شنبه 1 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Niki Rensen, Reinoud JBJ Gemke, Elvira C van Dalen, Joost Rotteveel, Gertjan JL Kaspers. Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis suppression after treatment with glucocorticoid therapy for childhood acute lymphoblastic leukaemia. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1672-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1672-fa.html
پیشینه
گلوکوکورتیکوئیدها (Glucocorticoids) نقش عمده‌ای در درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) ایفا می‌کنند. با وجود این، دوزهای سوپرافیزیولوژیک (supraphysiological) می‌توانند محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) را سرکوب کنند. سرکوب محور HPA ناشی از کاهش واکنش کورتیزول (cortisol) ممکن است منجر به واکنش اختلال استرسی و دفاع نامناسب میزبان در برابر عفونت شود؛ که این امر یکی از علل مرگ‌ومیر بیماران را تشکیل می‌دهد. معمولا سرکوب در اولین روزهای پس از قطع درمان با گلوکوکورتیکوئید اتفاق می‌افتد، اما مدت زمان دقیق آن مشخص نیست. این مرور، دومین به‌روزرسانی مطالعه مروری کاکرین است که قبلا منتشر شده است.
اهداف
بررسی شیوع و مدت زمان سرکوب محور HPA پس از (در هر چرخه) درمان با گلوکوکورتیکوئید برای درمان ALL دوران کودکی.
روش های جستجو
ما در پایگاه‌های ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL؛ سال 2016، موضوع 11)، MEDLINE/ PubMed (از سال 1945 تا دسامبر 2016) و Embase/ Ovid (از سال 1980 تا دسامبر 2016) جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، ما در فهرست منابع مقالات مرتبط، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها (انجمن بین‌المللی آنکولوژی کودکان و انجمن امریکایی آنکولوژی بالینی (International Society for Paediatric Oncology and the American Society of Clinical Oncology) از سال 2005 به بعد و نیز سال 2016، و انجمن آمریکایی هماتولوژی/ انکولوژی کودکان (American Society of Pediatric Hematology/Oncology) از سال 2014 به بعد و نیز سال 2016)، و پایگاه کارآزمایی‌های در حال انجام (شماره استاندارد بین‌المللی ثبت شده مطالعه اجتماعی/بالینی (International Standard Registered Clinical/Social Study Number) (ISRCTN) ارائه‌شده در http://www.controlled-trials.com، موسسه ملی سلامت (National Institutes of Health ) (NIH) ثبت شده از طریق www.clinicaltrials.gov، و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (International Clinical Trials Registry Platform) (ICTRP) از طریق apps.who.int/trialsearch) در 27 دسامبر 2016 جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
تمام طرح‌های مطالعاتی، به جز گزارش‌های موردی و سری‌های بیماران با کمتر از10 کودک، که اثرات درمان را با گلوکوکورتیکوئید برای ALL دوران کودکی بر عملکرد محور HPA بررسی کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل، انتخاب مطالعات را انجام دادند. یک نویسنده مروری استخراج داده‌ها و خطر سوگیری یا Risk of bias را ارزیابی؛ و نویسنده دیگر آن‌ها را بررسی کرد.
نتایج اصلی
ما 10 مطالعه (مجموعا 298 کودک؛ 2 مطالعه برای این به‌روزرسانی شناسایی کردیم) را شامل 2 کارآزمایی تصادفی‌سازی کنترل‌شده (RCT) که عملکرد آدرنال را ارزیابی کرده‌بودند، شناسایی کردیم. هیچ‌یک از مطالعات بازیابی‌شده محور HPA را در سطح هیپوتالاموس، هیپوفیز، یا هردو ارزیابی نکرده‌بودند. با توجه به تفاوت‌های اساسی بین مطالعات، ما نتوانستیم نتایج را ادغام کنیم. در تمام مطالعات خطر سوگیری موضوعات وجود داشت. مطالعات بازیابی‌شده نشان دادند که نارسایی آدرنال، تقریبا در تمام کودکان طی روزهای اول پس از قطع درمان با گلوکوکورتیکوئید برای ALL دوران کودکی رخ می‌دهد. اغلب کودکان در عرض چند هفته بهبود یافتند، اما در تعداد کمی از کودکان، نارسایی آدرنال تا 34 هفته ادامه داشت.
