پیشینه
ایست قلبی خارج از بیمارستان (OHCA) علت اصلی مرگ در سراسر جهان است. ایست قلبی را میتوان به علائم آسفیکسی (ثانویه) و غیرآسفیکسی تقسیم کرد. ایست آسفیکسی (اختناق) ناشی از کمبود اکسیژن در خون است و در قربانیان دچار تنگی نفس و خفگی و در شرایط دیگر رخ میدهد. ایست غیرآسفیکسی معمولا در نتیجه از دست دادن عملکرد فعالیت الکتریکی قلب رخ میدهد. احیای قلبیریوی (CPR) یک درمان مناسب برای ایست قلبی است. CPR متعارف شامل ماساژ قفسهسینه و «تنفس نجاتبخش» مانند تنفس دهان به دهان است. تنفس نجاتبخش بین ماساژ قفسهسینه و با استفاده از یک نسبت ثابت، مانند دو تنفس در تعداد 30 ماساژ یا بهطور همزمان بدون وقفه در ماساژ قفسهسینه ارائه میشود. مطالعات نشان میدهد که استفاده از ماساژ مداوم قفسهسینه برای زنده ماندن حیاتی است و قطع آن برای تنفس نجاتبخش ممکن است خطر مرگ را افزایش دهد. ماساژ پیوسته قفسهسینه برای CPR ممکن است با یا بدون تنفس نجاتبخش انجام شود.
اهداف
ارزیابی اثرات CPR با ماساژ پیوسته قفسهسینه (با یا بدون تنفس نجاتبخش) در مقایسه با CPR متعارف به همراه تنفس نجاتبخش (ماساژ منقطع قفسهسینه با وقفه برای دادن تنفس) برای OHCA غیرآسفیکسی.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL؛ شماره 1، 2017)؛ MEDLINE (Ovid) (از 1985 تا فوریه 2017)؛ Embase (از 1985 تا فوریه 2017)؛ Web of Science (از 1985 تا فوریه 2017) را جستوجو کردیم. ما پایگاه اطلاعاتی کارآزماییهای در حال انجام را که شامل controlledtrials.com و clinicaltrials.gov بودند جستوجو کردیم. ما هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان یا انتشار اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات تصادفیسازی و شبهتصادفیشده مربوط به بزرگسالان و کودکانی را که از OHCA غیرآسفیکسی به هر علت رنج میبرند انتخاب کردیم. مطالعات به مقایسه اثرات CPR با ماساژ پیوسته قفسهسینه (با یا بدون تنفس نجاتبخش) با CPR منقطع به همراه تنفس نجات ارائهشده توسط نجات دهندهها (افراد حاضر در محل یا ارائه دهندگان حرفهای CPR) پرداختند.
گردآوری و تحلیل دادهها
2 نویسنده دادهها را استخراج کرده و اثرات را بر اساس خطر نسبی (RRs)، تفاوت خطر تعدیل شده (ARDs) یا میانگین تفاوتها (MDs) خلاصه کردند. ما کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما سه کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs) و یک RCTخوشهای (در مجموع 26742 شرکتکننده مورد تجزیهوتحلیل قرار گرفت) را انتخاب کردیم. ما یک مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. در حالی که بیماران عمدتا بزرگسال بودند، یک مطالعه کودکان را انتخاب کرد.
CPR اجراشده توسط افراد آموزشندیده حاضر در محل
3 مطالعه CPR ارائهشده را توسط افراد آموزشندیده در مناطق شهری ایالات متحده آمریکا، سوئد و انگلستان ارزیابی کردند. این افراد CPR را از طریق دریافت راهنمایی تلفنی توسط خدمات اورژانسی اجرا کردند. در هر دو کارآزمایی، خطر نامشخص سوگیری انتخابی (selection bias) و خطر پایین سوگیری تشخیص (detection)، سوگیری فرسایشی (attrition)، و سوگیری گزارشدهی (reporting) وجود داشت. بعید به نظر میرسد که پیامدهای بقا تحت تأثیر طراحی مطالعات کورسازی نشده قرار بگیرند.
