پنجشنبه 6 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Dominik Roth, Nathan L Pace, Anna Lee, Karen Hovhannisyan, Alexandra-Maria Warenits, Jasmin Arrich et al . Airway physical examination tests for detection of difficult airway management in apparently normal adult patients. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1628-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1628-fa.html
Dominik Roth* 
, Nathan L Pace , Anna Lee , Karen Hovhannisyan , Alexandra-Maria Warenits , Jasmin Arrich , Harald Herkner
, Nathan L Pace , Anna Lee , Karen Hovhannisyan , Alexandra-Maria Warenits , Jasmin Arrich , Harald Herkner
پیشینه
مشکلات غیر قابل پیش‌بینی راه هوایی (unanticipated difficult airway) اتفاقی است که به‌طور بالقوه زندگی را طی بیهوشی یا شرایط حاد تهدید می‌کند. مدیریت ناموفق راه هوایی فوقانی به شدت با مرگ‌ومیر و موربیدیتی مرتبط است. چندین آزمایش غربال‌گری در زمان خواب (several bedside screening tests) در عملکرد بالینی برای شناسایی افراد پرخطری که در معرض مشکل راه هوایی هستند، استفاده می‌شود. با این وجود، هنوز صحت و فواید این آزمایشات مشخص نشده است.
اهداف
هدف این مطالعه مروری، شناسایی و مقایسه دقت تشخیص طبقه‌بندی مالامپاتی (Mallampati) و سایر طبقه‌بندی‌های معمولی است که برای تست‌های معاینه راه هوایی به‌منظور ارزیابی وضعیت فیزیکی راه هوایی بیماران بزرگسال بدون ناهنجاری‌های آناتومیکی آشکار (apparent anatomical airway abnormalities) استفاده می‌شود. ما این عمل را به‌صورت جداگانه برای هر یک از 4 شاخص راه هوایی مشکل، انجام دادیم: مشکل استفاده از ماسک ونتیلاسیون روی صورت (face mask ventilation)، لارنگوسکوپی (laryngoscopy) دشوار، مشکل قرار دادن لوله داخل نای (tracheal intubation)، و لوله‌گذاری (intubation) ناموفق.
روش های جستجو
ما در پایگاه‌های الکترونیکی اصلی از جمله CENTRAL ،MEDLINE ،Embase ،ISI Web of Science ،CINAHL و همچنین پایگاه‌های اطلاعاتی منطقه‌ای، موضوعی، و پایان‌نامه‌ها از ابتدا تا 16 دسامبر 2016 بدون محدودی زبانی جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، در Science Citation Index جست‌وجو و منابع تمام مطالعات مرتبط را بررسی کردیم. همچنین، مجلات منتخب، خلاصه مقالات کنفراس‌ها، و دستورالعمل‌های مرتبط را مورد بررسی قرار دادیم. این جست‌وجو را در مارچ 2018 به‌روزرسانی کردیم؛ اما هنوز نتایج آن در این مطالعه گنجانده نشده است.
