شنبه 1 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Iosief Abraha, Gian A Binda, Alessandro Montedori, Alberto Arezzo, Roberto Cirocchi. Laparoscopic versus open resection for sigmoid diverticulitis. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1679-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1679-fa.html
پیشینه
بیماری دیورتیکولار (Diverticular) در کشورهای صنعتی غربی شایع است. اغلب افراد طی زندگی خود بدون علامت باقی می‌مانند؛ با وجود این، 25% دچتر دیورتیکولیت حاد می‌شوند. درمان استاندارد برای دیورتیکولیت حاد، جراحی باز است. جراحی لاپاروسکوپیک -یک روش با دسترسی حداقل- رویکرد جایگزینی برای جراحی باز پیشنهاد می‌شود، که باعث کاهش استرس عمل شده و ممکن است منجر به کوتاه‌تر شدن مدت زمان بستری در بیمارستان، و بهبود بسیار سریع‌تر بیمار شود تا جایی که کیفیت زندگی را افزایش دهد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی رزکسیون جراحی لاپاروسکوپیک در مقایسه با رزکسیون جراحی باز در افراد مبتلا به دیورتیکولیت حاد سیگموئید (acute sigmoid diverticulitis).
روش های جستجو
ما در پایگاه‌های اطلاعات الکترونیکی زیر جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL؛ سال 2017، شماره 2) در کتابخانه کاکرین، Ovid MEDLINE (از سال 1946 تا 23 فوریه 2017) و Embase (Ovid) (از سال 1974 تا 23 فوریه 2017)، سایت clinicaltrials.gov (فوریه 2017)، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization) (WHO) (فوریه 2017). ما کتاب‌شناختی کارآزمایی‌های شناسایی شده را برای جست‌وجوی مطالعات بیشتر مرور کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده تصادفی‌سازی شده‌ای را بازیابی کردیم که رزکسیون لاپاراسکوپیک انتخابی یا اورژانسی سیگموئید را با رزکسیون جراحی باز برای دیورتیکولیت سیگموئید حاد مقایسه کرده‌بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل مطالعات را انتخاب، زمینه‌های خطر سوگیری را برای هر یک از کارآزمایی‌های بازیابی شده ارزیابی، و اطلاعات را استخراج کردند. برای پیامدهای دوتایی، نسبت خطر (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای پیامدهای مداوم، برنامه‌ریزی کردیم که اگر محققان از مقیاس‌های محتلف استفاده کنند، اختلاف میانگین (MD) را با فواصل اطمینان برای پیامدهایی مثل مدت اقامت در بیمارستان، و اختلاف میانگین استانداردشده (SMD) با فواصل اطمینان را برای کیفیت زندگی و مقیاس‌های رتبه‌بندی جهانی محاسبه کنیم.
نتایج اصلی
3 کارآزمایی با 392 مشارکت‌کننده معیار ورود را داشتند. مطالعات در 3 کشور اروپایی (سوئیس، هلند و آلمان) انجام شده بود. میانگین سن مشارکت‌کنندگان از 62 تا 66 سال بود؛ 53% تا 64% از آن‌ها زن بودند. معیار ورود در بین مطالعات متفاوت بود. 1 کارآزمایی شامل مشارکت‌کنندگانی با ویژگی‌های Hinchey I و همچنین کسانی بود که تحت درمان با روش هارتمن (Hartmann’s procedure) قرار گرفته‌بودند؛ کارآزمایی دوم فقط شامل مشارکت‌کنندگان مبتلا به «بیماری ثابت شده در مرحله II/III براساس طبقه‌بندی Stock و Hansen» می‌شد؛ کارآزمایی سوم شامل بیماران مبتلا به «بیماری دیورتیکولار کولون سیگموئید که توسط کولونوسکوپی ثبت شده و 2 قسمت از دیورتیکولیت بدون عارضه، که حداقل یکی از آن‌ها با CT اسکن اثبات شود، و قسمت دیگر دیورتیکولیتهای بدون عارضه، با آبسه‌های قبل از کولیک (pericolic abscess) (مرحله 1 Hinchey) یا آبسه‌های لگنی (مرحله 2 Hinchey) نیازمند تخلیه از طریق پوست باشد» می‌شد.
