پیشینه
کارآزماییهای تصادفیسازی کنترلشده (RCT) نتایج متناقضی رادر مورد توانایی بتا-بلوکرها برای تاثیر بر موربیدیتی و مرگومیر (morbidity and mortality) قبل از عمل قلبی عروقی ارائه میدهند. بنابراین تجویز متداول (routine prescription) این داروها در بیماران انتخابنشده (unselected patients)، جای بحث باقی میگذارد.
اهداف
هدف این مطالعه مروری، تجریهوتحلیل نظاممند اثرات تزریق بتا-بلوکرها قبل و بعد از عمل برای پیشگیری از مرگومیر و موربیدیتی مرتبط با جراحی در بیمارانی است که تحت هر نوع عمل جراحی قرار میگیرند، در حالی که تحت بیهوشی عمومی هستند.
روش های جستجو
ما کارآزماییها را با جستوجو در پایگاههای اطلاعاتی، از زمان شروع آنها تا ژانویه 2013 شناسایی کردیم: MEDLINE ،Embase، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL)، مطالعات مروری BIOSIS (BIOSIS Previews)، چکیدههای CAB (CAB Abstracts) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) ،Derwent Drug File ،Science Citation Index Expanded، مجموعه علوم زندگی (Life Sciences Collection)، سلامت جهانی (Global Health) و پاسکال (PASCAL). علاوه بر این، منابع آنلاین را برای شناسایی منابع علمی منتشرنشده (grey literature)، جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی کنترلشدهای را وارد مطالعه کردیم که مشارکتکنندگان بهطور تصادفی در گروه بتا-بلوکرها یا گروه کنترل (مراقبت استاندارد یا دارونما) اختصاص داده شدهبودند. جراحی (از هر نوع) باید در همه یا حداقل بخش قابل توجهی از مشارکتکنندگان، تحت بیهوشی عمومی انجام شده باشد.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل، دادهها را از تمام مطالعات استخراج کردند. در موارد اختلاف (disagreement)، مطالعات مربوطه را مجددا بررسی کردیم تا به اجماع برسیم. ما خلاصه برآوردها (summary estimates) را در غیاب ناهمگونی بالینی قابلتوجه، محاسبه کردیم. برای پیامدهای دوتایی (dichotomous outcomes) از خطر نسبی (RR) و برای پیامدهای پیوسته از اختلاف میانگین (MD) استفاده کردیم. ما تجزیهوتحلیل زیرگروهها را برای تعدیل اثرات بالقوه مختلف انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما 88 کارآزمایی تصادفیسازی کنترلشده را با 19161 مشارکتکننده، وارد مطالعه کردیم. 6 مطالعه (7%) بالاترین معیار کیفیت روششناختی را داشتند (مطالعات با خطر کلی سوگیری پائین: تولید توالی کافی، پنهانسازی تخصیص کافی، طراحی دو/سهگانه با گروه دارونما، تجزیهوتحلیل با توجه به درمان)، در عوض در کارآزماییهای باقیمانده، برخی از سوگیریها وجود داشت یا نمیتوانست بهطور قطعی حذف شود (مطالعات با خطر سوگیری بالا یا غیر شفاف). برای جراحیهای قلبی و غیر قلبی پیامدها بهطور جداگانه بررسی شدند.
جراحی قلبی (53 کارآزمایی)
ما هیچ شواهد شفافی برای تاثیر بتا-بلوکرها بر پیامدهای زیر پیدا نکردیم:
• تمام علل موربیدیتی: RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 1.52؛ 3783 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.
• انفارکتوس حاد قلب (AMI): RR: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.51؛ 3553 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.
• ایسکمی میوکارد (Myocardial ischaemia): RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 1.05؛ 166 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
• عوارض قلبی عروقی: RR: 1.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 4.02، 1400 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
• فشار خون پایین (Hypotension): RR: 1.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 3.51؛ 558 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
• ضربان قلب پایین (Bradycardia): RR: 1.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 2.66؛ 660 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
• نارسایی احتقانی قلب (Congestive heart failure): RR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 1.34؛ 311 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
بتا-بلوکرها بهطور قابل توجهی وقوع نتایج نهایی زیر را کاهش دادند:
• آریتمیهای بطنی (Ventricular arrhythmias): RR: 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.58؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB): 292292 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.
• آریتمیهای فوق بطنی (Supraventricular arrhythmias): RR: 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.53؛ NNTB: 5؛ 6420 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا.
• بهطور متوسط، بتا-بلوکرها طول مدت اقامت در بیمارستان را به میزان 0.54 روز، کاهش میدهند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 - تا 0.19 - ؛ 2450 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
جراحی غیر قلبی (35 کارآزمایی)
بتا-بلوکرها بهطور قابلتوجهی وقوع عوارض جانبی زیر را افزایش میدهند:
• تمام علل مرگومیر: RR: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.57؛ 11413 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد منفی اضافی (NNTH): .167
• فشار خون پائین: RR: 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.38 تا 1.64؛ NNTH: 16؛ 10947 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا.
• ضربان قلب پائین: RR: 2.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.48 تا 3.36، NNTH: 21؛ 11033 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.
ما افزایش بالقوهای را در وقوع پیامدهای زیر با استفاده از بتا-بلوکرها کشف کردیم:
• عوارض عروق مغزی (Cerebrovascular): RR: 1.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 2.71؛ 9150 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
در حالیکه، وقتی تمام مطالعات تجزیهوتحلیل شدند، هیچ شواهد شفافی برای تاثیر پیدا نشد، محدود کردن متاآنالیز به خطر پائین سوگیری مطالعات، افزایش قابل توجهی را در عوارض عروق مغزی با استفاده از بتا-بلوکرها آشکار ساخت: RR: 2.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 3.82؛ NNTH: 265؛ 8648 مشارکتکننده.