ما شواهدی را با کیفیت بالا یافتیم که نشان دادند CPR با ماساژ پیوسته قفسهسینه بدون تنفس نجاتبخش در مقایسه با ماساژ منقطع قفسهسینه با وقفه برای تنفس نجاتبخش، بقای شرکتکنندگان را تا ترخیص از بیمارستان تا 2.4% بهبود بخشید (نسبت: 2:15) (14% در مقابل 11.6%؛ RR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.46؛ 3 مطالعه، 3031 شرکتکننده).
یک کارآزمایی، بقا را تا پذیرش در بیمارستان گزارش کرد، اما تعداد شرکتکنندگان برای اطمینان به اثرات استراتژیهای مختلف درمان برای بقا تا پذیرش بسیار کم بود (RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.48؛ 1 مطالعه، 520 شرکتکننده).
برای میزان بقا در یک سال، کیفیت زندگی، بازگشت خودبهخودی گردش خون یا اثرات جانبی، هیچ دادهای در دسترس نیست.
شواهد برای تعیین اثر استراتژیهای مختلف بر پیامدهای عصبی در ترخیص از بیمارستان ناکافی بود (RR: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.66؛ 1 مطالعه، 1286 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). نسبت شرکتکنندگان دستهبندی شده بر اساس عملکرد مغزی خوب یا متوسط به ترتیب 11% پس از درمان با ماساژ منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش در مقایسه با 10% تا 18% برای افراد درمانشده با CPR با ماساژ پیوسته قفسهسینه بدون تنفس نجاتبخش بود.
CPR اجرا شده توسط یک متخصص حرفهای آموزشدیده
در یک کارآزمایی که به ارزیابی CPR اجرا شده برای OHCA توسط متخصصان خدمات اورژانس پزشکی (EMS) پرداخت، 23711 شرکتکننده، ماساژ پیوسته قفسهسینه را برای CPR (100/دقیقه) با تنفس نجاتبخش غیرهمزمان (10/دقیقه) یا ماساژ منقطع قفسهسینه با وقفه برای تنفس نجاتبخش (نسبت 2:30) دریافت کردند. این مطالعه به طور کلی در معرض خطر پایین سوگیری قرار داشت.
پس از OHCA، خطر بقا تا ترخیص از بیمارستان برای CPR با ماساژ پیوسته قفسهسینه با تنفس نجاتبخش غیرهمزمان در مقایسه با ماساژ منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش (9.0% در مقابل 9.7%) با تفاوت خطر تعدیلشده (ARD): 0.7-%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): (1.5-% تا 0.1%) احتمالا کمی پایینتر بود؛ کیفیت شواهد متوسط بود.
شواهد با کیفیت بالا نشان میدهد که بقا تا پذیرش در بیمارستان با CPR با ماساژ پیوسته قفسهسینه همراه با تنفس نجاتبخش در مقایسه با ماساژ منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش 1.3% پایینتر بود (24.6% در مقابل 25.9%؛ ARD: %-1.3؛ 95% فاصله اطمینان (CI): (2.4-% تا 0.2-%).
بقا در یک سال و کیفیت زندگی گزارش نشد.
به نظر میرسد بازگشت خودبهخودی گردش خون احتمالا در افراد درمانشده با ماساژ پیوسته قفسهسینه کمی پایینتر است (24.2% در مقابل 25.3%؛ ARD: %-1.1؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 2.4-% تا 0.1%))، شواهد با کیفیت بالا.
شواهد با کیفیت بالا نشان میدهد که تفاوتی در پیامد عصبی ترخیص بین این دو مداخله وجود ندارد یا تفاوت کمی وجود دارد (7.0% در مقابل 7.7%؛ ARD: %-0.6؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 1.4-% تا 0.1%).