معیارهای انتخاب
ما در تمام مطالعات دقت آزمون تشخیصی را در هر یک از آزمون‌ها به‌صورت منحصر به فرد، یا در ترکیب با سایر آزمون‌ها، در برابر مراجع استاندارد، در نظر گرفتیم. مشارکت‌کنندگان، بزرگسالان بدون اختلالات آشکار در راه هوایی‌شان بودند، افرادی که عمل لارنگوسکوپی را با لارنگوسکوپ استاندارد و قراردادن لوله را در نای با لوله تراشه (tracheal tube) استاندارد انجام داده‌بودند. آزمون‌های شاخص شامل آزمون مالامپاتی، آزمون مالامپاتی اصلاح‌شده، نمره خطر ویلسون (Wilson risk score)، فاصله تیروئیدی (thyromental distance)، فاصله کانونی (sternomental distance)، آزمون باز‌شدن دهان (mouth opening test)، آزمون نیش لب بالا (upper lip bite test)، یا هر ترکیبی از این آزمون‌ها هستند. شرط هدف، وضعیت مشکل در راه هوایی بود، با پیگیری یکی از استانداردهای مرجع: مشکل قرار دادن ماسک ونتیلاسیون روی صورت، لارنگوسکوپی دشوار، قرار دادن لوله داخل نای دشوار و لوله‌گذاری ناموفق.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما با غربال‌گری، مطالعات را انتخاب کردیم، اطلاعات را استخراج و کیفیت روش را (با استفاده از QUADAS-2) به‌صورت مستقل و باهم (in duplicate) ارزیابی کردیم. از یک پایگاه داده‌ای دسترسی مایکروسافت (Microsoft Access database) برای جمع‌آوری داده‌ها و از Review Manager 5 و 6 برای تجزیه و تحلیل داده‌ها استفاده کردیم. برای هر آزمون شاخص و هر استاندارد مرجع، حساسیت و ویژگی (sensitivity and specificity) را ارزیابی کردیم. ما طرح‌های فارست (forest plots) و طرح‌های خلاصه ویژگی‌های عملیاتی گیرنده (ROC) را خلاصه کردیم تا داده‌ها را خلاصه کنیم. تا جای ممکن، برای محاسبه تجمیع برآورد‌ها، متاآنالیز (performed meta-analyses) انجام دادیم و صحت آزمون را مستقیما با استفاده از مدل‌های دو متغیره (bivariate) مقایسه کردیم. همچنین ناهمگونی (heterogeneity) را بررسی و تحلیل حساسیت (sensitivity analyses) انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما 133 مطالعه (127 کوهورت (cohort) و 6 مطالعه مورد شاهدی (case-control)) را شامل 844206 مشارکت‌کننده بازیابی کردیم. ما مجموعه‌ای از 7 آزمون شاخص از پیش تعیین‌شده (prespecified index tests) مختلف را در 133 مطالعه و همچنین 69 آزمون شاخص نامشخص و 32 ترکیب ارزیابی کردیم. برای آزمون‌های شاخص از پیش تعیین‌شده، 6 مطالعه برای آزمون مالامپاتی، 105 مطالعه برای آزمون مالامپاتی اصلاح‌شده، 6 مطالعه برای نمره خطر Wilson؛ 52 مطالعه برای فاصله تیروئیدی، 18 مطالعه برای فاصله کانونی، 34 تا برای آزمون بازکردن دهان، و 30 تا برای آزمون نیش لب بالا پیدا کردیم. مشکل استفاده از ماسک ونتیلاسیون روی صورت، استاندارد مرجع در 7 مطالعه بود، لارنگوسکوپی دشوار در 92 مطالعه، مشکل در قرار دادن لوله داخل نای در 50 مطالعه، و لوله‌گذاری ناموفق در 2 مطالعه استاندارد مرجع بودند. در تمام مطالعات، خطر سوگیری را برای متغیرهای حوزه‌های مختلف (different domains) تشخیص دادیم؛ اغلب خطر سوگیری پائینی برای انتخاب بیماران، جریان و زمان‌بندی و خطر سوگیری نامعلومی برای استاندارد مرجع و آزمون شاخص مشاهده کردیم. عموما دغدغه‌های کاربردی برای تمام حوزه‌ها پائین بود. برای لارنگوسکوپی دشوار، طیف میزان حساسیت خلاصه (the summary sensitivity ranged) از 0.22؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 0.33؛ برای آزمون بازکردن دهان) تا 0.67 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.83؛ برای آزمون نیش لب بالا) و