پیشینه
حملات آسم (Asthma exacerbations) در کودکان سنین مدرسه به فاصله کوتاهی بعد از بازگشایی مدارس و اتمام تعطیلات تابستانی، در فصل پاییز به اوج خود میرسند. این حملات ممکن است ناشی از مجموعهای از عوامل خطر شامل پایبندی ضعیف به درمان، افزایش آلرژنها (allergen) و مواجهه ویروسی (viral exposure) و بر هم خوردن تحمل ایمنی (immune tolerance) باشد. از آنجایی که زمان پیک (peak) حملات قابل پیشبینی است، طراحی مداخلات هدفگذاریشده روی عوامل خطر تعدیلپذیر ممکن است موربیدیتی (morbidity) ناشی از حملات و فشار (strain) را روی منابع سلامت کاهش دهد. پیک حملات در نیمکره شمالی در سپتامبر و در نیمکره جنوبی در فوریه اتفاق میافتد.
اهداف
ارزیابی اثرات فارماکوتراپی (pharmacotherapy) و مداخلات رفتاری (behavioural interventions) تصویبشده برای دوره بازگشت کودکان به مدرسه در طول فصل پاییز که با هدف کاهش حملات آسم در کودکان در طول این دوره طراحی شدهاند.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه راههای هوایی در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت، فهرست منابع مطالعات اولیه و مرورهای موجود و پایگاه ثبت کارآزمایی تولیدکنندگان (Merck ،Novartis و Ono Parmaceuticals) جستوجو کردیم. ما بدون اعمال هیچگونه محدودیتی به لحاظ زبان انتشار، در پایگاههای اطلاعاتی از اولین شماره تا یک دسامبر 2017 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT) را وارد مرور کردیم که به مقایسه مداخلات هدفگذاریشده بهطور خاص برای کاهش حملات آسم پاییزی با درمان عادی (بدون هیچگونه تغییر نظاممند در مدیریت برای آمادهسازی قبل از بازگشایی مدارس) پرداخته بودند. ما مطالعاتی را وارد مرور کردیم که دادههای مربوط به کودکان 18 ساله یا کوچکتر را ارائه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای روششناسی استاندارد موردانتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور بهصورت مستقل نسبت به غربال موارد شناساییشده از طریق جستوجو و سپس استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری کارآزماییهای تاییدشده به لحاظ معیارهای ورود پرداختند. نویسنده سوم مرور، کارآزماییها را به لحاظ دقت بررسی و در موارد اختلافنظر با هدف برقراری اجماع، مداخله کرد. پیامد اولیه عبارت بود از نسبتی از کودکانی که یک مرتبه یا بیشتر دچار حملات آسم شده و به بستری شدن در بیمارستان یا استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی (oral corticosteroids) در طول فصل پاییز نیاز پیدا کرده باشند.
نتایج اصلی
حاصل جستوجوی ما 546 کارآزمایی بود که از میان آنها 5 کارآزمایی با معیارهای ورود به مطالعه سازگار بودند. این مطالعات 14252 کودک را بهصورت تصادفی در گروههای تحت مداخله و تحت درمان با استفاده از روش عادی قرار داده بودند. تمامی مطالعات در نیمکره شمالی به اجرا درآمده بودند. 3 مداخله از یک آنتاگونیست گیرنده لکوترین (leukotriene receptor antagonist)، یک مداخله از آمالیزوماب (omalizumab) یا یک دوز تقویتی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (a boost of inhaled corticosteroids) و بزرگترین مطالعه (12179 کودک) از نامه یادآور دارویی (medication reminder letter) استفاده کرده بودند. در حالیکه خطر سوگیری در درون مطالعات مجرد در مجموع پائین بود، ما کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت ناشی از پائین بودن تعداد مشارکتکنندگان، سازگاری ضعیف میان مطالعات و انحراف در اثبات پیامدها (indirect outcome ascertainment) در سطح پائین ارزیابی کردیم.