مطالعات بازیابی‌شده، چندین عامل خطر را برای نارسایی آدرنال (طولانی‌مدت) ارزیابی کردند. اولا، در 3 مطالعه که شامل 2 RCT می‌شد، تفاوت بین پردنیزون (Prednisone) و دگزامتازون (Dexamethasone) با توجه به وقوع و طول مدت نارسایی آدرنال بررسی شد. RCTها تفاوتی را بین بازوهای پردنیزون و دگزامتازون پیدا نکردند. در مطالعه دیگر (مطالعه شاهد)، کودکانی که پردنیزون دیافت کرده‌بودند زودتر از کودکانی که دگزامتازون دریافت کرده‌بودند، بهبود یافتند. دوما، به‌نظر می‌رسید که درمان با فلوکونازول (Fluconazole)، مدت زمان نارسایی آدرنال را طولانی می‌کند، که در 2 مطالعه بررسی شد. یکی از این مطالعات گزارش کرد که این اثر فقط زمانی ظاهر می‌شود که کودکان فلوکونازول را در دوزهای بالاتر از 10 mg/kg/d دریافت کرده‌باشند. در نهایت، 2 مطالعه وجود عفونت، دوره‌های استرس، یا هردو، را به عنوان عوامل خطر برای نارسایی آدرنال بررسی کردند. در یکی از این مطالعات (یک RCT)، نویسندگان کارآزمایی هیج ارتباطی را بین وجود عفونت/استرس و نارسایی آدرنال پیدا نکردند. مطالعه دیگر نشان داد که افزایش عفونت با طول مدت طولانی نارسایی آدرنال مرتبط است.
مطالعات بازیابی‌شده، چندین عامل خطر را برای نارسایی آدرنال (طولانی‌مدت) ارزیابی کردند. اولا، در 3 مطالعه که شامل 2 RCT می‌شد، تفاوت بین پردنیزون (Prednisone) و دگزامتازون (Dexamethasone) با توجه به وقوع و طول مدت نارسایی آدرنال بررسی شد. RCTها تفاوتی را بین بازوهای پردنیزون و دگزامتازون پیدا نکردند. در مطالعه دیگر (مطالعه شاهد)، کودکانی که پردنیزون دیافت کرده‌بودند زودتر از کودکانی که دگزامتازون دریافت کرده‌بودند، بهبود یافتند. دوما، به‌نظر می‌رسید که درمان با فلوکونازول (Fluconazole)، مدت زمان نارسایی آدرنال را طولانی می‌کند، که در 2 مطالعه بررسی شد. یکی از این مطالعات گزارش کرد که این اثر فقط زمانی ظاهر می‌شود که کودکان فلوکونازول را در دوزهای بالاتر از 10 mg/kg/d دریافت کرده‌باشند. در نهایت، 2 مطالعه وجود عفونت، دوره‌های استرس، یا هردو، را به عنوان عوامل خطر برای نارسایی آدرنال بررسی کردند. در یکی از این مطالعات (یک RCT)، نویسندگان کارآزمایی هیج ارتباطی را بین وجود عفونت/استرس و نارسایی آدرنال پیدا نکردند. مطالعه دیگر نشان داد که افزایش عفونت با طول مدت طولانی نارسایی آدرنال مرتبط است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما نتیجه گرفتیم که معمولا نارسایی آدرنال در روزهای اول پس از قطع درمان با گلوکوکورتیکوئید برای ALL دوران کودکی اتفاق می‌افتد، اما مدت زمان دقیق آن مشخص نیست. هیچ اطلاعاتی برای سطوح هیپوفیز و هیپوتالاموس موجود نبود؛ بنابراین، ما نتوانستیم در مورد این پیامدها نتیجه‌گیری کنیم. پزشکان ممکن است به‌منظور کاهش خطر عوارض تهدیدکننده زندگی، تجویز داروی جایگزین درمان را با گلوکوکورتیکوئید در طول دوره استرس جدی در هفته‌های اول پس از قطع درمان با گلوکوکورتیکوئید برای ALL دوران کودکی، در نظر بگیرند. با وجود این، تحقیقات با کیفیت بالای بیشتری به منظور اطلاع از راهنماهای مبتنی بر شواهد برای جایگزین‌های درمان با گلوکوکورتیکوئید لازم است.
باید به بیمارانی که درمان با فلوکونازول، و شاید داروهای ضدقارچ (antifungal drugs) مشابه دریافت می‌کنند، توجه ویژه‌ای شود به‌خصوص زمانی که دوز بالاتر از 10 mg/kg/d تجویز می‌شود، زیرا این داروها ممکن است مدت زمان نارسایی آدرنال را طولانی کنند.
در نهایت، این مطالعه می‌تواند منجر به مطالعه جداگانه بزرگ‌تری برای بررسی ارتباط بیشتر بین وجود عفونت/ استرس و نارسایی آدرنال شود که به‌طور اختصاصی برای این هدف طراحی شده‌باشد.
