پیشینه
برونشکتازی بهطور فزایندهای تشخیص دادهشده و بهعنوان یک عامل مهم در بیماریهای مزمن ریوی، چه در بزرگسالان و چه در کودکان در کشورهای با درآمد بالا و کمدرآمد شناخته میشود. این وضعیت با انبساط غیر قابل برگشت راههای هوایی مشخص میشود و عموما همراه با التهاب راههای هوایی و عفونت باکتریایی مزمن است. مدیریت درمان عمدتا با هدف کاهش عوارض و کنترل کردن علائم، کاهش تعداد دفعات تشدید، بهبود کیفیت زندگی و پیشگیری از پیشرفت برونشکتازی صورت میگیرد. این یک بهروزرسانی بازبینی است که ابتدا در سال 2000 منتشر شده است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) در کودکان و بزرگسالان در مرحله تثبیت شده برونشکتازی، به ویژه برای ارزیابی اینکه آیا استفاده از ICS: (1) شدت و تناوب تشدیدهای حاد تنفسی را کاهش میدهد، یا (2) بر نقصان عملکردی ریه تاثیر میگذارد.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، ثبت کارآزماییهای گروه راههای هوایی در کاکرین، پایگاههای اطلاعاتی MEDLINE و Embase را جستوجو کردیم. ما آخرین جستوجوی منابع را در جون 2017 انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) که ICS را با دارونما یا بدون هیچ دارویی مقایسه کرده بودند. ما کودکان و بزرگسالان را با شواهد بالینی یا رادیوگرافیک برونشکتازی گنجاندیم، اما افراد مبتلا به فیبروز کیستیک را حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما نتایج جستوجو را بر اساس معیارهای از پیش مشخصشده برای گنجاندهشدن مرور کردیم. در این بهروزرسانی، دو نویسنده مرور بهطور مستقل کیفیت روش انجام و احتمال سوگیری را با استفاده از معیارهای تعیینشده ارزیابی کرده و دادهها را با استفاده از پروفرمهای استاندارد استخراج کردند. ما درمان را به عنوان «درمان دریافتی» آنالیز و تحلیل حساسیت انجام دادیم.
نتایج اصلی
این مرور شامل هفت مطالعه با 380 بزرگسالان میشد. از 380 شرکتکننده تصادفیسازی شده، 348 نفر مطالعه را به پایان رساندند.
با توجه به تفاوت در پیامدهای گزارش شده در میان هفت مطالعه، ما فقط توانستیم متاآنالیزهای محدود را برای هم استفاده کوتاهمدت از ICS (6 ماه یا کمتر) و هم استفاده بلندمدت از ICS (بیشتر از6 ماه) انجام دهیم.
در حالت تثبیت در گروه کوتاهمدت (ICS برای6 ماه یا کمتر)، براساس دو مطالعهای که دادههای آنها امکان گنجانده شدن داشتند، تفاوت معنیداری بین مقادیر پایه در حجم بازدمی فشاری در ثانیه اول (FEV1) (میانگین تفاوت (MD): 0.09 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 - تا 0.09) و ظرفیت حیاتی فشاری (FVC) (MD: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 - تا 0.17) در بزرگسالان گروه ICS در پایان مطالعه وجود نداشت (در مقایسه با عدم استفاده از ICS). بهطور مشابه، ما هیچ تفاوت معنیداری را در متوسط تناوب تشدیدها (MD: 0.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 - تا 0.79) یا نمره کل کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQOL) در بزرگسالان در گروه ICS، زمانی که با گروه عدم استفاده از ICS مقایسه شدند، نیافتیم، اگرچه دادههای در دسترس محدود بودند. بر اساس تنها مطالعه کنترل شده بدون دارونما، که ما نتوانستیم از آن دادههای بالینی استخراج کنیم، بهبود، اندک، اما از لحاظ آماری معنیداری در حجم خلط و نمره تنگینفس در گروه ICS وجود داشت.
مطالعه منفرد در مورد نتایج بلندمدت (بیش از 6 ماه) که عملکرد ریه و سایر پیامدهای بالینی را آزموده بودند، تاثیر قابل توجهی را از ICS بر هیچیک از پیامدها نشان نداد. ما به دلیل دادههای محدود موجود نتوانستیم نتیجهگیری در مورد عوارض جانبی داشته باشیم.
اگرچه نویسندگان هر هفت کارآزمایی ادعا کرده بودند که دوسو کور هستند، ما یک مطالعه (در ICS کوتاهمدت) را در خطر بالقوه سوگیری ناشی از کور شدن، تخصیص و گزارشدهی پیامدها ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد براساس GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای تمام پیامدها پائین بود (به علت کارآزمایی کنترل نشده با دارونما، غیر مستقیم بودن و عدم دقت همراه با تعداد کم شرکتکنندگان و مطالعات).
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور بهروزشده نشان میدهد که شواهد کافی برای حمایت از استفاده معمول از ICS در بزرگسالان با برونشکتازی در حالت تثبیت شده وجود ندارد. علاوه بر این، ما نمیتوانیم هیچ نتیجهگیری برای استفاده از ICS در بزرگسالان طی یک مرحله تشدید حاد یا در کودکان (برای هر وضعیتی) انجام دهیم، چون هیچ مطالعهای در این موارد وجود نداشت.