ما تعیین کردیم که 2 مطالعه خطر سوگیری انتخاب پائینی داشتند؛ 2 مطالعه‌ای که به‌طور قابل توجهی انصراف از مطالعه (considerable dropouts) را گزارش کرده‌بودند خطر بالای سوگیری فرسایشی داشتند؛ هیچ گزارشی از کورسازی ارزیابان پیامدها داده‌نشد (عدم شفافیت سوگیری تشخیص)؛ و تمام مطالعات در معرض سوگیری عملکرد به دلیل ماهیت مداخله بودند.
شواهد موجود با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کند که جرای رزکسیون لاپاروسکوپیک در مقایسه با جراحی رزکسیون باز ممکن است منجر به اختلاف ناچیز یا عدم اختلاف در میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان شود (3 مطالعه؛ 360 مشارکت‌کننده؛ MD: 0.62 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.49- تا 1.25-؛ I2 = 0%).
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کنند که زمان عمل در گروه جراحی لاپاروسکوپیک طولانی‌تر از گروه جراحی باز است (3 مطالعه؛ 360 مشارکت‌کننده؛ MD: 49.28 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 40.64 تا 57.93؛ I2 = 0%).
محققان کیفیت زندگی را در تمام کارآزمایی‌ها متفاوت گزارش کردند، که مانع امکان اجرای متاآنالیز شد. شواهد با کیفیت پائین 1 کارآزمایی با استفاده از پرسشنامه (SF) Short Form -36، 6 هفته پس از جراحی نشان می‌دهد که مداخله لاپاروسکوپیک ممکن است کیفیت زندگی را افزایش دهد، در حالی که شواهد 2 کارآزمایی دیگر با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان اروپایی تحقیق و درمان سرطان (EORTC QLQ-C30) v3 و نمره شاخص کیفیت زندگی گوارشی (Gastrointestinal Quality of Life Index score)، به‌ترتیب، نشان می‌دهند که عمل لاپاروسکوپیک در مقایسه با جراحی باز ممکن است اختلاف ناچیز یا عدم اختلافی در افزایش کیفیت زندگی ایجاد کند.
ما مطمئن نیستیم که آیا عمل لاپاروسکوپیک پیامدهای زیر را بهبود می‌دهد یا خیر: مرگ‌ومیر 30 روزه پس از عمل، موربیدیتی کلی زودهنگام، عوارض کلی یا جزئی، عوارض جراحی، زمان پس از عمل برای آغاز رژیم‌های غذایی جامد و مایع، و نیاز یه انجام عمل مجدد به علت به دلیل نشت آناستومیک.
ما تعیین کردیم که 2 مطالعه خطر سوگیری انتخاب پائینی داشتند؛ 2 مطالعه‌ای که به‌طور قابل توجهی انصراف از مطالعه (considerable dropouts) را گزارش کرده‌بودند خطر بالای سوگیری فرسایشی داشتند؛ هیچ گزارشی از کورسازی ارزیابان پیامدها داده‌نشد (عدم شفافیت سوگیری تشخیص)؛ و تمام مطالعات در معرض سوگیری عملکرد به دلیل ماهیت مداخله بودند.
شواهد موجود با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کند که جرای رزکسیون لاپاروسکوپیک در مقایسه با جراحی رزکسیون باز ممکن است منجر به اختلاف ناچیز یا عدم اختلاف در میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان شود (3 مطالعه؛ 360 مشارکت‌کننده؛ MD: 0.62 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.49- تا 1.25-؛ I2 = 0%).
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کنند که زمان عمل در گروه جراحی لاپاروسکوپیک طولانی‌تر از گروه جراحی باز است (3 مطالعه؛ 360 مشارکت‌کننده؛ MD: 49.28 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 40.64 تا 57.93؛ I2 = 0%).
