پیشینه
زایمان (childbirth) ممکن است دردناکترین تجربه برخی از زنان در طول دوران زندگیشان باشد. بیحسی اپیدورال (epidural analgesia) نوع موثری از تسکین درد در طول زایمان است و به عنوان استاندارد مرجع شناخته میشود. بهطور سنتی، بیحسی اپیدورال با تزریق پیوسته بهوسیله کاتتر (catheter) در فضای نخاع انجام میشده، با یا بدون توانایی بیمار برای تکمیل بیحسی دریافتشده توسط فعالسازی پمپ قابل برنامهریزی به افزایش دوزهای اضافی که بهعنوان بیحسی اپیدورال تحت کنترل بیمار
(PCEA) شناخته میشده است. تمایل برای حفظ داروی بیحسی از طریق دوزهای اولیه (بولوس اجباری خودکار) (AMB) بهجای روش سنتی تزریق پایه پیوسته (BI) وجود داشته است؛ کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) اخیر نشان دادهاند که روش AMB باعث افزایش بیحسی و رضایت مادر میشود.
اهداف
ارزیابی اثر روش بولوس اجباری خودکار در برابر روش تزریق پایه برای حفظ بیحسی اپیدورال در زایمان
روش های جستجو
ما در 16 ژانویه سال 2018 در پایگاههای Embase ،MEDLINE ،CENTRAL، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO-ICTRP) و پایگاه (ClinicalTrials.gov) به جستوجو پرداخته و فهرست منابع تمام کارآزماییهای واجد شرایط مطالعه را بررسی کردیم. همچنین، برای شناسایی مطالعات منتشرنشده و کارآزماییهای در حال انجام با نویسندگان مطالعات مرتبط ارتباط برقرار کردیم، و فهرست منابع مقالات بازیابیشده را برای یافتن مقالات مرتبط محتمل بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام RTCهایی را بازیابی کردیم که روش استفاده از دوز اولیه AMB را با روش BI پیوسته برای جلوگیری از درد طی بیحسی اپیدورال برای زایمان در زنان مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای اصولی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت هستند از: خطر ابتلا به درد غیر منتظره (breakthrough pain) و نیاز به مداخله بیهوشی، خطر زایمان سزارین، خطر زایمان با استفاده از ابزار کمکی (instrumental delivery). پیامدهای ثانویه شامل: مدت زمان زایمان، استفاده از بیهوشی موضعی (local anaesthetic). از جدول درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت هریک از شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 12 مطالعه و در کل 1121 زن را وارد مطالعه کردیم. در 10 مطالعه فقط زنان سالمی که نخستین بارداری (nulliparous) خود را تجربه میکردند، وارد مطالعه شدند و در 2 مطالعه دیگر در همان دوره زمانی زنان سالمی که چند فرزند داشتند وارد مطالعه شدند. در تمام مطالعات زنانی که بارداری مشکل داشتند از مطالعه حذف شدند. تفاوتهایی در روش شروع بیحسی اپیدورال وجود داشت. در 7 مطالعه از روش ترکیبی اپیدورال نخاعی (CSE) استفادهشده، و در 5 مطالعه دیگر فقط یک کاتتر اپیدورال بدون تزریق داخل تراشه قرار داده شده بود. در7 مطالعهای که از روپیواکائین (ropivacaine) استفاده شده بود: 6 مطالعه از داروی فنتانیل (fentanyl) و 1 مطالعه با داروی (sufentanil) انجام شد. در 2 مطالعه از لوبوپیواکائین (levobupivacaine) استفاده شد: یکی با داروی سوفنتانیل و دیگری با داروی فنتانیل. 3 مطالعه دیگر هم از بوپیواکائین با یا بدون داروی فنتانیل استفاده کرده بودند. خطر کلی خطای سوگیری در مطالعات کم بود.