میزان عوارض جانبی در افراد درمانشده با ماساژ پیوسته قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش غیرهمزمان 54.4% در مقابل 55.4% در افراد درمانشده با ماساژ منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش با ARD: %-1 (2.3- تا 0.4)، شواهد با کیفیت متوسط) بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
به دنبال OHCA، ما دریافتیم که CPR با ماساژ قفسهسینه ارائهشده توسط افرادی که با آموزش/راهنمایی تلفنی حمایت شدند، نسبت افرادی را که تا ترخیص از بیمارستان زنده میمانند، در مقایسه با CPR ارائهشده توسط ماساژ متعارف منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش افزایش میدهد. در مورد اینکه عملکرد عصبی در این جمعیت چقدر خوب حفظ میشود، عدم اطمینان وجود دارد و اطلاعاتی در مورد اثرات جانبی موجود نیست.
هنگامی که CPR توسط فراهمکنندگان (متخصصین) EMS انجام شد، ماساژ پیوسته قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش غیرهمزمان، منجر به میزانهای بالاتری برای بقا تا ترخیص از بیمارستان در مقایسه با ماساژ منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش نشد. این نتایج نشان میدهد که میزانهای بقا تا پذیرش یا ترخیص از بیمارستان، پیامدهای عصبی مطلوب و بازگشت خودبهخودی گردش خون پس از ماساژ پیوسته قفسهسینه کمی پایینتر است. اثرات جانبی احتمالا با ماساژ پیوسته قفسهسینه کمی پایینتر است.
با افزایش قابلیت دسترسی به دفیبریلاتورهای خارجی اتوماتیک (AEDs)، و AED، این موضوع که استفاده از CPR، و همچنین اینکه آیا CPR با ماساژ پیوسته قفسهسینه برای ایست قلبی در کودکان مناسب است، باید مورد بررسی قرار بگیرد.
خلاصه به زبان ساده
ماساژ پیوسته قفسهسینه در برابر ماساژ منقطع قفسهسینه برای احیای قلبیریوی (CPR) در ایست قلبی غیرآسفیکسی خارج از بیمارستان (OHCA).
پیشینه
ایست قلبی زمانی رخ میدهد که قلب پمپاژ خون را به سراسر بدن متوقف کند. این وضعیت یک علت عمده برای مرگ در سراسر جهان است. تعداد زیادی از ایستهای قلبی در خارج از بیمارستان رخ میدهند. CPR متعارف شامل ماساژ قفسهسینه و تنفس نجاتبخش مانند احیای دهان به دهان است. این عمل تحت عنوان ماساژ منقطع قفسهسینه با وقفه با نسبت ثابت برای تنفس نجاتبخش شناخته شده است (به عنوان مثال 2 تنفس: 30 ماساژ).
تنفس نجاتبخش میتواند از طریق دهان به دهان یا از طریق دستگاه ونتیلاسیون که توسط سرویسهای آمبولانس استفاده میشود، ارائه شود. بعضی از مطالعات نشان میدهد که استفاده از ماساژ پیوسته قفسهسینه برای بقای فرد ضروری است و قطع کردن ماساژ قفسهسینه در تنفس نجاتبخش ممکن است خطر مرگ را افزایش دهد. CPR با ماساژ پیوسته قفسهسینه ممکن است با یا بدون تنفس نجاتبخش صورت بگیرد. تئوری/نظریه این است که ماساژ قفسهسینه تقلیدی از عمل پمپاژ خون توسط قلب به سراسر بدن است و ذخیره اکسیژن و مواد مغذی را در ارگانهای مهم مانند مغز حفظ میکند. تلاش برای ونتیلاسیون دهان به دهان به معنی قطع کردن ماساژ قفسهسینه است که میتواند عمل پمپاژ خون را تضعیف کند.
ما اثرات دو درمان را، هنگامی که توسط افراد عادی حاضر در صحنه برای OHCA غیرآسفیکسی و هنگامی که توسط تیمهای آمبولانس که بعدا وارد میشدند ارائه شد، مقایسه کردیم. (ایست غیرآسفیکسی به دلیل غرقشدگی یا خفگی ایجاد نمیشود).
زمان انجام پژوهش
شواهد تا فوریه 2017 موجود است.
ویژگیهای مطالعه
ما 4 مطالعه را انتخاب کردیم؛ 3 مطالعه به مقایسه دو رویکرد برای احیا هنگامی که توسط افراد آموزشندیده حاضر در محل تحت آموزش تلفنی انجام شد، پرداختند. 1 مطالعه دو رویکرد را هنگامی که توسط پرسنل EMS انجام شد، مقایسه کرد.