محققان کیفیت زندگی را در تمام کارآزمایی‌ها متفاوت گزارش کردند، که مانع امکان اجرای متاآنالیز شد. شواهد با کیفیت پائین 1 کارآزمایی با استفاده از پرسشنامه (SF) Short Form -36، 6 هفته پس از جراحی نشان می‌دهد که مداخله لاپاروسکوپیک ممکن است کیفیت زندگی را افزایش دهد، در حالی که شواهد 2 کارآزمایی دیگر با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان اروپایی تحقیق و درمان سرطان (EORTC QLQ-C30) v3 و نمره شاخص کیفیت زندگی گوارشی (Gastrointestinal Quality of Life Index score)، به‌ترتیب، نشان می‌دهند که عمل لاپاروسکوپیک در مقایسه با جراحی باز ممکن است اختلاف ناچیز یا عدم اختلافی در افزایش کیفیت زندگی ایجاد کند.
ما مطمئن نیستیم که آیا عمل لاپاروسکوپیک پیامدهای زیر را بهبود می‌دهد یا خیر: مرگ‌ومیر 30 روزه پس از عمل، موربیدیتی کلی زودهنگام، عوارض کلی یا جزئی، عوارض جراحی، زمان پس از عمل برای آغاز رژیم‌های غذایی جامد و مایع، و نیاز یه انجام عمل مجدد به علت به دلیل نشت آناستومیک.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتایج مرور جامع حاضر نشان داد که شواهد برای حمایت یا رد ایمنی و اثربخشی جراحی لاپاروسکوپیک در مقایسه با رزکسیون جراحی باز برای درمان بیماران مبتلا به بیماری دیورتیکولار حاد کافی نیست. کارآزمایی‌های خوب طراحی شده‌ای با اندازه حجم نمونه کافی برای بررسی اثربخشی جراحی لاپاروسکوپیک با پیامدهای مهم بیمارمحور (به‌طور مثال درد پس از عمل) و نظام سلامت‌محور (به‌طور مثال میانگین بستری در بیمارستان) مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
جراحی لاپاروسکوپیک در برابر جراحی باز برای درکان دیورتیکولیتهای سیگموئید حاد
پیشینه
بیماری دیورتیکولار وضعیتی است که در آن لایه داخلی دیواره روده (inner layer of the intestinal wall) (مخاط) (mucosa) از طریق نقاط ضعیف لایه عضلانی دیواره خارج می‌شود، کیسه‌های کوچک (دیورتیکول) تشکیل می‌شود که از روده بزرگ بیرون می‌زند. التهاب دیورتیکول با عنوان دیورتیکولیت تعریف می‌شود. دیورتیکولیت در در کولون سیگموئید شایع‌تر از دیگر مسیرهای روده بزرگ است. در کشورهای شرقی، بیماری دیورتیکولار خیلی شایع است، و تقریبا 60% جمعیت بالای 70 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اکثر افراد مبتلا به بیماری دیورتیکولار هیچ علائم یا سابقه‌ای به جز درد خفیف در پائین شکم، همراه با تغییر اندک در عادات روده (bowel habits) ندارند. افراد مبتلا به دیورتیکولیت حاد ممکن است دچار درد در پائین شکم و سایر علائم از جمله تب، تهوع، استفراغ و لرز شوند. به‌طور معمول دیورتیکولیت با آنتی‌بیوتیک و رژیم غذایی درمان می‌شود. با این وجود، برای افرادی که سابقه درد راجعه شکم یا عوارض دارند، به جراحی رزکسیون قسمتی از روده که تحت تاثیر قرار گرفته نیاز دارد؛ که این کار می‌تواند از طریق تکنیک‌های جراحی باز معمولی یا لاپاروسکوپیک انجام شود.
در جراحی باز، شکاف شکمی بزرگی در خط میانی برای رسیدن به حفره شکمی ایجاد می‌شود، اما از طریق لاپاروسکوپیک، فقط شکاف جداری کوچکی (معمولا به طول 5 تا 12 میلی‌متر) در دیواره شکمی ایجاد می‌شود، که اجازه می‌دهد کانول‌های جداری گاز لاپاروسکوپیک (لوله‌هایی که داخل شکم وارد می‌شود) در موقعیتی قرار بگیرند که دسترسی را به حفره شکمی با ابزارهای جراحی دستی دراز تحت نظارت دوربین لاپراسکوپی فراهم کند. کانول جداری لاپاروسکوپیک یک ابزار جراحی نوک تیز است که بر یک کانول محکم سوار شده و باید کانول محکم به حفره بدن داخل شود.
