جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Tianwu Yu, Yao Cheng, Xiaomei Wang, Bing Tu, Nansheng Cheng, Jianping Gong et al . Gases for establishing pneumoperitoneum during laparoscopic abdominal surgery. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1685-fa.html
پیشینه
این مرور نسخه به‌روزشده از مروری است که در 2013 منتشر شد.
جراحی لاپاراسکوپیک (laparoscopic surgery) در حال حاضر به‌طور گسترده‌ای برای درمان بیماری‌های متنوع شکمی استفاده می‌شود. در حال حاضر، کربن دی‌اکسید (carbon dioxide) متداول‌ترین گاز مورداستفاده برای دمیدن (insufflation) به داخل حفره شکمی (پنوموپریتونئوم (pneumoperitoneum)) است. اگرچه کربن دی‌اکسید اکثر الزامات مربوط به پنوموپریتونئوم را فراهم می‌کند، جذب این گاز ممکن است با بروز عوارض جانبی رابطه داشته باشد. احتمال تجربه عواقب و عوارض جانبی قلبی-عروقی (cardiopulmonary)، برای مثال هیپرکاپنی (hypercapnia) و اسیدوز (acidosis)، در افراد با خطر بیهوشی بالا، بیشتر است. که در این صورت باید از طریق هیپرونتیلاسیون (hyperventilation) از بروز چنین حالتی جلوگیری شود. بنابراین سایر گازها به عنوان جایگزین‌هایی برای کربن دی‌اکسید برای ایجاد پنوموپریتونئوم معرفی شده‌اند.
اهداف
ارزیابی ایمنی، مزایا و مضرات گازهای مختلف (برای مثال کربن دی‌اکسید، هلیوم (helium)، آرگون (argon)، نیتروژن (nitrogen)، نیتروزاکسید (nitrous oxide) و هوای اتاق) که برای ایجاد پنوموپریتونئوم در مشارکت‌کنندگانی که تحت عمل جراحی عمومی لاپاراسکوپی شکمی یا جراحی ژنیکولوژیک لگنی (gynaecological pelvic) قرار گرفتند، استفاده می‌شود.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنتر‌ل‌شده در کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، 2016، شماره 9)، Ovid MEDLINE (1950 تا سپتامبر 2016)، Ovid Embase (1970 تا سپتامبر 2016)، Science Citation Index Expanded (1970 تا سپتامبر 2016)، پایگاه اطلاعات منابع زیست‌پزشکی چین (CBM) (1978 تا سپتامبر 2016)، ClinicalTrials.gov (سپتامبر 2016)، و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (سپتامبر 2016) جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCT) را وارد مرور کردیم که به مقایسه گازهای مختلف برای ایجاد پنوموپریتونئوم در مشارکت‌کنندگان (بدون توجه به سن، جنسیت یا نژاد) با عمل جراحی لاپاراسکوپیک شکمی یا جراحی ژنیکولوژیک لگنی با بیهوشی عمومی پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌صورت مستقل به انتخاب کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، گردآوری داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری پرداختند. ما با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 متاآنالیز را انجام دادیم. ما برای پیامدهای دوتایی (dichotomous outcomes)، خطر نسبی (RR) (یا نسبت شانس پتو (Peto odds ratio) برای پیامدهای بسیار نادر)، و برای پیامدهای پیوسته (continuous outcomes) اختلاف میانگین (MD) یا اختلاف میانگین استانداردشده (SMD) با 95% فواصل اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. ما از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 9 RCT، را شامل 519 مشارکت‌کننده تصادفی‌سازی شده که به مقایسه گازهای مختلف برای ایجاد پنوموپریتونئوم پرداخته بودند وارد مرور کردیم: نیتروزاکسید (3 کارآزمایی)، هلیوم (5 کارآزمایی)، یا هوای اتاق (1 کارآزمایی) با کربن دی‌اکسید مقایسه شده بودند.