طیف میزان ویژگی خلاصه از 0.80 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 0.85؛ برای آزمون مالامپاتی اصلاح شده) تا 0.95 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 0.98؛ برای نمره خطر Wlison). آزمون نیش لب بالا برای تشخیص لارنگوسکوپی دشوار بالاترین حساسیت را در مقایسه با سایر آزمون‌ها نشان داد (P < 0.001). برای مشکل قرار دادن لوله داخل نای، طیف میزان حساسیت خلاصه از 0.24 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.43؛ برای آزمون فاصله تیروئیدی) تا 0.51 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.61؛ برای آزمون Mallampati اصلاح‌شده) و طیف میزان ویژگی خلاصه از 0.87 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 0.91؛ برای آزمون Mallampati اصلاح‌شده) تا 0.93 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 0.96؛ برای آزمون بازکردن دهان). آزمون Mallampati اصلاح‌شده در مقایسه با سایر آرمون‌ها، بیشترین میزان حساسیت را برای تشخیص مشکل قرار دادن لوله داخل نای داشت (P < 0.001). برای مشکل ماسک ونتیلاسیون روی صورت، فقط توانستیم میزان حساسیت خلاصه 0.17، (95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.39) و میزان ویژگی 0.90، (95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 0.95) برای آزمون Mallampati اصلاح‌شده را تخمین بزنیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
آزمون‌های بررسی راه هوایی در زمان خواب، برای ارزیابی وضعیت فیزیکی راه هوایی در بزرگسالانی که ناهنجاری‌های آناتومیکی آشکاری در راه هوایی ندارند، به‌عنوان آزمون‌های غربال‌گری طراحی شدند. انتطار می‌رود که آزمون‌های غربال‌گری از حساسیت بالایی برخوردار باشند. ما دریافتیم که تمام آزمون‌های شاخص بررسی‌شده، نسبتا حساسیت پائین با تنوع (variability) بالا دارند. در مقابل، ویژگی‌ها ثابت و در تمام آزمون‌ها به شدت بالاتر از حساسیت بود. آزمون‌های استاندارد بررسی راه هوایی در خواب، باید با احتیاط تفسیر شوند؛ چون آزمون‌های غربال‌گری خوبی به‌نظر نمی‌رسند. در بین آزمون‌هایی که بررسی کردیم، آزمون نیش لب بالا، مطلوب‌ترین معیارهای دقت آزمون‌های تشخیصی را داشت. باتوجه به کمبود داده‌های موجود، در آینده به نیازمند تحقیق برای توسعه آزمون‌ها با حساسیت بالا هستیم تا آن‌ها را قابل استفاده سازد، و کاربرد آن‌ها را برای غربال‌گری مشکل استفاده از ماسک ونتیلاسیون و لوله‌گذاری ناموفق، در نظر بگیرد. 27 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی ممکن است نتیجه‌گیری‌های مطالعه مروری ما را پس از یک‌بار ارزیابی، تغییر دهند.
خلاصه به زبان ساده
آزمون‌های بررسی در خواب برای تشخیص به موقع بزرگسالانی که احتمال دارد مشکل قراردادن لوله در نای داشته باشند.
سوال مطالعه مروری
ما به دنبال مناسب‌ترین، دقیق‌ترین و سریع‌ترین آزمون غربال‌گری در بزرگسالان بدون ناهنجاری آشکار در راه هوایی بودیم که افرادی را شناسایی کند که احتمال مشکل در لوله‌گذاری داشتند (مثل قرار دادن یک لوله در نای).
پیشینه
قرار دادن لوله در راه هوایی یک بیمار زمانی مطمئن است که بیماران کاملا آرام (heavily sedated)، بدون خودآگاه (unconscious) یا بیهوش (anaesthetized) باشند، به طوری‌که تنفس آن‌ها توسط دستگاه تحت کنترل باشد (ونتیلاسیون) (ventilation)، و سطح مناسبی از اکسیژن طی جراحی، به علت ضربه شدید، داشتن بیماری وخیم یا در اثر ایست قلبی، دریافت کنند. داشتن راه هوایی با مشکل لوله‌گذاری، به‌طور بالقوه موقعیت زندگی را تهدید می‌کند.
