پیشینه
اوتیت میانی حاد (AOM) یک عفونت حاد شایع در کودکان است. درد برجستهترین و ناراحتکنندهترین علامت آن است. آنتیبیوتیکها معمولا برای AOM تجویز میشوند؛ اگرچه آنها فقط اثر متوسطی در کاهش درد طی دو تا سه روز دارند. شواهد کافی در مورد منافع سایر گزینههای درمانی، از جمله کورتیکواستروئیدهای سیستمیک وجود ندارد. با این حال، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک داروهای ضد التهابی قوی هستند، و بنابراین میتوانند از لحاظ تئوری، بهتنهایی یا بهعنوان یک مکمل با آنتیبیوتیکها موثر باشند.
اهداف
ارزیابی اثرات کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (خوراکی یا تزریقی)، با یا بدون آنتیبیوتیکها، برای AOM در کودکان.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) را که شامل ثبت تخصصی گروه عفونتهای حاد تنفسی در کاکرین؛ (MEDLINE (Ovid؛ (Embase (Elsevier؛ (CINAHL (EBSCO؛ (Web of Science (Thomson Reuters؛ و (LILACS (BIREME بود، برای مطالعات منتشر نشده، و ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP را برای مطالعات کامل و در حال انجام، تا 20 فوریه 2018 جستوجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات اصلی را کنترل کرده و مقالات را برای یافتن منابع بیشتر مرور کردیم و برای شناسایی مطالب منتشرنشده اضافی با نویسندگان در این زمینه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) را مربوط به کودکان مبتلا به AOM انتخاب کردیم که کورتیکواستروئید سیستمیک (خوراکی یا تزریقی) را با دارونما (placebo) یا با آنتیبیوتیکها (کورتیکواستروئید به همراه آنتیبیوتیک در مقابل دارونما به همراه آنتیبیوتیک) یا عدم استفاده از آنتیبیوتیکها (کورتیکواستروئید در مقابل دارونما) مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
سه نویسنده مطالعه مروری (EDS ،RR ،YP) بهطور مستقل عناوین و خلاصه مقالات را غربالگری کرده و متون کامل مطالعات بالقوه مرتبط را بازبینی کردند. ما بهطور مستقل ویژگیهای مطالعه و دادههای پیامد مطالعات انتخابشده را استخراج و خطر سوگیری (Bias) را برای هر مطالعه با استفاده از معیارهای مشخصشده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات ارزیابی کردیم. ما کیفیت مطالعه را با استفاده از روش GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
ما دو مطالعه را شامل 252 کودک مبتلا به AOM سه ماهه تا شش ساله دریافتکننده مراقبتهای سرپایی بیمارستان انتخاب کردیم که با سفتریاکسون (ceftriaxone) عضلانی تحت درمان قرار گرفتند، و سپس برای گروه کورتیکواستروئید (corticosteroid) (کورتیکواستروئید و کورتیکواستروئید به همراه آنتیهیستامین (antihistamine)) یا گروه دارونما (آنتیهیستامین و دارونما دوبل/دو برابر) تصادفیسازی شدند. در یک مطالعه، کودکان همچنین آسپیراسیون سوزنی (needle aspiration) برای مایع گوش میانی داشتند. هر دو مطالعه از نظر پنهانسازی تخصیص در معرض خطر نامشخص سوگیری، و از نظر گزارشدهی انتخابی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
یک مطالعه (N = 179) درد را بهعنوان یک پیامد انتخاب کرد؛ اما ما قادر به استخراج نسبت کودکان مبتلا به درد مداوم در روز پنجم و روز چهاردهم نبودیم. کاهش علائم کلی یا خاص شامل بهبود علائم بالینی و رفع التهاب غشای پرده گوش بدون نیاز به درمان آنتیبیوتیکی اضافی بود: در روز پنجم (94% از کودکان در گروه درمان (N = 89) در مقابل 89% در گروه دارونما (90 = N)؛ خطر نسبی (RR): 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.16) و در روز چهاردهم (91% در مقابل 87%؛ RR: 1.05؛95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.17). شواهد با کیفیت پائین به این معنی است که ما در مورد اثربخشی کورتیکواستروئیدها برای این پیامد مطمئن نیستیم.
