - امتیاز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.07 - تا 1.07 - روی مقیاس پرسشنامه افسردگی بِک (Beck). زمانی که داده‌های به‌دست آمده از تمامی 6 مطالعه برای علائم افسردگی خوداظهارشده ترکیب شدند، اثرات مشابه بود (SMD: 0.40 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 - تا 0.14 - ؛ n = 635). کیفیت این شواهد متوسط بود. شواهد مشابهی با کیفیت متوسط مبنی بر وجود منفعت روی مقیاس پرس‌شنامه سلامت بیمار-9 (PHQ-9) در 2 مطالعه (MD: 4.66 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.72 - تا 0.59 - ؛ n = 482) و روی مقیاس رتبه‌بندی افسردگی همیلتون (HAMD) در 4 مطالعه (MD: 3.28 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.71 - تا 0.85 - ؛ n = 193) دیده شد.
شواهد با کیفیت بالا نشان‌دهنده عدم افتراق در تعداد افراد انصراف‌دهنده از ادامه درمان/ مطالعه (معیاری مبنی بر مقبولیت درمان) میان گروه‌های مداخله و مقایسه‌کننده در کوتاه‌مدت است (RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.24؛ 6 مطالعه؛ n = 698).
شواهد به‌دست آمده از 6 مطالعه با کیفیت متوسط برای بهبودی (remission) (RR: 1.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.46 تا 2.52؛ n = 635) و شواهد به‌دست آمده از 4 مطالعه با کیفیت پائین برای پاسخ به درمان (response) (RR: 1.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.2 تا 2.7؛ n = 556) نشان می‌دهد که روان‌درمانی به‌عنوان درمان کمکی (adjunct) در کنار درمان متداول در کوتاه‌مدت دارای منفعت بود.
شواهد با کیفیت پائین، درباره افزودن CBT، نمرات افسردگی پائین‌تری را روی مقیاس BDI در میان‌مدت (12 ماه) (RR: 3.40 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.21 - تا 0.40؛ 2 مطالعه؛ n = 475) و بلندمدت (46 ماه) (RR: 1.90 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.22 - تا 0.58 - ؛ 1 مطالعه؛ n = 248) پیشنهاد می‌کند. شواهد با کیفیت متوسط، برای CBT کمکی (adjunctive)، حاکی از عدم اختلاف به لحاظ مقبولیت (acceptability) (انصراف‌دهندگان) در میان‌مدت (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.47؛ 2 مطالعه؛ n = 549) و نرخ انصراف‌دهندگان کمتر در بلندمدت (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.97؛ 1 مطالعه؛ n = 248) بود.
2 مطالعه عوارض جانبی جدی (1 مورد خودکشی؛ 2 مورد بستری در بیمارستان؛ و 2 مورد تشدید افسردگی (exacerbations of depression)) را در 4.2% از مجموع نمونه‌ها گزارش کرده بودند، که فقط در گروه دریافت‌کننده درمان متداول رخ داده بود (هیچ رویدادی در گروه مداخله رخ نداده بود).
تجزیه‌و‌تحلیل اقتصادی (به اجرا درآمده به عنوان بخشی از مطالعه وارد شده به مطالعه مروری) از منظر خدمات سلامت انگلستان (خدمات ملی سلامت (NHS) آشکار ساخت که CBT ضمیمه‌شده برای بیش از تقریبا 4 سال هزینه-اثربخش بود.

شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که روان‌درمانی افزوده‌شده به درمان متداول (با داروهای ضد افسردگی) برای علائم افسردگی و نرخ‌های پاسخ و بهبودی در کوتاه‌مدت برای بیماران مبتلا به TRD دارای منفعت است. اثرات میان‌مدت و بلندمدت به‌طور مشابه دارای منفعت به نظر می‌رسند، اگرچه بیشتر شواهد از 1 کارآزمایی بزرگ مجرد به‌دست آمده بود. روان‌درمانی افزوده‌شده به درمان متداول به اندازه درمان متداول به تنهایی، مقبول به نظر می‌رسد.
شواهد بیشتری درباره اثربخشی انواع مختلفی از روان‌درمانی برای بیماران مبتلا به TRD موردنیاز است. در حال حاضر هیچ شواهدی نشان‌دهنده منفعت بیشتر شیفت کردن از ادامه رژیم‌درمانی با استفاده از داروهای ضد افسردگی به سمت روان‌درمانی برای این گروه از بیماران نیست. تمرکز روی این شکاف شواهد، هدف مهمی برای پژوهشگران است.