3 کارآزمایی مشارکت‌کنندگان را برای پنوموپریتونئوم به‌صورت تصادفی برای دریافت نیتروس‌اکسید (100 مشارکت‌کننده) یا کربن دی‌اکسید (96 مشارکت‌کننده) تقسیم کرده بودند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری پائین نبودند. شواهد برای تعیین اثرات نیتروزاکسید و کربن دی‌اکسید بر عواقب قلبی‌عروقی (RR: 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 10.43؛ 2 مطالعه؛ 140 مشارکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا موربیدیتی ناشی از جراحی (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 5.71؛ 2 مطالعه؛ 143 مشارکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبودند. هیچ‌گونه عوارض جانبی جدی مربوط به هریک از گازهای نیتروزاکسید و کربن دی‌اکسید در ایجاد پنوموپریتونئوم وجود نداشتند (3 مطالعه؛ 196 مشارکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما نتوانستیم داده‌های به دست آمده از 2 کارآزمایی (140 مشارکت‌کننده) را که هر‌یک به‌طور جداگانه نشان‌دهنده نمرات درد پائین‌تری (اختلافی در حدود 1 نمره آنالوگ بصری در مقیاس 1 تا 10 با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر) برای نیتروزاکسید در ایجاد پنوموپریتونئوم در مقاطع زمانی متنوعی در اولین روز پس از عمل جراحی بودند، تجمیع کنیم. از این رو شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
4 کارآزمایی مشارکت‌کنندگان را برای ایجاد پنوموپریتونئوم به‌صورت تصادفی برای دریافت هلیوم (69 مشارکت‌کننده) یا کربن دی‌اکسید (75 مشارکت‌کننده) تقسیم کرده بودند و 1 کارآزمایی شامل 33 مشارکت‌کننده تعداد مشارکت‌کنندگان را در هر گروه بیان نکرده بود. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری پائین نبودند. شواهد برای تعیین اثرات هلیوم یا کربن دی‌اکسید بر عواقب قلبی‌عروقی (RR: 1.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 6.12؛ 3 مطالعه؛ 128 مشارکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نمرات درد (نمره آنالوگ بصری در مقیاس 1 تا 10 با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر؛ MD: 0.49 سانتی‌متر (cm)؛ 95% فاصله اطمینان (CI) 0.28 - تا 1.26؛ 2 مطالعه؛ 108 مشارکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبود. برای ایجاد پنوموپریتونئوم با گاز هلیوم 3 عارضه جانبی جدی (آمفیزم زیر جلدی (subcutaneous emphysema)) وجود داشت (3 مطالعه؛ 128 مشارکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی مشارکت‌کنندگان را برای ایجاد پنوموپریتونئوم به‌صورت تصادفی برای دریافت هوای اتاق (70 مشارکت‌کننده) یا کربن دی‌اکسید (76 مشارکت‌کننده) تقسیم کرده بود. این کارآزمایی دارای خطر سوگیری غیر شفاف بود. در ایجاد پنوموپریتونئوم هیچ‌گونه عواقب قلبی-عروقی یا عارضه جانبی جدی‌ که منتسب به هریک از هوای اتاق یا کربن دی‌اکسید باشد، وجود نداشتند (شواهد مربوط به هر 2 پیامد دارای کیفیت بسیار پائینی بودند). در ایجاد پنوموپریتونئوم، شواهد حاکی از پائین‌تر بودن هزینه‌های بیمارستانی و درد کاهش‌یافته در طول روز اول پس از عمل جراحی به نفع هوای اتاق در مقایسه با کربن دی‌اکسید بود (اختلافی در حدود 1 نمره آنالوگ بصری در مقیاس 1 تا 10 با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر، که به صورت شواهد با کیفیت بسیار پائین ارزیابی شد).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
کیفیت شواهد حاضر بسیار پائین است. اثرات نیتروزاکسید و هلیوم در ایجاد پنوموپریتونئوم در مقایسه با کربن دی‌اکسید با عدم قطعیت همراه است. شواهد به‌دست آمده از یک کارآزمایی با اندازه نمونه کوچک حاکی از آن است که هوای اتاق در ایجاد پنوموپریتونئوم ممکن است هزینه‌های بیمارستانی را در افرادی که جراحی لاپاراسکوپیک شکمی انجام می‌دهند، کاهش دهد. ایمنی نیتروزاکسید، هلیوم و هوای اتاق در ایجاد پنوموپریتونئوم هنوز به اثبات نرسیده است.
برای بررسی این موضوع انجام کارآزمایی‌های بیشتری موردنیاز است، و بهتر است در این کارآزمایی‌ها به مقایسه گازهای متنوع (برای مثال نیتروزاکسید، هلیوم، آرگون، نیتروژن، و هوای اتاق) با کربن دی‌اکسید تحت فشار استاندارد برای ایجاد پنوموپریتونئوم با دمیدن گاز سرد به داخل بدن برای افراد با خطر بیهوشی بالا پرداخته شود. کارآزمایی‌های آتی بهتر است پیامدهایی را چون عواقب، عوارض جانبی جدی، کیفیت زندگی و درد دربرگیرند.
خلاصه به زبان ساده
گازهای مختلف برای دمیدن به داخل حفره شکمی در طول جراحی سوراخ کلید شکمی
سوال مطالعه مروری
مزایا و مضرات گازهای مختلف برای بادکردن با گاز (insufflation) حفره شکمی (abdominal) (tummy) به‌منظور ایجاد دسترسی آسان‌تر به ارگان‌ها در طول جراحی لاپاراسکوپیک (سوراخ کلید (key-hole)) شکمی کدام‌ها هستند؟

