پیشینه
عفونتهای محل جراحی (SSI) عفونتهای زخم هستند که پس از عمل جراحی رخ میدهند. این عفونت یک عارضه قابل پیشگیری است که پرهزینه بوده و با پیامدهای ضعیفتر برای بیماران، افزایش مرگومیر، موربیدیتی و نرخهای عمل جراحی مجدد مرتبط است. شستوشوی (irrigation) زخم جراحی یک تکنیک حین عمل جراحی است، که میتواند نرخ SSIها را از طریق حذف بافت مرده یا آسیبدیده، ضایعات متابولیک، و اگزودای زخم کاهش دهد. شستوشو میتواند قبل از بسته شدن زخم یا بعد از عمل جراحی انجام شود. شستوشوی (لاواژ) داخل حفرهای تکنیک مشابهی است که در عملهای جراحی استفاده میشود که در آنها حفرههایی را در بدن ایجاد میکنند مانند روشهایی که در حفره شکمی انجام میشوند و در طول جراحی تعویض مفصل.
اهداف
ارزیابی اثرات شستوشوی زخم و لاواژ داخل حفرهای بر پیشگیری از عفونت محل جراحی (SSI).
روش های جستجو
در فوریه 2017 ما پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، Ovid MEDLINE ،Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جستوجو کردیم. ما همچنین سه مرکز ثبت بالینی کارآزماییها وفهرست منابع مطالعات انتخاب شده و مطالعات مروری نظاممند مربوطه را جستوجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ نشر یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT) را انتخاب کردیم که در آنها قرار گرفتن شرکتکنندگان تحت روشهای جراحی با استفاده از یک نوع خاص از شستوشوی حین عمل جراحی (شستوشو یا لاواژ) تنها تفاوت نظاممند بین گروهها بود، و زخمها تحت دوخت/بخیه اولیه قرار گرفتند. پیامدهای اولیه شامل SSI و پارگی زخم بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: مرگومیر، استفاده از آنتیبیوتیکهای سیستمیک، مقاومت به آنتیبیوتیک، عوارض جانبی، مداخله مجدد، طول مدت بستری در بیمارستان، و پذیرش مجدد در بیمارستان.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل در هر مرحله مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. همچنین دو نویسنده مطالعه مروری به استخراج دادهها، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) و ارزیابی GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) پرداختند. در جایی که امکان داشت ما خطرات نسبی یا تفاوت را در میانگینها با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
ما 59 RCT را با 14738 شرکتکننده انتخاب کردیم. مطالعات، مقایسههای بین شستوشو و عدم شستوشو، بین شستوشوی آنتیباکتریال و غیر آنتیباکتریال، بین آنتیبیوتیکهای مختلف، ضد عفونی کنندههای (آنتیسپتیکها) مختلف یا عوامل مختلف آنتیباکتریال، یا بین روشهای مختلف انجام شستوشو را ارزیابی کردند. هیچ مطالعهای ضد عفونی کننده را با شستوشوی آنتیبیوتیکی مقایسه نکرد.
عفونت محل جراحی
شستوشو در مقایسه با عدم شستوشو (20 مطالعه؛ 7192 شرکتکننده): تفاوت روشنی از نظر خطر SSI بین شستوشو و عدم شستوشو وجود ندارد (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.11؛ 28% = I2؛ 14 مطالعه؛ 6101 شرکتکننده). این نشاندهنده تفاوت مطلق SSI کمتر از 13 در هر 1000 فرد درمانشده با شستوشو در مقایسه با عدم شستوشو است؛ (95% فاصله اطمینان (CI): از 31 کمتر تا بیشتر از 10 SSI بود). این شواهد دارای اطمینان پائین بودند و به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافتند.
شستوشوی آنتیباکتریال در مقایسه با شستوشوی غیر آنتیباکتریال (36 مطالعه؛ 6163 شرکتکننده)
ممکن است میزان بروز SSI در شرکتکنندگان تحت درمان با شستوشوی آنتیباکتریال در مقایسه با شستوشوی غیر آنتیباکتریال کمتر باشد (RR: 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.75؛ 53% = I2؛ 30 مطالعه؛ 5141 شرکتکننده). این نشان دهنده تفاوت مطلق کمتر از 60 مورد SSI در هر 1000 فرد درمانشده با شستوشوی آنتی باکتریال در مقایسه با غیر آنتیباکتریال است؛ (95% فاصله اطمینان (CI): از 35 واحد کمتر تا 78 واحد کمتر بود). این شواهد دارای اطمینان پائین بودند و به دلیل خطر سوگیری و مشکوکبودن به سوگیری انتشار کاهش یافتند.