این مطالعه مروری به دنبال این سوال است که آیا لاپاروسکوپی در درمان افراد مبتلا به دیورتیکولیت کولون سیگموئید که به جراحی رزکسیون نیاز دارند، اثربخش‌تر و/یا ایمن‌تر از جراحی باز است یا خیر؟
ویژگی‌های مطالعه
ما 3 کارآزمایی را شناسایی کردیم که اثربخشی جراحی لاپاروسکوپیک و جراحی باز را مقایسه کرده‌بودند. این مطالعات شامل 392 مشارکت‌کننده (195 نفر در گروه لاپراسکوپی در مقابل 197 نفر در گروه جراحی باز) بود. روش استفاده شده برای تخصیص مشارکت‌کنندگان مبتنی بر تصادفی‌سازی بود که انتخاب درمانی که مشارکت‌کنندگان دریافت می‌کردند، به‌وسیله روشی مشابه سکه انداختن (coin tossing) تعیین می‌شد، بنابراین احتمال برای هر 2 گروه یکسان بود.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که جراحی رزکسیون لاپاروسکوپیک در مقایسه با جراحی رزکسیون باز ممکن است منجر به اختلاف ناچیز یا عدم اختلاف در میانگین بستری در بیمارستان شود. زمان عمل در گروه لاپاروسکوپیک طولانی‌تر و به‌طور متوسط 49 دقیقه است. هیچ اختلاف قابل توجهی در وضعیت مرگ‌ومیر تا 30 روز پس از عمل، موربیدیتی کلی زودهنگام، عوارض عمده و جزئی، عوارض جراحی، زمان پس از عمل تا شروع رژیم غذایی مایع و جامد، و عمل مجدد به دلیل نشت آناستومیک (anastomotic leak) مشاهده نشد. برای ارزیابی کیفیت زندگی، محققان مقیاس‌های مختلفی را در دوره‌های زمانی مختلف استفاده کردند.
اگرچه 1 کارآزمایی گزارش کرد که بیمارانی دریافت کننده جراحی لاپاروسکوپیک کیفیت زندگی بهتری داشته‌اند، و 2 کارآزمایی دیگر هیچ مزایایی را برای جراحی لاپاروسکوپیک یا جراحی باز نشان ندادند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد با توجه به خطر سوگیری (به‌طور مثال نتایج ممکن است به دلیل طراحی و اجرای مطالعه سوگیرانه، مزایا را بیش از حد و معایب را کمتر از حد برآورد کنند) و محدودیت‌های حجم نمونه جمعیت بیمار از پائین تا خیلی پائین متفاوت است. برای به‌دست آوردن برآوردهای دقیق بیشتری از مزایا و ایمنی عمل لاپاروسکوپیک بر جراحی باز، به کارآزمایی‌های خوب طراحی‌شده‌ای نیاز داریم.
بیماری دیورتیکولار وضعیتی است که در آن لایه داخلی دیواره روده (inner layer of the intestinal wall) (مخاط) (mucosa) از طریق نقاط ضعیف لایه عضلانی دیواره خارج می‌شود، کیسه‌های کوچک (دیورتیکول) تشکیل می‌شود که از روده بزرگ بیرون می‌زند. التهاب دیورتیکول با عنوان دیورتیکولیت تعریف می‌شود. دیورتیکولیت در در کولون سیگموئید شایع‌تر از دیگر مسیرهای روده بزرگ است. در کشورهای شرقی، بیماری دیورتیکولار خیلی شایع است، و تقریبا 60% جمعیت بالای 70 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اکثر افراد مبتلا به بیماری دیورتیکولار هیچ علائم یا سابقه‌ای به جز درد خفیف در پائین شکم، همراه با تغییر اندک در عادات روده (bowel habits) ندارند. افراد مبتلا به دیورتیکولیت حاد ممکن است دچار درد در پائین شکم و سایر علائم از جمله تب، تهوع، استفراغ و لرز شوند. به‌طور معمول دیورتیکولیت با آنتی‌بیوتیک و رژیم غذایی درمان می‌شود. با این وجود، برای افرادی که سابقه درد راجعه شکم یا عوارض دارند، به جراحی رزکسیون قسمتی از روده که تحت تاثیر قرار گرفته نیاز دارد؛ که این کار می‌تواند از طریق تکنیک‌های جراحی باز معمولی یا لاپاروسکوپیک انجام شود.