بتا-بلوکرها بهطور قابلتوجهی وقوع نتایج نهایی زیر را کاهش دادند:
• RR :AMI: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.87؛ NNTB: 76؛ 10958 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا.
• ایسکمی میوکارد: RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 0.77؛ NNTB: 9؛ 978 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.
• آریتمی فوقبطنی: RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 0.94؛ NNTB: 112؛ 8744 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا.
ما هیچ شواهد شفافی را برای تاثیر بتا-بلوکرها بر پیامدهای زیر پیدا نکردیم:
• آریتمیهای بطنی: RR: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.49؛ 476 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.
• نارسایی احتقانی قلب: RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.48؛ 9173 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.
• طول مدت اقامت در بیمارستان: اختلاف میانگین (MD): 0.45 - روز، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.75 - تا 0.84؛ 551 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
نتیجهگیریهای نویسندگان
براساس یافتههای ما، به کار بردن بتا-بلوکرها قبل و بعد از عمل همچنان نقش محوری در جراحی قلب بازی میکند، تا آنجا که بهطور قابل ملاحظهای بار بالای آریتمیهای فوقبطنی و بطنی پس از جراحی را کاهش میدهد. تاثیر آنها بر مرگومیر، AMI، سکته، نارسایی احتقانی قلب، فشار خون و ضربان قلب پائین در این زمینه، مشخص نشدهاست.
در جراحی غیر قلبی، شواهد نشان داد که بین بتا-بلوکرها و افزایش تمام علل مرگومیر ارتباط وجود دارد. دادههای کارآزماییهای با خطر سوگیری پائین، افزایش در میزان سکته را با استفاده از بتا-بلوکرها بیشتر نشان میدهد. نظر به اینکه کیفیت شواهد همچنان پائین یا متوسط است، قبل از نتیجهگیریهای قطعی شواهد بیشتری نیاز است. بهنظر میرسد که کاهش اساسی در آریتمیهای فوقبطنی و AMI در این زمینه، بهوسیله افزایش بالقوه مرگومیر و سکته خنثی میشود.
خلاصه به زبان ساده
تاثیر بتا-بلوکرها بر عوارض جانبی قبل و بعد از عمل
هر نوع جراحی با واکنش افزایش استرس همراه است، که میتواند منجر به آسیبپذیری بدن برای پیامدهای ناخوشایند شود. این پیامدها ممکن است طیفی از مرگ تا حمله قلبی و اختلالات ریتم تا نارسایی قلبی، سکته و مانند آن داشته باشند. بتا-بلوکرها داروهایی هستند که این واکنش استرسی را تضعیف میکنند، که منجر به کاهش سرعت ضربان قلب و کاهش فشار خون میشود. در حالیکه از یک طرف این اثرات برای مبارزه با واکنش استرسی مطلوب هستند، همین اثرات -تاکید میشود (if pronounced)- ممکن است منجر به فشار خون بسیار پائین، نبض بسیار پائین و در نهایت سکته یا مرگ شوند.
ما در تجزیهوتحلیل شواهد موجود (88 کارآزمایی تصادفیسازی کنترل شده با 19161 مشارکتکننده: جراحی قلب : 53 کارآزمایی؛ سایر انواع جراحی: 35 کارآزمایی)، نشان دادیم که بتا-بلوکرها تاثیر محافظتکنندهای در برابر اختلالات ریتم بعد از جراحی قلب دارد. ما هیچ شواهدی را برای تاثیر بتا-بلوکرها بر مرگ، بر وقوع حملههای قلبی، سکتهها یا نارسایی قلبی، یا بر ایجاد فشار خون پائین بهطور غیر مستقیم یا نبض آهسته طی این نوع جراحی، پیدا نکردیم. طول مدت اقامت در بیمارستان بعد از جراحی قلب، در بیمارانی که بتا-بلوکر دریافت کردند، حدود 0.5 روز کاهش یافت.
در جراحی غیر قلبی، بتا-بلوکرها خطر مرگ و سکته را افزایش میدهند، دومی فقط زمانی که یک گروه نماینده از کارآزماییهای با کیفیت بالا تجزیهوتحلیل شدند. اثر محافظتی در برابر حملههای قلبی و اختلالات ریتم، با افزایش خطر مرگ و سکته متعادل شد. ما نتوانستیم شواهدی برای تاثیر بتا-بلوکرها بر نارسایی قلبی یا طول مدت اقامت در این گروه از بیماران پیدا کنیم.
در نتیجه، بهنظر میرسد مصرف بتا-بلوکرها قبل از عمل بهطور کلی در جراحی قلب مفید است، تا جایی که میتواند اساسا بار بالای اختلالات ریتم را بعد از جراحی قلب کاهش دهد. تاثیر آنها بر مرگ، حملههای قلبی، سکتهها، نارسایی قلب یا ایجاد فشار خون پایین بهطور غیر مستقیم یا نبض آهسته در این زمینه مشخص نمیشود.
در جراحی غیر قلبی، شواهد نشان دهنده افزایش مرگ و افزایش احتمال میزان سکته با استفاده از بتا-بلوکرها است. بهنظر میرسد کاهش اساسی در اختلالات ریتم و حملههای قلبی در این زمینه، با افزایش احتمال مرگومیر و سکته خنثی میشود. نظر به اینکه کیفیت شواهد همچنان پائین یا متوسط است، قبل از نتیجهگیریهای قطعی شواهد بیشتری نیاز است.