مقایسه شستوشوی دو عامل از یک طبقه درمانی (10 مطالعه، 2118 شرکتکننده)
ممکن است بروز SSI در شرکتکنندگان تحت درمان با پویدین آیوداین (بتادین)، در مقایسه با آب سوپر اکسیدشده (superoxidised water) (درماسین Dermacyn) بالاتر باشد (RR: 2.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 7.47؛ شواهد با اطمینان پائین به دست آمده از 1 مطالعه؛ 190 شرکتکننده). این نشاندهنده تفاوت مطلق بیشتر از 95 SSI در هر 1000 فرد درمان شده با پویدین آیوداین (بتادین)، نسبت به آب سوپر اکسیدشده بود (95% فاصله اطمینان (CI): 3 مورد بیشتر تا 341 مورد بیشتر). تمام مقایسههای دیگر برای تفاوت روشن بین گروهها شواهد با اطمینان پائین یا بسیار پائین یافتند.
مقایسه دو روش شستوشو
دو مطالعه روشهای استاندارد (غیر ضربانی) را با روشهای ضربانی (pulsatile) مقایسه کردند. بهطور متوسط، ممکن است بروز SSIها در شرکتکنندگان تحت درمان با روشهای ضربانی در مقایسه با روشهای استاندارد کمتر باشد (RR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.62؛ 0% = I2؛ 2 مطالعه؛ 484 شرکتکننده). این نشاندهنده تفاوت مطلق کمتر از 109 مورد SSI رخ داده در هر 1000 فرد با استفاده از شستوشوی ضربانی در مقایسه با روش استاندارد است (95% فاصله اطمینان (CI): کمتر از 62 تا کمتر از 134). این شواهد دارای اطمینان پائین بودند که دو بار به دلیل خطر سوگیری در حوزههای متعدد کاهش یافتند.
پارگی زخم
مطالعات کمتری پارگی زخم را گزارش کردند. هیچ مقایسهای در مورد تفاوت بین گروههای مداخله، شواهدی ارائه ندادند. این مطالعات شامل مقایسههای بین شستوشو و عدم شستوشو (یک مطالعه؛ شواهد با اطمینان پائین)؛ شستوشوی آنتیباکتریال و غیر آنتیباکتریال (سه مطالعه؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین) و شستوشوی ضربانی و استاندارد (یک مطالعه؛ شواهد با اطمینان پائین) بود.
پیامدهای ثانویه
مطالعات اندکی پیامدهایی را از قبیل استفاده از آنتیبیوتیکهای سیستمیک و مقاومت به آنتیبیوتیک گزارش و گزارشهای ضعیف و ناقصی را ارائه کردند. گزارشهای محدودی در مورد مرگومیر وجود داشت؛ این ممکن است تا حدی ناشی از شکست در تعیین عوارضی که اتفاق نیفتادند (صفر مورد) در شرکتکنندگانی که در معرض خطر پائین مرگ بودند. عوارض جانبی گزارش شده متغیر بود و اغلب محدود به انواع عوارض فردی میشد. شواهد مربوط به تأثیر مداخلات در طول مدت بستری در بیمارستان دارای اطمینان پائین یا متوسط بودند؛ در جایی که تفاوتها دیده میشد این تفاوتها بسیار کوچکتر از آن بودند که از لحاظ بالینی مهم باشند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد پایه مربوط به شستوشوی داخل حفره و شستوشو بهطور کلی، دارای اطمینان پائین هستند. بنابراین ما تفاوت احتمالی را در میزان بروز SSI (در مقایسه بین مداخلات آنتیباکتریال و غیر آنتیباکتریال، و روشهای ضربانی در مقایسه با روشهای استاندارد) با توجه به عدم اطمینان، به ویژه با توجه به احتمال سوگیری انتشار برای مقایسه مداخلات آنتیباکتریال و غیر آنتیباکتریال شناسایی کردیم. پزشکان همچنین باید شواهد مربوط به جمعیت جراحی تحت نظر، گزارشهای مختلف درباره سایر آنتیبیوتیکهای پروفیلاکسی، و نگرانی را در مورد مقاومت به آنتیبیوتیک در نظر داشته باشند.
ما هیچ کارآزمایی را که به مقایسه یک آنتیبیوتیک با ضد عفونی کننده پرداخته باشد، شناسایی نکردیم. این شکاف در شواهد پایه مستقیم ممکن است نیاز را به انجام تحقیقات بیشتر، استفاده بالقوه از متاآنالیز شبکهای (network meta-analysis)؛ و اطلاع از مسیر تحقیقات اولیه جدید ایجاد کند. هر کارآزمایی جدید باید دارای توان آزمون کافی برای شناسایی تفاوت در SSIها در شرکتکنندگان مناسب باشد، باید از روششناسی تحقیق قوی برای کاهش خطرات سوگیری و معیارهای شناختهشده بینالمللی برای تشخیص SSI استفاده کند، و دارای طول مدت و پیگیری کافی باشد.
خلاصه به زبان ساده
«شستوشو» در حین عمل جراحی برای پیشگیری از عفونت محل جراحی
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور این بود که بدانیم آیا لاواژ داخل حفره و شستوشوی زخم (شستوشوی یک زخم در حین عمل جراحی) میتواند به پیشگیری از عفونت محل جراحی (SSI) کمک کند. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط (کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده) را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 59 مطالعه مرتبط یافتند.