یک مطالعه آمریکایی متشکل از 513 کودک مبتلا به آسم خفیف/ شدید و حساسیت آلرژیک (allergic sensitisation) تنها مطالعهای بود که دادههای مربوط به پیامد اولیه ما را ارائه کرده بود. در این مطالعه، نسبت مشارکتکنندگان دریافتکننده آمالیزوماب که دچار حمله آسمی شده و به تجویز کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا بستری شدن در بیمارستان در 90 روز اول بعد از بازگشت به مدرسه نیاز پیدا کرده بودند، تا 11.3% در مقایسه با 21.0% از مشارکتکنندگان دریافتکننده دارونما (placebo)، بهطور معنیداری کاهش یافته بود (نسبت شانس (OR): 0.48، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.92، شواهد با کیفیت متوسط). بقیه مطالعات از تعاریف جایگزین برای حمله (alternative exacerbation definitions) استفاده کرده بودند. زمانی که دادههای بهدست آمده از دو مطالعه انجام شده روی آنتاگونیست گیرنده لکوترین با پیامدهای قابل مقایسه در مدل اثرات تصادفی ترکیب شدند، هیچ شواهدی مبنی بر اثرگذاری روی حملات یافت نشد. هیچ شواهدی که نشان دهد نامه یادآور دارویی فصلی، تماسهای برنامهریزینشده را برای تشخیصهای تنفسی بین سپتامبر و دسامبر کاهش داده باشد، یافت نشد.
4 مطالعه بروز عوارض جانبی را گزارش کرده بودند. هیچ شواهدی که نشاندهنده تفاوت در نسبت مشارکتکنندگان با تجربه حداقل یک عارضه جانبی در میان گروههای تحت مداخله و تحت درمان عادی باشد، وجود نداشت. عدم وجود داده، مانع از انجام تحلیلهای زیرگروهی برنامهریزی شده و حساسیت شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
درمان فصلی با آمالیزوماب به مدت 4 تا 6 هفته قبل از بازگشایی مدارس ممکن است حملات آسم پاییزی را کاهش دهد. ما هیچ گونه شواهدی را که نشان دهد این استراتژی با افزایش عوارض جانبی فراتر از درد ناحیه تزریق رابطه دارد، به دست نیاوردیم، اما این روش پرهزینه است. هیچگونه دادهای که بتوان با استفاده از آنها درباره اثر این روش یا سایر مداخلات فصلی بر کنترل آسم، کیفیت زندگی یا مرگ منتسب به آسم قضاوت کرد، یافت نشد. در مطالعات آتی، تعاریف حملات آسم بهتر است ارائه شده و در جایی که امکان دارد، استاندارد شوند. برای بررسی اثرات احتمالی مختلف بر اساس زیرگروهی، مشارکتکنندگان در کارآزماییهای آتی بهتر است به خوبی بر اساس شدت آسم پایه و تاریخچه حملات و همچنین سن و جنسیت مشخص شوند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای پیشگیری از حملات آسم در کودکان در زمان بازگشایی مدارس در فصل پاییز
پیشینه
آسم (asthma) یک وضعیت بلندمدت است که ریهها را تحتالشعاع قرار میدهد. این وضعیت شایعترین وضعیت بلندمدت است که کودکان را تحت تاثیر قرار میدهد. یک کودک از هر 11 کودک در انگلستان مبتلا به آسم است. افراد مبتلا به آسم میتوانند دچار حملات آسم (asthma attacks) شامل سرفه، خسخس سینه و دشواری در تنفس شوند.
هر ساله در زمان بازگشایی مدارس در فصل پاییز، حملات آسم به نقطه پیک (peak) خود میرسد. علت احتمالی وقوع این حملات این است که کودکان در معرض ویروسهای بیشتری قرار میگیرند که این میتواند منجر به بروز آسم شود. همچنین کودکان ممکن است به استفاده منظم از داروهای خود کمتر پایبند بوده و در استفاده از آنها در طول فصل تابستان وقفه ایجاد کرده باشند.
