جلد 2018 -                   جلد 2018 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


پیشینه
افرادی که در شرایط بشردوستانه (humanitarian settings) در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (LMIC؛ low- and middle-income countries) زندگی می‌کنند، در معرض مجموعه‌ای از عوامل استرس‌زا (stressors) قرار دارند که آن‌ها را در مقابل ابتلا به اختلالات روانی آسیب‌پذیر می‌سازد. اختلالات روانی با شیوع بالاتر در این محیط‌ها عبارتند از اختلال استرس پس از حادثه (PTSD) و اختلال افسردگی شدید (major depressive)، اضطراب (anxiety)، اختلالات سوماتوفورم (somatoform) (برای مثال بروز علائم فیزیکی غیر قابل توضیح به لحاظ پزشکی (MUPS)، و اختلالات مرتبط. طیفی از درمان‌های روان‌شناسی (psychological therapies) برای مدیریت علائم اختلالات روانی در این جمعیت مورد استفاده قرار می‌گیرند.
اهداف
مقایسه اثربخشی و مقبولیت (acceptability) درمان‌های روان‌شناسی در مقابل وضعیت‌های کنترل (لیست انتظار، درمان متداول، دارونمای توجه (attention placebo)، دارونمای روان‌شناسی (psychological placebo)، یا عدم درمان) با هدف درمان افراد مبتلا به اختلالات روانی (PTSD و افسردگی شدید، اضطراب، سوماتوفرم و اختلالات مرتبط) که در LMIC زندگی کرده و دچار بحران‌های بشردوستانه هستند.
روش های جستجو
ما در کنار نتایج به‌دست آمده از جست‌وجوهای به‌عمل آمده تا 3 فوریه 2016، در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده در کاکرین (Wiley)، MEDLINE (OVID) ،Embase (OVID)، و PsycINFO (OVID) جست‌وجو کردیم. ما همچنین برای شناسایی هر نوع مطالعه منتشرنشده یا در حال اجرا، در پورتال کارآزمایی‌های (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات یا مطالعات مروری مرتبط را چک کردیم.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) که به مقایسه درمان‌های روان‌شناسی در مقابل وضعیت‌های کنترل (شامل عدم درمان، درمان متداول، لیست انتظار، دارونمای توجه، و دارونمای روان‌شناسی) برای درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به اختلالات روانی که در LMIC زندگی کرده و تحت تاثیر بحران‌های بشردوستانه قرار داشتند، پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌های استاندارد کاکرین برای گردآوری داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری استفاده کردیم. ما با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcomes)، اختلافات میانگین استانداردشده (SMD) و برای داده‌های دوتایی (dichotomous data)، خطر‌های نسبی (RR) را محاسبه کردیم. ما داده‌ها را در نقطه پایانی (endpoint) (0 تا 4 هفته پس از درمان)، میان‌مدت (1 تا 4 ماه پس از درمان)، و بلندمدت (6 تا 9 ماه یا بیشتر پس از درمان) تجزیه‌و‌تحلیل کردیم. برای ارزیابی کیفیت شواهد پشتیبان پیامدهای مربوط به PTSD ، افسردگی، اضطراب و انصراف از ادامه درمان (withdrawal)، از درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) استفاده شد.
نتایج اصلی