پیامهای کلیدی
اطمینان تمام شواهدی که ما در مورد اثر شستوشوی زخمها بر SSIها جمع کردیم پائین یا بسیار پائین بود. این امر به دلیل مشکلات مربوط به این موضوع بود که این نتایج چگونه گزارش شدند، حجم نمونههای کوچک و نگرانی در مورد اینکه تمام شواهد مربوطه منتشر نشده باشد. این بدان معنی است که اثرات واقعی درمانها ممکن است بهطور قابل توجهی متفاوت از نتایج ما باشند. شستن زخمهای جراحی در مقایسه با عدم شستوشو ممکن است تفاوت واضحی در نرخ SSI ایجاد نکند. استفاده از محلولهای آنتیباکتریال برای شستن زخمها ممکن است نرخ عفونت را در مقایسه با محصولات غیر آنتیباکتریال کاهش دهد. در مقایسه با روشهای دیگر شستوشو، پمپاژ محلول شستوشو روی زخم ممکن است عفونتها را کاهش دهد. اثرات جانبی به خوبی گزارش نشده بودند.
در این مطالعه مروری چه چیزی بررسی شد؟
عفونتها اغلب در زخمهای پس از عمل جراحی گسترش مییابند. این موضوع میتواند از التیام زخم پیشگیری کند و منجر به گسترش عفونت در سراسر بدن شود. افراد مبتلا به SSIها زمان طولانیتری را در بیمارستان میگذرانند و بیشتر احتمال دارد که به عمل جراحی مجدد نیاز پیدا کنند. تکنیکهای مورد استفاده برای کاهش خطر ابتلا به عفونت عبارتند از لاواژ داخل حفره یا شستوشوی زخم (شستوشوی زخم حین عمل جراحی با استفاده از آب یا محلولهای دارویی). ما می خواستیم بدانیم که آیا این کار نرخ SSI را کاهش داده و التیام زخم را بهبود میبخشد. ما همچنین میخواستیم عواقب جدی را مانند عفونتهای شدیدی که نمیتوان با آنتیبیوتیکها درمان کرد، آبسهها، و طول مدت بستری را در بیمارستان شناسایی کنیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 59 مطالعه را که شامل 14738 شرکتکننده (هم بزرگسالان و هم کودکان) بودند یافتیم. بعضی از مطالعات فقط زنان دارای انواع عمل جراحی (به عنوان مثال عملهای سزارین) را به کار گرفتند. این مطالعات شستوشوی زخمها را با عدم درمان، محلولهای شستوشوی آنتیباکتریال و غیر آنتیباکتریال، و روشهای مختلف شستوشو را مقایسه کردند. طول مدت پیگیری از چند روز تا چند ماه متغیر بود، اما اکثر آنها بین دو تا هشت هفته بودند. اغلب مطالعات اعلام نکردند که چگونه حمایت مالی شدند، اما زمانی که بودجه گزارش شده بود، این حمایت بیشتر غیر تجاری بود.
بیست مطالعه شامل 7192 شرکتکننده به مقایسه شستوشو با عدم شستوشو پرداختند. نتایج هیچ تفاوت واضحی را در نرخ SSI نشان ندادند (شواهد با اطمینان پائین). محلولهای شستوشوی آنتیباکتریال ممکن است نرخ عفونت را در مقایسه با محلولهای غیر آنتیباکتریال کاهش دهند (شواهد با اطمینان پائین بهدست آمده از 36 کارآزمایی با 6163 شرکتکننده). دو مطالعه شامل 484 شرکتکننده روشهای شستوشوی استاندارد (پاشیدن با استفاده از یک پارچ یا یک سرنگ) را با پمپاژ یا پاشیدن محلول شستوشو بهصورت ضربانی مقایسه کردند. هنگامی که محلول روی زخم پمپاژ میشود، ممکن است SSIها کمتر باشند (شواهد با اطمینان پائین). هنگامی که محلول پویدین آیوداین (بتادین) استفاده شد در مقایسه با ضد عفونی کننده جایگزین (آب سوپر اکسیدشده، درماسین)، ممکن بود SSIها کمتر باشد (شواهد با اطمینان پائین بهدست آمده از 1 کارآزمایی با 190 شرکتکننده). نتایج مربوط به تمام مقایسههای دیگر تفاوتهای واضحی را نشان نداند یا این نتایج بسیار نامطمئن بودند. باز شدن مجدد زخم (پارگی زخم)، عفونتهایی که درمان آنها با آنتیبیوتیکها سخت است، و مرگومیرها، بهطور گسترده گزارش نشده بودند. شستوشوی زخمها ممکن است بر طول مدت بستری در بیمارستان تأثیر نگذارد (شواهد با اطمینان پائین یا متوسط).
این مطالعه مروری چگونه بهروزرسانی شد؟
ما مطالعاتی را که تا فوریه 2017 منتشر شدند؛ جستوجو کردیم.