خلاصه به زبان ساده
نقش کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) در مدیریت برونشکتازی
پیشینه
برونشکتازی یک بیماری ریوی است. افراد مبتلا به برونشکتازی اغلب دچار نشانههای طولانیمدت مثل سرفه خلطدار یا سرفههای غیر خشک، دورههای اوجگیری تکرارشونده (تشدید) و کیفیت پائین زندگی میشوند. افراد مبتلا به برونشکتازی دارای التهاب راههای هوائی هستند و بسیاری از آنان علائم شبیه آسم (مانند سرفه و خسخس) دارند. بههمین علت، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS)، که در آسم بهصورت گسترده استفاده میشوند، ممکن است همچنین علائم برونشکتازی را بهبود بخشیده، باعث کاهش موارد تشدید و (یا) موجب کاهش وخامت عملکرد ریه در افراد مبتلا به برونشکتازی شوند. با این حال، استفاده معمول از ICS ممکن است باعث وقوع عوارض جانبی ناخواسته شود.
سوال مطالعه مروری
مزایای استفاده از ICS بهطور منظم در مدیریت درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی چیست؟
ویژگیهای مطالعه
ما مطالعاتی را که ICS را با عدم استفاده از ICS یا دارونما مقایسه کرده بودند (بهعنوان مثال دارویی که شبیه با ICS اما بدون هیچ ماده موثری ساخته شده است) در مطالعه مروری گنجاندیم. ما فقط مطالعاتی را گنجاندیم که بهطور تصادفی تصمیمگیری شده بود چه کسی ICS دریافت کند و چه کسی خیر. شرکتکنندگان در 7 مطالعه شامل 380 بزرگسال بودند که مبتلا به برونشکتازی براساس علائم و یا اسکن کامل ریه (اسکن کامپیوتری CT) بودند. ما مطالعاتی را که شامل شرکتکنندگان با فیبروز کیستیک بودند، در مطالعه مروری نگنجاندیم، زیرا خود میتواند موجب برونشکتازی شود. اگر چه برنامهریزی ما این بود که مطالعات شامل کودکان مبتلا به برونشکتازی را هم بگنجانیم، چنین مطالعاتی نیافتیم.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
از شواهد موجود تا جون 2017، ما هفت مطالعه واجد شرایط را شامل شرکتکنندگان بزرگسال که نقش ICS را در برونشکتازی بررسی کرده بودند، یافتیم. بزرگسالان دارای برونشکتازی تثبیت شده بودند - در ابتدای مطالعه حالت تشدید بیماری را نداشتند.
ما توانستیم نتایج حاصل از دو مطالعه را بگنجانیم که اطلاعات تجویز ICS را برای کمتر از شش ماه در بزرگسالان مبتلا به برونشکتازی تثبیت شده داشتند. ICS تغییری در عملکرد ریه، تعداد تشدیدهای رخ داده در طول مطالعه یا کیفیت زندگی نداشت. در یک مطالعه دیگر، که در آن هم ICS برای کمتر از شش ماه تجویز شده بود، ما کاهش اندک خلط (خلط سینه) و بهبود تنگی تنفس را یافتیم. با این حال، از آنجایی که این نتایج حاصل از یک مطالعه است که از دارونما استفاده نکرده بود، ما نمیتوانیم در مورد آنها مطمئن باشیم.
مطالعه منفرد روی استفاده درازمدت ICS (یعنی بیش از6 ماه) هیچ منافع معناداری برای ICS برای هر یک از پیامدها نداشت.
مطالعهای که در زمانی انجام شود که شرکتکنندگان در معرض شعلهوری برونشکتازی خود باشند، وجود نداشت. همچنین مطالعاتی که شامل کودکان مبتلا به برونشکتازی باشد، وجود نداشت. بهطور خیلی مهم، ما نمیدانیم که آیا ICS با عوارض جانبی ناخواسته مرتبط است یا خیر، چرا که مطالعات در این مورد اطلاعات زیادی ارائه نداده بودند.
نتیجهگیری
این مطالعه مروری نشان میدهد که شواهد کافی برای استفاده معمول از ICS در بزرگسالان مبتلا به برونشکتازی تثبیت شده وجود ندارد. ما نمیتوانیم هیچ نتیجهگیری در مورد استفاده از ICS برای دورههای تشدید برونشکتازی یا استفاده از آنها در کودکان داشته باشیم، زیرا ما هیچ مطالعهای را در این موارد نیافتیم.
کیفیت شواهد
بهطور کلی، ما کیفیت شواهد را پائین قضاوت کردیم. ما نگران بودیم زیرا بزرگترین مطالعه، که برخی مزایا را نشان داده بود، از دارونما استفاده نکرده بود. این به آن معنی است که شرکتکنندگان و عوامل در این مطالعه میدانستند که چه کسانی ICS دریافت کرده بودند و چه کسانی خیر، که میتوانست بر نتایج تاثیر بگذارد. همچنین اطمینان ما کاهش یافته بود، زیرا ما فقط تعداد کمی از مطالعات را یافتیم که در بررسی خود قرار دهیم و برخی از مطالعات ممکن است شامل افرادی با سایر انواع بیماریهای ریه، علاوه بر برونشکتازی، بوده باشند.