ما 36 مطالعه (33 RCT) را با مجموعا 3523 شرکت‌کننده وارد مطالعه مروری کردیم. مطالعات واردشده به مرور در جنوب صحرای آفریقا، خاورمیانه (Middle East)، شمال آفریقا و آسیا به اجرا درآمده بودند. مطالعات در واکنش به درگیری‌های مسلحانه (armed conflicts)، بلایای طبیعی، و سایر انواع بحران‌های بشردوستانه به اجرا درآمده بودند. روی‌هم‌رفته، 33 RCT به مقایسه 8 روش درمان روان‌شناسی در مقابل مقایسه‌کننده‌های کنترل (control comparator) پرداخته بودند.
4 مطالعه شامل کودکان و نوجوانان 5 تا 18 ساله، 3 مطالعه شامل جمعیت‌های مختلط (2 مطالعه شامل شرکت‌کنندگان 12 تا 25 ساله، و 1 مطالعه شامل شرکت‌کنندگان 16 تا 65 ساله) بودند. سایر مطالعات جمعیت‌های بزرگسال (18 سال یا بیشتر) را دربرمی‌گرفتند.
کارآزمایی‌های واردشده به مطالعه مروری به مقایسه درمان روان‌شناسی در مقابل مداخله کنترل (در بیشتر مطالعات لیست انتظار، عدم درمان، درمان متداول) پرداخته بودند. درمان‌های روان‌شناسی عمدتا در این گروه‌ها دسته‌بندی شده بودند: درمان رفتاری- شناختی (CBT) در 23 مقایسه (شامل 7 مقایسه متمرکزشده روی مواجهه درمانی توصیفی (NET)، 2 مقایسه متمرکز شده روی رویکرد درمانی موارد رایج (CETA)، و 1 مقایسه متمرکز شده روی درمان فعال‌سازی رفتاری کوتاه‌مدت (BA)؛ حساسیت‌زدایی از طریق حرکت چشم و پردازش مجدد (EMDR) در 2 مقایسه روان‌درمانی بین‌فردی (IPT) در 3 مقایسه؛ حوزه تفکر درمانی (TFT) در 3 مقایسه؛ و مشاوره تروما یا مشاوره حمایتی عمومی (trauma or general supportive counselling) در 2 مقایسه. اگرچه مداخلات ذیل این دسته‌بندی‌ها توصیف شده بودند، چندین مورد سایکوتراپیک (psychotherapeutic elements) در میان طیفی از درمان‌ها (برای مثال آموزش روانی (psychoeducation)، مهارت‌های مواجهه) مشترک بودند.
در بزرگسالان، درمان‌های روان‌شناسی ممکن است علائم PTSD نقطه پایانی را در مقایسه با وضعیت‌های کنترل به طور معنی‌داری کاهش دهد (SMD: 1.07 - ؛95% فاصله اطمینان (CI): 1.34 تا 0.79 - ؛ 1272 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). این اثر در بازه زمانی 1 تا 4 ماهه (SMD: 0.49 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 - تا 0.31 - ؛ 1660 شرکت‌کننده؛ 18 مطالعه) و 6 تا 9 ماهه (SMD: 0.37 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 - تا 0.14 - ؛ 400 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه) کوچک‌تر است. درمان‌های روان‌شناسی ممکن است علائم افسردگی نقطه پایانی را در مقایسه با وضعیت‌های کنترل به طور معنی‌داری کاهش دهد (SMD: 0.86 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 - تا 0.67 - ؛ 1254 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). همانند علائم PTSD، داده‌های مربوط به دوره‌ پیگیری 1 تا 4 ماهه نشان‌دهنده اثر کوچکتری روی اختلال افسردگی بود (SMD: 0.42 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 - تا 0.21 - ؛ 1386 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه). درمان‌های روان‌شناسی ممکن است اضطراب را در نقطه پایانی (SMD: 0.74 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 - تا 0.49 - ؛ 694 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و در دوره پیگیری 1 تا 4 ماهه پس از درمان (SMD: 0.53 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 - تا 0.39 - ؛ 969 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه) به‌طور نسبی کاهش دهد. نرخ‌ انصراف‌دهندگان از ادامه درمان (dropout rates) احتمالا در بین وضعیت‌های مطالعه مشابه هستند (19.5% در گروه کنترل در مقابل 19.1% در گروه درمان روان‌شناسی) (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.16؛ 2930 شرکت‌کننده؛ 23 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
در کودکان و نوجوانان، ما شواهد با کیفیت بسیار پائینی مبنی بر پائین‌تر بودن نمرات علائم PTSD نقطه پایانی در وضعیت‌های روان‌درمانی (CBT) در مقایسه با وضعیت‌های کنترل به‌دست آوردیم، اگرچه فاصله اطمینان بسیار زیاد است (SMD: 1.56 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.13 - تا 0.01؛ 130 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). هیچ RCT داده‌های مربوط به افسردگی شدید یا اضطراب را در کودکان ارائه نکرده بود. اثر درمان بر انصراف از ادامه درمان با عدم قطعیت همراه بود (RR: 1.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 7.47؛ 138 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما هیچ مطالعه‌ای را که به ارزیابی درمان‌های روان‌شناسی بر (علائم) اختلالات سوماتوفورم یا MUPS در محیط‌های بشردوستانه LMIC پرداخته باشند، شناسایی نکردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با کیفیت پائین حاکی از آن است که درمان‌های روان‌شناسی دارای اثرات بزرگ یا متوسطی روی کاهش PTSD، علائم افسردگی و اضطراب در بزرگسالان در محیط‌های بشردوستانه در LMIC هستند. اثرات درمان ارزیابی‌شده در دوره‌های پیگیری 1 تا 4 ماهه و 6 تا 9 ماهه، کوچک‌تر بودند. کارآزمایی‌های کمتری روی کودکان و نوجوانان تمرکز کرده بودند و این مطالعات شواهد با کیفیت بسیار پائینی را مبنی بر سودمندبودن اثر درمان‌های روان‌شناسی در کاهش علائم PTSD در نقطه پایانی ارائه کرده بودند. اطمینان به این یافته‌ها تحت تاثیر خطر سوگیری در این مطالعات و سطوح قابل‌ توجهی از ناهمگونی قرار دارد. شواهد پژوهشی بیشتری به‌ویژه در مورد کودکان و نوجوانان در طول دوره‌های پیگیری بلندمدت‌تر موردنیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
گفتاردرمانی (talking therapy) برای مدیریت سلامت روان در کشورهای با درآمد پائین و متوسط که تحت تاثیر تراژدی انسانی جمعی (mass human tragedy) قرار دارند.
چرا این مطالعه مروری مهم است؟
بزرگسالان، کودکان و نوجوانانی که در محیط‌های بشردوستانه (humanitarian contexts) (از جمله پیامدهای پس از بحران‌ به دلیل مخاطرات طبیعی) در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (LMIC) زندگی می‌کنند، در معرض عوامل استرس‌زای چندبعدی (multifaceted stressors) هستند که آن‌ها را بیشتر در برابر ابتلا به اختلال استرسی ناشی از آسیب (PTSD)، افسردگی شدید، اضطراب، و سایر پیامدهای روان‌شناسی منفی قرار می‌دهد.