3 مطالعه، به مقایسه روشهای ارائه توسط افراد آموزشندیده پرداختند، (3737 شرکتکننده)، که همگی در مناطق شهری صورت گرفتند و برخی از مطالعات کودکان و بزرگسالان مبتلا به OHCA را انتخاب کردند. افراد آموزشندیده حاضر در محل بودند و دستورالعملهای تلفنی را از طریق سرویسهای اضطراری دریافت میکردند.
مطالعه چهارم رویکردهای ارائهشده را توسط متحصصین حرفهای مقایسه کردند (23711 شرکتکننده)؛ این مطالعه در مناطق شهری انجام شد و فقط بزرگسالان مبتلا به OHCA را انتخاب کرد.
نتایج اصلی
هنگامی که CPR توسط افراد عادی انجام شد، ما متوجه شدیم که افراد بیشتری تا ترخیص از بیمارستان پس از ماساژ قفسهسینه به تنهایی نسبت به هنگامی که از ماساژ منقطع قفسهسینه با وقفه در نسبت ثابت برای تنفس نجاتبخش استفاده کردند، زنده ماندند (15 ماساژ تا 2 تنفس) (14% و 11.6%). برای پیامدهای بقا تا پذیرش در بیمارستان و پیامدهای عصبی، ما دادههای کافی برای اطمینان از اینکه کدام استراتژی بهتر بودند، در اختیار نداشتیم. در طول یک سال، برای اثرات جانبی، کیفیت زندگی یا بقا هیچ دادهای در دسترس نبود.
هنگامی که CPR توسط متخصصان EMS انجام شد، متوجه شدیم که بقا تا ترخیص از بیمارستان در CPR با ماساژ پیوسته قفسهسینه (100/دقیقه) به همراه تنفس نجاتبخش غیرهمزمان (10/دقیقه) در مقایسه با ماساژ منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش، کمی کمتر بود. تقریبا 9.7% از افراد در هنگام دریافت ماساژ منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش در مقایسه با 9% از افراد دریافتکننده ماساژ پیوسته قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش غیرهمزمان زنده ماندند.
تعداد افرادی که تا زمان بستری در بیمارستان زنده ماندند، در افراد درمانشده با ماساژ منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش در مقایسه با ماساژ پیوسته قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش غیرهمزمان کمی بیشتر بود (25.9% در مقابل 24.6%). تفاوتی در پیامدهای نورولوژیکی وجود نداشت یا تفاوت کمی وجود داشت. نسبت افرادی که دچار عوارض جانبی شدند، احتمالا مشابه بود به طوریکه 55.4% از افراد درمانشده با ماساژ منقطع قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش در مقایسه با 54.4% در افراد درمانشده با ماساژ پیوسته قفسهسینه به همراه تنفس نجاتبخش غیرهمزمان دچار عوارض جانبی شدند.
کیفیت شواهد
برای CPR ارائهشده توسط افراد عادی، کیفیت شواهد برای پیامد بقا تا ترخیص از بیمارستان بالا بود. برای بقا تا پذیرش در بیمارستان، یک کارآزمایی نتایجی را ارائه داد و با توجه به تعداد کم افرادی که دادههای مربوط به آنها در دسترس بود، کیفیت شواهد متوسط بود. در مورد پیامدهای عصبی نیز این موضع صادق بود.
در یک کارآزمایی مربوط بهCPR ارائهشده توسط EMS حرفهای، کیفیت شواهد برای پیامد بقا تا ترخیص از بیمارستان متوسط بود به این دلیل که نتایج نشان نمیدهند بین این دو رویکرد تفاوت کمی وجود دارد یا تفاوتی وجود ندارد، و برای عوارض جانبی نیز این موضوع صادق است. برای بقا تا پذیرش در بیمارستان، شواهد با کیفیت بالا وجود داشت.
محدودیت اصلی شواهد کنونی این است که فقط چند کارآزمایی انجام شده است، و برای برخی از پیامدها، دادههای کافی ارائه نشده است.