باید به بیمارانی که درمان با فلوکونازول، و شاید داروهای ضدقارچ (antifungal drugs) مشابه دریافت می‌کنند، توجه ویژه‌ای شود به‌خصوص زمانی که دوز بالاتر از 10 mg/kg/d تجویز می‌شود، زیرا این داروها ممکن است مدت زمان نارسایی آدرنال را طولانی کنند.
در نهایت، این مطالعه می‌تواند منجر به مطالعه جداگانه بزرگ‌تری برای بررسی ارتباط بیشتر بین وجود عفونت/ استرس و نارسایی آدرنال شود که به‌طور اختصاصی برای این هدف طراحی شده‌باشد.
خلاصه به زبان ساده
سرکوب سیستم استرس در کودکانی که هورمون‌های استرس مصنوعی برای درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد دریافت کرده‌اند.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد سرکوب سیستم استرس/ محور هیپتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) (چند وقت یکبار اتفاق می‌افتد؟ مدت زمان سرکوب چقدر طول می‌کشد؟) را پس از درمان با هورمون‌ها/ گلوکوکورتیکوئیدهای مصنوعی در کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) مرور کردیم.
پیشینه
ALL شایع‌ترین نوع سرطان در میان کودکان است. گلوکوکورتیکوئیدها، مثل پردنیزون و دگزامتازون، نقش خیلی مهمی در درمان ALL بازی می‌کنند. با وجود این، دوز بالای گلوکوکورتیکوئیدها می‌تواند منجر به سرکوب محور استرس (در اصطلاح پزشکی، محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA)) شود. سرکوب استرس یا محور HPA منجر به تولید ناکافی هومون کوتیزول می‌شود. کورتیزول هورمون طبیعی استرس در انسان‌هاست. زمانی که این هورمون به میزان کافی ترشح نشود، پاسخ به عوامل استرس‌زا (مثل ضربه، جراحی، التهاب) ممکن است مختل شود و دفاع در برابر عفونت‌ها کافی نباشد. بنابراین، ترشح ناکافی کورتیزول علت مرگ‌ومیر در دوران کودکی می‌شود. وقوع و مدت زمان سرکوب محور HPA پس از درمان با گلوکوکورتیکوئیدها برای ALL دوران کودکی شفاف نیست.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور نظام‌مند شامل 8 مطالعه کوهورت (هم‌گروهی) (cohort) و دو مطالعه تصادفی‌سازی شده با مجموعا 298 بیمار می‌شود. تمام مطالعات عملکرد آدرنال را در کودکان بیمار درمان‌شده با گلوکوکورتیکوئیدها برای ALL ارزیابی کردند. شواهد تا دسامبر 2016 موجود است. هیچ‌یک از این مطالعات سرکوب محور HPA را در سطح هیپوتالاموس، هیپوفیز، یا هردو، ارزیابی نکردند. به دلیل ناهمگونی، امکان ترکیب نتایج مطالعات مختلف را نداشتیم.
نتایج اصلی
ترشح ناکافی آدرنال تقریبا در همه کودکان طی روزهای اول پس از اتمام درمان با گلوکوکورتیکوئید اتفاق می‌افتد. اکثر کودکان طی چند هفته بهبود می‌یابند، اما در تعداد کمی از آن‌ها ترشح ناکافی آدرنال تا 34 هفته ادامه پیدا می‌کند. 3 مطالعه به جست‌وجوی تفاوت‌ها در مدت زمان ترشح ناکافی آدرنال در بین کودکانی پرداختند که پردنیزون دریافت کرده و آن‌هایی که دگزامتازون (2 نوع از گلوکوکورتیکوئیدها) گرفته بودند. 2 مورد از این 3 مطالعه هیچ تفاوتی پیدا نکردند. در مطالعه دیگر، کودکانی که پردنیزون دریافت کرده‌بودند؛ زودتر از آن‌هایی که دگزامتازون دریافت کرده‌بودند، بهبود یافتند. اگرچه، به‌نظر می‌رسد درمان با داروی ضد قارچی مخصوص (فلوکونازول) مدت زمان ترشح ناکافی آدرنال را طولانی می‌کند. 2 مطالعه این موضوع را بررسی کردند. سرانجام، دو مطالعه وجود عفونت/استرس را به عنوان عوامل خطر بی‌کفایتی آدرنال ارزیابی کردند. یک مطالعه هیچ ارتباطی پیدا نکرد. مطالعه دیگر گزارش کرد که افزایش عفونت با مدت زمان طولانی‌تر ترشح ناکافی آدرنال مرتبط است.