این مطالعه مروری مورد علاقه چه کسانی خواهد بود؟
افرادی که به‌طور مستقیم در معرض بحران‌های بشردوستانه قرار داشته و خانواده و مراقبت‌کنندگان از ایشان و همچنین متخصصین مراقبت‌های سلامت (healthcare professionals) و پاراپروفشنال‌هایی (paraprofessionals) که در هر دو LMIC و کشورها با درآمد بالا زندگی می‌کنند، به این مطالعه مروری علاقه‌مند خواهند بود. به علاوه، سیاستگذاران، کارمندان برنامه‌ریزی بشردوستانه (humanitarian programming staff)، نویسندگان راهنماها و ارگان‌های فعال (از جمله سازمان‌های مردم‌نهاد (NGO) در بخش‌های سلامت و غیر سلامت (برای مثال افرادی که از جمعیت‌های ساکن در محیط‌های بشردوستانه حمایت می‌کنند) ممکن است به این مطالعه مروری علاقه‌مند باشند.

این مطالعه مروری به چه سوالی پاسخ می‌دهد؟
آیا درمان‌های روان‌شناسی نسبت به وضعیت‌های مقایسه‌کننده کنترل در کاهش (علائم) PTSD و افسردگی شدید، اضطراب و سوماتوفورم (somatoform) و اختلالات مرتبط (وضعیت‌هایی که در آن‌ها افراد، علائم فیزیکی‌ای (مانند درد) از خود بروز می‌دهند که به لحاظ پزشکی قابل‌ توضیح نیست) در افراد ساکن در LMIC با هر سن، جنسیت یا مذهب (religion) که تحت تاثیر بحران‌های بشردوستانه قرار دارند، اثربخش‌تر هستند؟

چه مطالعاتی در این مطالعه مروری وارد شدند؟
نویسندگان مطالعه مروری برای دستیابی به تمامی کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده و ورود آن‌ها به مطالعه مروری، تا فوریه 2016 در پایگاه‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردند. مطالعات باید کودکان و/ یا بزرگسالان ساکن LMIC را که تحت تاثیر بحران‌های بشردوستانه قرار داشتند، دربرمی‌گرفتند. همچنین مطالعات باید از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) می‌بودند، به این معنی که افراد به‌طور تصادفی (اتفاقی (by chance alone)) برای دریافت درمان یا وضعیت مقایسه‌کننده در یکی از گروه‌ها قرار داده می‌شدند.
ما 33 کارآزمایی را شامل مجموعا 3523 شرکت‌کننده که به بررسی طیفی از درمان‌های روان‌شناسی پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری کردیم.

شواهد ارائه شده در این مطالعه مروری به ما چه می‌گوید؟
در بزرگسالان، شواهد با کیفیت پائین حاکی از بیشتر بودن منفعت درمان‌های روان‌شناسی در کاهش (علائم) PTSD، افسردگی شدید، و اختلالات اضطرابی، نسبت به مقایسه‌کننده‌های کنترل است. این شواهد از رویکرد ارائه درمان‌های روان‌شناسی به جمعیت‌های متاثر از بحران‌های بشردوستانه حمایت می‌کند، اگرچه ما هیچ مطالعه‌ای را که به بررسی اثربخشی یا مقبولیت (acceptability) درمان‌های روان‌شناسی برای علائم افسردگی و اضطراب، بیشتر از 6 ماه پرداخته باشند، به دست نیاوردیم. فقط نسبت کوچکی از کارآزمایی‌های وارد شده به مطالعه مروری داده‌های مربوط به کودکان و نوجوانان را گزارش کرده بودند، که شواهد با کیفیت بسیار پائینی مبنی بر بیشتر بودن منفعت درمان‌های روان‌شناسی ارائه کرده بودند. از نظر مقبولیت درمان، شواهد با کیفیت متوسط تا پائین نشان می‌دهد که هیچ اختلافی به لحاظ نرخ‌ انصراف‌دهندگان از ادامه درمان در میان بزرگسالان، کودکان و نوجوانان وجود ندارد. نویسندگان مطالعه مروری هیچ مطالعه‌ای نیافتند که به ارزیابی درمان‌های روان‌شناسی برای (علائم) اختلالات سوماتوفورم یا علائم غیر قابل توضیح به لحاظ پزشکی (MUPS) به ترتیب در بزرگسالان یا کودکان و نوجوانان پرداخته باشد.

اتفاق بعدی چه باید باشد؟
پژوهشگران بهتر است برای ارزیابی بیشتر اثربخشی درمان‌های روان‌شناسی ارائه شده به بزرگسالان و کودکان و نوجوانان در طول دوره‌های بلندمدت‌تر نسبت به اجرای کارآزمایی‌ها با کیفیت بالاتر اقدام کنند. در بهترین حالت ممکن، کارآزمایی‌ها بهتر است تصادفی‌سازی شده بوده، برای ارزیابی پیامدها از ابزارهای معتبر (validated) و مناسب به لحاظ فرهنگی استفاده کرده و همبستگی را میان کاهش در اثرات درمان در طول زمان ارزیابی نمایند؛ مضاف بر این‌که، پژوهشگران بهتر است تلاش نمایند تا نسبت به حصول نرخ‌های بالای پیگیری بیشتر از 6 ماه پس از اتمام درمان اطمینان حاصل کنند.

(1398 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (86 دریافت)    

پذیرش: 1394/11/14 | انتشار: 1397/4/14