پیشینه
جراحی لاپاراسکوپی (حفره اصلی) در حال حاضر به‌طور گسترده‌ای برای درمان انواع بیماری‌های شکمی استفاده می‌شود. یک گاز ایده‌آل برای باد کردن حفره شکمی، افزایش فضای کار و فضای دید برای مشارکت‌کننده، بهتر است ارزان (cheap)، بی‌رنگ (colourless)، غیر قابل‌ اشتعال (not flammable)، غیر قابل‌ احتراق (inexplosive)، قابل دفع توسط بدن، و کاملا غیر سمی (non-toxic) باشد. در حال حاضر، کربن دی‌اکسید (carbon dioxide) متداول‌ترین گاز مورد استفاده برای این منظور است. با وجود این، استفاده از کربن دی‌اکسید ممکن است منجر به بروز عواقب قلبی یا ریوی شود. بنابراین، سایر گازها به عنوان جایگزین‌هایی برای کربن دی‌اکسید پیشنهاد شده‌اند.

ویژگی‌های مطالعه
ما تا سپتامبر 2016 برای دست‌یابی به تمامی مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. ما 9 کارآزمایی بالینی را شامل 519 مشارکت‌کننده شناسایی کردیم. از این میان 3 کارآزمایی (196 مشارکت‌کننده) به مقایسه نیتروزاکسید (nitrous oxide) (گاز خنده‌آور (laughing gas)) با کربن دی‌اکسید؛ 5 کارآزمایی (177 مشارکت‌کننده) به مقایسه هلیوم (helium) با کربن دی‌اکسید؛ و 1 کارآزمایی (146 مشارکت‌کننده) به مقایسه هوای اتاق (room air) با کربن دی‌اکسید پرداخته بودند. مطالعات در آمریکا، استرالیا، چین، فنلاند و هلند اجرا شده بودند. سن مشارکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها از 19 تا 62 سال متغیر بود.

نتایج اصلی
ما درباره تفاوت در تعداد افرادی که در اثر استفاده از نیتروزاکسید و کربن دی‌اکسید دچار عواقب قلبی یا ریوی یا عواقب ناشی از جراحی شدند، با عدم قطعیت مواجه هستیم. ما درباره وجود اختلاف در بروز عواقب قلبی یا ریوی، عواقب ناشی از جراحی یا نمرات درد میان هلیوم و کربن دی‌اکسید نیز نامطمئن هستیم.
هیچ‌گونه عوارض جانبی جدی، ناشی از استفاده از کربن دی‌اکسید، نیتروزاکسید، یا هوای اتاق وجود نداشتند، اما در مجموع عوارض جانبی جدی، رویدادهای نادری هستند و برای بررسی آن‌ها به مطالعات بزرگ‌تر با تعداد مشارکت‌کنندگان بسیار بیشتری نیاز است تا بتوان نسبت به یکسان‌بودن ایمنی تمامی این گازها اطمینان حاصل کرد. در استفاده از هلیوم، 3 عارضه جانبی جدی وجود داشت. به‌نظر می‌رسد بین استفاده از هوای اتاق و مجموع هزینه‌های بیمارستانی پائین‌تر در مقایسه با کربن دی‌اکسید در باد کردن حفره شکمی رابطه وجود داشته باشد.
به‌دلیل کم بودن تعداد مشارکت‌کنندگان واردشده در این مرور، ایمنی استفاده از نیتروزاکسید، هلیوم یا هوای اتاق ناشناخته است. هیچ شواهدی برای هیچ‌نوع بهبودی بالینی به‌واسطه استفاده از نیتروزاکسید، هلیوم، یا هوای اتاق به جای کربن دی‌اکسید وجود ندارد.

کیفیت شواهد
در مجموع، کیفیت شواهد برای این نتایج بسیار پائین است. بنابراین، در آینده اجرای کارآزمایی‌هایی با طرح خوب برای بررسی عواقب، مضرات، کیفیت زندگی و درد در اسرع وقت مورد نیاز هستند.

(1719 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (45 دریافت)    

پذیرش: 1395/6/11 | انتشار: 1396/3/31