تحقیقات با کیفیت بالاتر بیشتری برای تعیین وقوع دقیق و مدت زمان سرکوب محور HPA مورد نیاز است. پس از آن، گایدلاین‌های مناسبی برای درمان جایگزین گلوکوکورتیکوئید می‌تواند تنظیم شود.
کیفیت شواهد
تمام مطالعات بازیابی‌شده تا حدی دارای خطر سوگیری موضوع بودند.
ما شواهد سرکوب سیستم استرس/ محور هیپتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) (چند وقت یکبار اتفاق می‌افتد؟ مدت زمان سرکوب چقدر طول می‌کشد؟) را پس از درمان با هورمون‌ها/ گلوکوکورتیکوئیدهای مصنوعی در کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) مرور کردیم.
پیشینه
ALL شایع‌ترین نوع سرطان در میان کودکان است. گلوکوکورتیکوئیدها، مثل پردنیزون و دگزامتازون، نقش خیلی مهمی در درمان ALL بازی می‌کنند. با وجود این، دوز بالای گلوکوکورتیکوئیدها می‌تواند منجر به سرکوب محور استرس (در اصطلاح پزشکی، محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA)) شود. سرکوب استرس یا محور HPA منجر به تولید ناکافی هومون کوتیزول می‌شود. کورتیزول هورمون طبیعی استرس در انسان‌هاست. زمانی که این هورمون به میزان کافی ترشح نشود، پاسخ به عوامل استرس‌زا (مثل ضربه، جراحی، التهاب) ممکن است مختل شود و دفاع در برابر عفونت‌ها کافی نباشد. بنابراین، ترشح ناکافی کورتیزول علت مرگ‌ومیر در دوران کودکی می‌شود. وقوع و مدت زمان سرکوب محور HPA پس از درمان با گلوکوکورتیکوئیدها برای ALL دوران کودکی شفاف نیست.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور نظام‌مند شامل 8 مطالعه کوهورت (هم‌گروهی) (cohort) و دو مطالعه تصادفی‌سازی شده با مجموعا 298 بیمار می‌شود. تمام مطالعات عملکرد آدرنال را در کودکان بیمار درمان‌شده با گلوکوکورتیکوئیدها برای ALL ارزیابی کردند. شواهد تا دسامبر 2016 موجود است. هیچ‌یک از این مطالعات سرکوب محور HPA را در سطح هیپوتالاموس، هیپوفیز، یا هردو، ارزیابی نکردند. به دلیل ناهمگونی، امکان ترکیب نتایج مطالعات مختلف را نداشتیم.
نتایج اصلی
ترشح ناکافی آدرنال تقریبا در همه کودکان طی روزهای اول پس از اتمام درمان با گلوکوکورتیکوئید اتفاق می‌افتد. اکثر کودکان طی چند هفته بهبود می‌یابند، اما در تعداد کمی از آن‌ها ترشح ناکافی آدرنال تا 34 هفته ادامه پیدا می‌کند. 3 مطالعه به جست‌وجوی تفاوت‌ها در مدت زمان ترشح ناکافی آدرنال در بین کودکانی پرداختند که پردنیزون دریافت کرده و آن‌هایی که دگزامتازون (2 نوع از گلوکوکورتیکوئیدها) گرفته بودند. 2 مورد از این 3 مطالعه هیچ تفاوتی پیدا نکردند. در مطالعه دیگر، کودکانی که پردنیزون دریافت کرده‌بودند؛ زودتر از آن‌هایی که دگزامتازون دریافت کرده‌بودند، بهبود یافتند. اگرچه، به‌نظر می‌رسد درمان با داروی ضد قارچی مخصوص (فلوکونازول) مدت زمان ترشح ناکافی آدرنال را طولانی می‌کند. 2 مطالعه این موضوع را بررسی کردند. سرانجام، دو مطالعه وجود عفونت/استرس را به عنوان عوامل خطر بی‌کفایتی آدرنال ارزیابی کردند. یک مطالعه هیچ ارتباطی پیدا نکرد. مطالعه دیگر گزارش کرد که افزایش عفونت با مدت زمان طولانی‌تر ترشح ناکافی آدرنال مرتبط است.
تحقیقات با کیفیت بالاتر بیشتری برای تعیین وقوع دقیق و مدت زمان سرکوب محور HPA مورد نیاز است. پس از آن، گایدلاین‌های مناسبی برای درمان جایگزین گلوکوکورتیکوئید می‌تواند تنظیم شود.
کیفیت شواهد
تمام مطالعات بازیابی‌شده تا حدی دارای خطر سوگیری موضوع بودند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Childhood Cancer Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/10/7 | انتشار: 1396/8/15