قرار دادن لوله که به‌وسیله لارنکوسکوپ انجام می‌شود (دوربین کوچکی برای مشاهده مسیر ورود لوله گذاشته می‌شود)، مهارت بسیار بالایی لازم دارد و عموما حادثه‌ای اتفاق نمی‌افتد. انجام لوله‌گذاری تقریبا در 10 درصد بیماران دشوار است، و به مهارت و احتیاط زیادی نیاز دارد. داشتن چندین ویژگی فیزیکی با دشواری راه هوایی و لوله‌گذاری ناموفق مرتبط است، بنابراین هشدار برای امکان وجود راه هوایی دشوار مفید خواهد بود. چندین آزمون سریع در خواب در کار عادی بالینی برای شناسایی افراد پرخطر راه هوایی دشوار، استفاده می‌شود، اما میزان دقت آن‌ها مشخص نیست.
جمعیت
ما افراد بزرگسال 16 سال و بالاتر را وارد مطالعه کردیم که ناهنجاری‌های آشکار در راه هوایی نداشتند و باید لوله‌گذاری استاندارد دریافت می‌کردند.
آزمون تحت بررسی
7 تا از معمولی‌ترین آزمون‌های در خواب را ارزیابی کردیم که معمولا برای شناسایی راه هوایی دشوار استفاده می‌شدند. این کار فقط چند ثانیه طول می‌کشید و به تجهیزات خاصی نیاز نداشت.
آزمون‌های شاخص (آزمون‌های تشخیصی مورد علاقه) (diagnostic tests of interest)، شامل:
- آزمون Mallampati (اصلی یا اصلاح‌شده؛ از بیمار خواسته شد دهان خود را باز کند و زبان خود را تا حد ممکن بیرون بیاورد تا توانایی دید مشخص شود؛
- میزان خطر Wilson ( شامل وزن بیمار، حرکت سر و گردن، حرکت فک، عقب کشیدن چانه و جفت کردن دندان‌ها)؛
- فاصله تیروئیدی (طول بین چانه و لبه بالایی سیب آدم (Adam's apple))؛
- فاصله کانونی (طول بین چانه و شکاف (notch) بین استخوان کتف (collar bones)؛
- آزمون باز کردن دهان؛
- آزمون نیش لب بالا؛
- یا هر ترکیبی از این آزمون‌ها.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 16 دسامبر 2016 موجود هستند. (ما مطالعات جدید را تا مارچ 2018 جست‌وجو کردیم؛ اما نتایج آن هنوز در این مطالعه مروری گنجانده نشده است).
ویژگی‌های مطالعه
ما 133 مطالعه (844,206 مشارکت‌کننده) را که دقت 7 آزمون بالا، به علاوه 69 آزمون معمول دیگر و 32 آزمون ترکیبی را برای تشخیص راه هوایی دشوار بررسی کرده‌بودند، بازیابی کردیم.
نتایج اصلی
برای لارنگوسکوپی دشوار، طیف میانگین حساسیت (درصد راه هوایی دشواری که درست شناسایی شدند) از 22% (آزمون باز کردن دهان) تا 63% (آزمون نیش لب بالا) بود. طیف میانگین ویژگی (درصد بیماران صحیح طبقه‌بندی شده بدون راه هوایی دشوار) از 80% (آزمون Mallampati اصلاح شده) تا 95% (میزان خطر Wilson). در بین تمام آزمون‌های درنظر گرفته شده آزمون نیش لب بالا، بالاترین میزان حساسیت را داشت.
برای قرار دادن لوله تراشه مشکل، طیف میانگین حساسیت از 24% (برای آزمون فاصله تیروئیدی) تا 51% (برای آزمون Mallampati اصلاح شده) و طیف میانگین ویژگی از 87% (برای آزمون Mallampati اصلاح شده) تا 93% (برای آزمون باز کردن دهان). آزمون Mallampati اصلاح شده بالاترین میزان حساسیت را در تمام آزمون‌های در نظر گرفته شده در مطالعه دارد.