مطالعه دوم (73 = N) کاهش علائم کلی یا خاص را بدون درمان آنتیبیوتیک اضافی طی دو هفته اول بهعنوان یک پیامد مطلوب گزارش کرد. کودکان در گروه درمان نتایج مطلوبتری داشتند (نسبت شانس (OR) تعدیلشده: 65.9؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 1000؛ 0.037P = )، هرچند این تعداد اندک بود. ما قادر به ترکیب نتایج با مطالعه دیگر نبودیم؛ زیرا نسبت کودکان با این پیامد توسط گروه درمان گزارش نشد. فقط یک مطالعه اثرات جانبی کورتیکواستروئیدها را گزارش کرد (بهعنوان مثال خوابآلودگی، جوش بزرگ)، اما نرخ بروز را اندازهگیری نکرد، بنابراین ما نتوانستیم درمورد اثرات جانبی نتیجهگیری کنیم. هیچ مطالعهای کاهش کلی یا ویژه طول مدت علائم را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کیفیت شواهد مربوط به اثر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بر AOM پائین تا بسیار پائین است، به این معنی که اثر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بر پیامدهای بالینی مهم در AOM نامشخص باقی مانده است. برای پاسخ به این سوال، مطالعات بزرگ، با کیفیت بالا مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای بهبود علائم در کودکان مبتلا به عفونت حاد گوش میانی
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثرات کورتیکواستروئیدهای مصرفشده را از طریق دهان یا تزریقی در درمان عفونت حاد گوش میانی (اوتیت میانی حاد (AOM)) در کودکان بررسی کردیم، بهویژه در بهبود علائمی مانند درد گوش، تب، تحریکپذیری، کمبود خواب، و کمبود اشتها. ما همچنین اثرات جانبی کورتیکواستروئیدها را بررسی کردیم.
پیشینه
اوتیت میانی حاد در کودکان شایع است و باعث درد گوش و علائم غیر خاص مانند تب، تحریکپذیری و ناشنوایی میشود. اوتیت اغلب با آنتیبیوتیک درمان میشود، هر چند درد گوش عموما در عرض دو روز برطرف میشود، و آنتیبیوتیکها فقط کمی به بهبود علائم کمک میکنند. درمانهای دیگر (مانند آنتیهیستامینها و دکونژستانها (decongestants)) کمک زیادی نمیکنند.
کورتیکواستروئیدها اغلب برای کاهش التهاب بیماریهای دیگر در کودکان تجویز میشوند، و همچنین ممکن است به علائم AOM، که یک فرآیند التهابی است، کمک کنند. ما به دنبال بررسی این سوال بودیم که آیا استفاده از کورتیکواستروئیدها در بهبود علائم مرتبط با AOM بهتر یا بدتر از عدم درمان بودند.
تاریخ انجام پژوهش
شواهد ما تا 20 فوریه 2018 موجود است.
ویژگیهای مطالعه
ما دو مطالعه را شامل 252 کودک سه ماهه تا شش ساله مبتلا به AOM انتخاب کردیم که مراقبتهای سرپایی بیمارستانی دریافت کردند. کودکان با تزریق آنتیبیوتیک و کورتیکواستروئید خوراکی یا دارونما (درمان بدون اثر) درمان شدند. در یک مطالعه، مایع گوش میانی را با قرار دادن یک سوزن از طریق پرده صماخ برای اندازهگیری سطح التهاب جمعآوری کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
مؤسسه ملی سلامت (NIH) و مرکز ملی منابع تحقیقاتی، NIH، خدمات بهداشت عمومی ایالات متحده، هر دو مطالعه را از نظر مالی تامین کردند. شرکتهای دارویی این دارو را ارائه کردند؛ اما هیچگونه حمایت علمی یا مالی دیگری انجام ندادند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
کورتیکواستروئیدها در بهبود علائم و التهاب پرده گوش در روزهای 5 و 14 تفاوت قابل ملاحظهای ایجاد نکردند؛ اما به دلیل تعداد کم کودکان در این مطالعات، ما از این اثر مطمئن نیستیم. تفاوت معنیداری از لحاظ برطرف کردن مایع گوش میانی کودکان (در 1، 2، و 3 ماه) و تجربه اپیزودهای جدید از AOM (در 1، 2، و 3 ماه، و 4 و 6 ماه) بین گروههای کورتیکواستروئید و دارونما وجود نداشت. هیچیک از این مطالعات کاهش طول مدت علائم کلی یا خاص، پارگی پرده گوش، وقوع التهاب گوش میانی را در گوش دیگر بعد از عفونت گوش فعلی، یا عوارض جدی گزارش نکردند. فقط یک مطالعه کلیه اثرات جانبی شناسایی شده در طول کارآزمایی را (مانند خوابآلودگی، خشکی دهان، خارش در قسمت زیر پوشک، عصبی بودن) گزارش کرد.
ما نمیتوانیم در مورد اثرات کورتیکواستروئیدها برای AOM در کودکان هیچ نتیجهای بگیریم.
کیفیت شواهد انتخاب شده در این مطالعه مروری، به دلیل تعداد کم کودکان انتخاب شده در دو مطالعه کوچک، پائین و بسیار پائین بود. ما در مورد اینکه آیا کورتیکواستروئیدها در تسکین درد ناشی از AOM مفید هستند یا خیر، مطمئن نیستیم.