روش AMB در مقایسه با روش BI احتمال خطر درد غیر منتظره را برای حفظ بیحسی اپیدورال در زایمان کاهش میدهد (از 33% تا 20%؛ خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.92؛ 10 مطالعه؛ 797 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). خطر استفاده از روش AMB در مقایسه با روش BI ممکن است کمتر یا برابر با روش زایمان سزارین باشد (به ترتیب 15% و 16%؛ RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 1.21؛ 11 مطالعه؛ 1079 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
خطر روش AMB در مقایسه با استفاده از روش BI ممکن است کمتر یا برابر با خطر روش زایمان با استفاده از ابزار کمکی باشد (به ترتیب 12% و 9%؛ RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.06؛ 11 مطالعه؛ 1079 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). مدت زمان اصلی زایمان با روش AMB در مقایسه با روش BI احتمالا کمتر است یا تفاوتی ندارد (اختلاف میانگین (MD): 10.38 - دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 26.73 - تا 5.96؛ 11 مطالعه؛ 1079 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمال کاهش استفاده از بیهوشی موضعی در هر ساعت با روش AMB در مقایسه با روش BI برای حفظ بیحسی اپیدورال در طی زایمان وجود دارد( MD: 1.08 میلیگرم/ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.78 - تا 0.38 - ؛ 12 مطالعه؛ 1121 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). 5 تا 7 مطالعه افزایش رضایت مادران را برای حفظ بیحسی اپیدورال در زایمان با استقاده از روش AMB در مقایسه با روش BI گزارش کرده بودند؛ با وجود این، ما این دادهها را به علت ماهیت توصیفی بودنشان، وارد مطالعه نکردیم. در 7 مطالعه نمرات آپگار (Apgar) گزارش شد، هرچند ناهمگونی قابل توجهی در گزارشدهیها وجود داشت. هیچیک از مطالعات اختلاف قابل توجهی را بین نمرات Apgar بین گروهها نشان ندادند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
عمدتا شواهد با قطعیت متوسطی وجود دارد که روش AMB مشابه روش BI در حفظ بیحسی اپیدورال در زایمان در تمام پیامدهای اندازهگیری شده، و ممکن است از کاهش خطر ابتلا به درد غیر منتظره و افزایش رضایت مادران برخوردار باشند، در حالیکه میزان کمتری بیحسی موضعی مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
اپیدورال متناوب (intermittent) (بولوس اجباری خودکار) در مقایسه با زایمان ثابت (constant delivery) (تزریق پایه) برای حفظ تسکین درد در زایمان
پیشینه
بیحسی اپیدورال شامل تزریق داروی تسکیندهنده درد (pain relieving medication) در فضای اپیدورال است (ناحیهای دقیقا خارج از ستون نخاع). این روش موثرترین نوع تسکین درد طی زایمان است. معمولا این کار بهوسیله یک پمپ قابل برنامهریزی انجام میشود که داروها را از طریق یک تراشه کوچک در پشت فضای اپیدورال تزریق میکند. بهطور سنتی، دارو با سرعت ثابتی که به عنوان «تزریق پایه» شناخته شده بود؛ منتقل میشد. اخیرا تمایل به انتقال دارو با دوز ثابت (در همان لحظه و مجدد) وجود دارد. این روش «دوز پایه»، یا «بولوس اجباری خودکار» نامیده میشود، که ممکن است برای تسکین درد بهتر باشد. این مطالعه شواهد مرتبط با دو مداخله را برای حفظ بیحسی اپیدورال در زایمان مرور کرد: بولوس اجباری خودکار و تزریق پایه.
ویژگیهای مطالعه
شواهد تا ژانویه 2018 موجود هستند. ما 12 مطالعه را شامل 1121 زنی که بارداری مشکلداری نداشتند یافتیم. بهطور خاص تاثیر منابع تامین مالی را بر مطالعه ارزیابی نکردیم. افرادی را که در کارآزماییها شرکت کردند بهطور تصادفی جستوجو (معروف به کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده) و در گروه دریافتکننده درمان تحت بررسی یا گروه دریافتکننده درمان استاندارد بهعنوان گروه کنترل وارد کردیم. این روش هرگونه سوگیری را در کارآزمایی که ممکن بود هم از سوی پژوهشگران و هم از سوی مشارکتکنندگان وجود داشته باشد، کاهش داد.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که بولوس اجباری خودکار، خطر درد غیر منتظره را حین زایمان (دردی که نیازمند مداخله دارویی توسط متخصص بیهوشی است) در مقایسه با تزریق پایه کاهش میدهد. این کار بدون افزایش خطر سزارین، خطر زایمان را با استفاده از ابزار کمکی (اگر متخصص زنان و زایمان برای کمک به زایمان از فورسپس زایمانی (obstetric forceps) یا دستگاه وکیوم (vacuum device) استفاده کند)؛ یا مدت زمان انجام زایمان انجام میشود. این روش حتی ممکن است میزان داروی مورد نیاز را به ازای هر ساعت نیز کاهش دهد. علاوه بر این، 5 تا از 7 مطالعه دریافتند که مادران، روش بولوس اجباری خودکار را بر روش تزریق پایه ترجیح میدهند.
قطعیت شواهد
برای تمام پیامدهای اندازهگیریشده، شواهد با قطعیت متوسط بود، به جز خطر زایمان سزارین و خطر زایمان با استفاده از ابزار کمکی، که شواهدی با قطعیت پائین داشتند.