برای مشکل استفاده از ماسک ونتیلاسیون روی صورت (نشانه دیگری از راه هوایی مشکل)، تنها اطلاعات کافی برای محاسبه میانگین حساسیت 17% و ویژگی 90% برای آزمون Mallampati اصلاح شده موجود بود.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، شواهد مطالعه از کیفیت متوسط تا بالایی برخوردار بود. احتمال انجام مطالعات با نتایج مطمئن بالا بود، اگرچه در نیمی از آن‌ها متخصصان لوله‌گذاری نتیجه آزمون قبلی را می‌دانستند، که ممکن بود بر نتیجه مطالعه آن‌ها تاثیر بگذارد؛ اما این وضعیت در مراقبت بالینی معمول، عادی است. ویژگی‌های بیماران، آزمون‌ها و وضعیت‌ها با آن‌چیزی که هر روز در طیف گسترده‌ای از موسسات بالینی دیده می‌شد، قابل مقایسه بود. نتایج این مطالعه مروری باید برای ارزیابی‌های استاندارد راه هوایی قبل از عمل جراحی در بیماران به ظاهر نرمال در بیمارستان‌های جهان، به کار گرفته شود.
نتیجه‌گیری
آزمون‌های غربال‌گری در بستر که در این مطالعه مروری بررسی شدند؛ برای هدف تشخیص مشکل غیر قابل پیش‌بینی راه هوایی چندان مناسب نبودند زیرا تعداد بسیار زیادی از افرادی را که مشکل راه هوایی داشتند از دست دادند.
ما به دنبال مناسب‌ترین، دقیق‌ترین و سریع‌ترین آزمون غربال‌گری در بزرگسالان بدون ناهنجاری آشکار در راه هوایی بودیم که افرادی را شناسایی کند که احتمال مشکل در لوله‌گذاری داشتند (مثل قرار دادن یک لوله در نای).
پیشینه
قرار دادن لوله در راه هوایی یک بیمار زمانی مطمئن است که بیماران کاملا آرام (heavily sedated)، بدون خودآگاه (unconscious) یا بیهوش (anaesthetized) باشند، به طوری‌که تنفس آن‌ها توسط دستگاه تحت کنترل باشد (ونتیلاسیون) (ventilation)، و سطح مناسبی از اکسیژن طی جراحی، به علت ضربه شدید، داشتن بیماری وخیم یا در اثر ایست قلبی، دریافت کنند. داشتن راه هوایی با مشکل لوله‌گذاری، به‌طور بالقوه موقعیت زندگی را تهدید می‌کند.
قرار دادن لوله که به‌وسیله لارنکوسکوپ انجام می‌شود (دوربین کوچکی برای مشاهده مسیر ورود لوله گذاشته می‌شود)، مهارت بسیار بالایی لازم دارد و عموما حادثه‌ای اتفاق نمی‌افتد. انجام لوله‌گذاری تقریبا در 10 درصد بیماران دشوار است، و به مهارت و احتیاط زیادی نیاز دارد. داشتن چندین ویژگی فیزیکی با دشواری راه هوایی و لوله‌گذاری ناموفق مرتبط است، بنابراین هشدار برای امکان وجود راه هوایی دشوار مفید خواهد بود. چندین آزمون سریع در خواب در کار عادی بالینی برای شناسایی افراد پرخطر راه هوایی دشوار، استفاده می‌شود، اما میزان دقت آن‌ها مشخص نیست.
جمعیت
ما افراد بزرگسال 16 سال و بالاتر را وارد مطالعه کردیم که ناهنجاری‌های آشکار در راه هوایی نداشتند و باید لوله‌گذاری استاندارد دریافت می‌کردند.
آزمون تحت بررسی
7 تا از معمولی‌ترین آزمون‌های در خواب را ارزیابی کردیم که معمولا برای شناسایی راه هوایی دشوار استفاده می‌شدند. این کار فقط چند ثانیه طول می‌کشید و به تجهیزات خاصی نیاز نداشت.