از آنجایی که افزایش در حملات در زمان بازگشایی مدارس قابل پیشبینی است، و علت بروز آن تا حدی قابل درک است، بروز این حملات ممکن است قابل پیشگیری باشد. رویکردهای موجود در کاهش حملات آسم پاییزی عبارتاند از استفاده از داروهای اضافی در زمان بازگشایی مدارس، یا استفاده از یادآورهای دارویی در طول دوره تعطیلات مدرسه.
نتایج اصلی
حاصل جستوجوهای ما شناسایی 546 کارآزمایی بود. که 5 مورد از آنها با معیارهای موردنظر ما سازگار بودند. در مجوع 14252 کودک بهطور تصادفی برای دریافت مداخله هدفگذاری شده روی حملات آسم پاییزی یا دریافت درمان عادی تقسیم شده بودند. در 4 مطالعه کوچک (تقریباً 200 تا 1200 کودک به ازای هر مطالعه) به کودکان داروی آسم اضافه داده بودند؛ این داروهای اضافی عبارت بودند از آمالیزوماب (omalizumab)، قرصهای آنتاگونیست گیرنده لکوترین (leukotriene receptor antagonist tablets)، یا افزایش دوز استروئیدهای استنشاقی (inhaled steroids). یک مطالعه در طول تعطیلات تابستانی برای والدین کودکان مبتلا به آسم نامههای یادآور دارویی ارسال کرده بود.
یک کارآزمایی به کودکان آمالیزوماب یا دارونما (placebo) داده بودند. آمالیزوماب نوعی آنتیبادی است که برای تغییر واکنش سیستم ایمنی بدن طراحی شده است. این دارو بهصورت منظم بیش از 4 تا 6 هفته قبل از بازگشایی مدارس به کودکان تزریق شده بود (برای مثال در یک دوره طولانیتر از تعطیلات تابستانی). کودکان مشارکتکننده در این مطالعه مبتلا به آسم آلرژیک (allergic asthma) شناخته شده بودند. مطالعه نشان داد که آمالیزوماب ممکن است حملات آسم پاییزی را کاهش دهد. 11% از افرادی که آمالیزوماب دریافته کرده بودند، در مقایسه با 21% از افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، در طول 90 روز اول دچار حمله آسمی شدند.
3 مطالعه از قرصهای آنتاگونیست گیرنده لکوترین، مونتهلوکاست (montelukast) یا پرانلوکاست (pranlukast) استفاده کرده بودند. اگرچه نتایج یکی از مطالعات نشان داد که مونتهلوکاست فصلی ممکن است حملات آسم پاییزی را کاهش دهد؛ هیچ شواهدی مبنی بر کاهش حملات در دو کارآزمایی دیگر، شامل دومین کارآزمایی بزرگتر روی مونتهلوکاست، وجود نداشت.
هیچ شواهدی که نشان دهد ارسال نامههای یادآور تعداد کودکان نیازمند به تماس برنامهریزینشده برای دریافت خدمات سلامت را کاهش دهد، وجود نداشت.
هیچیک از مطالعات شواهدی را که نشان دهد مجموع تعداد کودکان دچار عوارض جانبی در گروه مداخله بیشتر از گروه تحت درمان به روش عادی بود، ارائه نکرده بودند.
محدودیتها
یافتههای ما به دلایلی چون کم بودن تعدد مطالعات شناساییشده و استفاده این مطالعات از مداخلات و تعاریف مختلفی از حملات آسم، محدود بود. برای درک بهتر چگونگی پیشگیری از حملات فصلی، شامل مداخلات مناسب برای کودکان مبتلا به آسم خفیف، جایی که روشهای درمان گرانقیمت و دردناک توجیهپذیر نیستند، به پژوهشهای بیشتری نیاز است.