در جراحی باز، شکاف شکمی بزرگی در خط میانی برای رسیدن به حفره شکمی ایجاد می‌شود، اما از طریق لاپاروسکوپیک، فقط شکاف جداری کوچکی (معمولا به طول 5 تا 12 میلی‌متر) در دیواره شکمی ایجاد می‌شود، که اجازه می‌دهد کانول‌های جداری گاز لاپاروسکوپیک (لوله‌هایی که داخل شکم وارد می‌شود) در موقعیتی قرار بگیرند که دسترسی را به حفره شکمی با ابزارهای جراحی دستی دراز تحت نظارت دوربین لاپراسکوپی فراهم کند. کانول جداری لاپاروسکوپیک یک ابزار جراحی نوک تیز است که بر یک کانول محکم سوار شده و باید کانول محکم به حفره بدن داخل شود.
این مطالعه مروری به دنبال این سوال است که آیا لاپاروسکوپی در درمان افراد مبتلا به دیورتیکولیت کولون سیگموئید که به جراحی رزکسیون نیاز دارند، اثربخش‌تر و/یا ایمن‌تر از جراحی باز است یا خیر؟
ویژگی‌های مطالعه
ما 3 کارآزمایی را شناسایی کردیم که اثربخشی جراحی لاپاروسکوپیک و جراحی باز را مقایسه کرده‌بودند. این مطالعات شامل 392 مشارکت‌کننده (195 نفر در گروه لاپراسکوپی در مقابل 197 نفر در گروه جراحی باز) بود. روش استفاده شده برای تخصیص مشارکت‌کنندگان مبتنی بر تصادفی‌سازی بود که انتخاب درمانی که مشارکت‌کنندگان دریافت می‌کردند، به‌وسیله روشی مشابه سکه انداختن (coin tossing) تعیین می‌شد، بنابراین احتمال برای هر 2 گروه یکسان بود.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که جراحی رزکسیون لاپاروسکوپیک در مقایسه با جراحی رزکسیون باز ممکن است منجر به اختلاف ناچیز یا عدم اختلاف در میانگین بستری در بیمارستان شود. زمان عمل در گروه لاپاروسکوپیک طولانی‌تر و به‌طور متوسط 49 دقیقه است. هیچ اختلاف قابل توجهی در وضعیت مرگ‌ومیر تا 30 روز پس از عمل، موربیدیتی کلی زودهنگام، عوارض عمده و جزئی، عوارض جراحی، زمان پس از عمل تا شروع رژیم غذایی مایع و جامد، و عمل مجدد به دلیل نشت آناستومیک (anastomotic leak) مشاهده نشد. برای ارزیابی کیفیت زندگی، محققان مقیاس‌های مختلفی را در دوره‌های زمانی مختلف استفاده کردند.
اگرچه 1 کارآزمایی گزارش کرد که بیمارانی دریافت کننده جراحی لاپاروسکوپیک کیفیت زندگی بهتری داشته‌اند، و 2 کارآزمایی دیگر هیچ مزایایی را برای جراحی لاپاروسکوپیک یا جراحی باز نشان ندادند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد با توجه به خطر سوگیری (به‌طور مثال نتایج ممکن است به دلیل طراحی و اجرای مطالعه سوگیرانه، مزایا را بیش از حد و معایب را کمتر از حد برآورد کنند) و محدودیت‌های حجم نمونه جمعیت بیمار از پائین تا خیلی پائین متفاوت است. برای به‌دست آوردن برآوردهای دقیق بیشتری از مزایا و ایمنی عمل لاپاروسکوپیک بر جراحی باز، به کارآزمایی‌های خوب طراحی‌شده‌ای نیاز داریم.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Colorectal Cancer Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/12/5 | انتشار: 1396/9/4