آزمون‌های شاخص (آزمون‌های تشخیصی مورد علاقه) (diagnostic tests of interest)، شامل:
- آزمون Mallampati (اصلی یا اصلاح‌شده؛ از بیمار خواسته شد دهان خود را باز کند و زبان خود را تا حد ممکن بیرون بیاورد تا توانایی دید مشخص شود؛
- میزان خطر Wilson ( شامل وزن بیمار، حرکت سر و گردن، حرکت فک، عقب کشیدن چانه و جفت کردن دندان‌ها)؛
- فاصله تیروئیدی (طول بین چانه و لبه بالایی سیب آدم (Adam's apple))؛
- فاصله کانونی (طول بین چانه و شکاف (notch) بین استخوان کتف (collar bones)؛
- آزمون باز کردن دهان؛
- آزمون نیش لب بالا؛
- یا هر ترکیبی از این آزمون‌ها.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 16 دسامبر 2016 موجود هستند. (ما مطالعات جدید را تا مارچ 2018 جست‌وجو کردیم؛ اما نتایج آن هنوز در این مطالعه مروری گنجانده نشده است).
ویژگی‌های مطالعه
ما 133 مطالعه (844,206 مشارکت‌کننده) را که دقت 7 آزمون بالا، به علاوه 69 آزمون معمول دیگر و 32 آزمون ترکیبی را برای تشخیص راه هوایی دشوار بررسی کرده‌بودند، بازیابی کردیم.
نتایج اصلی
برای لارنگوسکوپی دشوار، طیف میانگین حساسیت (درصد راه هوایی دشواری که درست شناسایی شدند) از 22% (آزمون باز کردن دهان) تا 63% (آزمون نیش لب بالا) بود. طیف میانگین ویژگی (درصد بیماران صحیح طبقه‌بندی شده بدون راه هوایی دشوار) از 80% (آزمون Mallampati اصلاح شده) تا 95% (میزان خطر Wilson). در بین تمام آزمون‌های درنظر گرفته شده آزمون نیش لب بالا، بالاترین میزان حساسیت را داشت.
برای قرار دادن لوله تراشه مشکل، طیف میانگین حساسیت از 24% (برای آزمون فاصله تیروئیدی) تا 51% (برای آزمون Mallampati اصلاح شده) و طیف میانگین ویژگی از 87% (برای آزمون Mallampati اصلاح شده) تا 93% (برای آزمون باز کردن دهان). آزمون Mallampati اصلاح شده بالاترین میزان حساسیت را در تمام آزمون‌های در نظر گرفته شده در مطالعه دارد.
برای مشکل استفاده از ماسک ونتیلاسیون روی صورت (نشانه دیگری از راه هوایی مشکل)، تنها اطلاعات کافی برای محاسبه میانگین حساسیت 17% و ویژگی 90% برای آزمون Mallampati اصلاح شده موجود بود.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، شواهد مطالعه از کیفیت متوسط تا بالایی برخوردار بود. احتمال انجام مطالعات با نتایج مطمئن بالا بود، اگرچه در نیمی از آن‌ها متخصصان لوله‌گذاری نتیجه آزمون قبلی را می‌دانستند، که ممکن بود بر نتیجه مطالعه آن‌ها تاثیر بگذارد؛ اما این وضعیت در مراقبت بالینی معمول، عادی است. ویژگی‌های بیماران، آزمون‌ها و وضعیت‌ها با آن‌چیزی که هر روز در طیف گسترده‌ای از موسسات بالینی دیده می‌شد، قابل مقایسه بود. نتایج این مطالعه مروری باید برای ارزیابی‌های استاندارد راه هوایی قبل از عمل جراحی در بیماران به ظاهر نرمال در بیمارستان‌های جهان، به کار گرفته شود.
نتیجه‌گیری
آزمون‌های غربال‌گری در بستر که در این مطالعه مروری بررسی شدند؛ برای هدف تشخیص مشکل غیر قابل پیش‌بینی راه هوایی چندان مناسب نبودند زیرا تعداد بسیار زیادی از افرادی را که مشکل راه هوایی داشتند از دست دادند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/9/26 | انتشار: 1397/2/25
