جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Richard Othieno, Emmanuel Okpo, Rachel Forster. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1561-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1561-fa.html
پیشینه
ترومبوز ورید عمقی (DVT) زمانی اتفاق می‌افتد که یک لخته خون از جریان یافتن خون در یک ورید جلوگیری می‌کند. این وضعیت می‌تواند پس از جراحی، پس از تروما یا زمانی که یک فرد برای مدت طولانی بی‌تحرک بوده، ایجاد شود. لخته‌ها می‌توانند جابه‌جا شوند و جریان خون را به ریه‌ها (آمبولی ریه (PE)) سد کرده و باعث مرگ شود. DVT و PE با اصطلاحات ترومبوآمبولی وریدی (VTE) شناخته می‌شوند. هپارین (به‌صورت هپارین غیر فراکشنه (UFH)) یک داروی رقیق‌کننده خون است که در طول سه تا پنج روز اول درمان DVT مورد استفاده قرار می‌گیرد. هپارین‌های با وزن مولکولی کم (LMWHها) به افراد مبتلا به DVT اجازه میدهند درمان اصلی خود را در منزل، به جای بیمارستان، دریافت کنند. این مرور، به‌روزرسانی یک بررسی است که ابتدا در سال 2001 منتشر و در سال 2007 به‌روز شد.
اهداف
مقایسه میزان بروز و عوارض ترومبوآمبولی وریدی (VTE) در بیماران درمان‌شده در منزل در مقابل بیماران تحت درمان با شیوه استاندارد بیمارستانی. اهداف ثانویه شامل ارزیابی رضایت‌مندی بیمار و هزینه-فایده درمان بود.
روش های جستجو
برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات عروقی در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی عروق در کاکرین (آخرین جست‌وجو در 16 مارچ 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ،2017، شماره 2) و پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرد. ما همچنین فهرست منابع نشریات مرتبط را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) که درمان در منزل را با درمان بیمارستانی برای مدیریت DVT، در مواردی که DVT به‌صورت بالینی تایید شده و با LMWH یا UFH درمان شده بود، مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
یک نویسنده مرور، مقالات را برای گنجانده‌شدن انتخاب، و دیگری نیز انتخاب کارآزمایی‌ها را مرور کرد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل داده‌ها را استخراج و مطالعات را برای خطر سوگیری بررسی کردند. پیامدهای اولیه شامل عوارض ترکیبی VTE (PE و عود DVT)، گانگرن، عوارض هپارین و مرگ بود. پیامدهای ثانویه رضایت‌مندی بیمار و کاربردهای هزینه بود. ما متاآنالیزها را با استفاده از مدل‌های اثر ثابت با خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای داده‌های دوگانه انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما در این بررسی هفت RCT را شامل 1839 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده به بازوهای درمانی قابل مقایسه گنجاندیم. همه این هفت مطالعه مشکلات ساختاری اساسی داشتند از جمله میزان بالای خروج از مطالعه، در بسیاری از بیماران گروه درمان خانگی، بخشی از درمان در بیمارستان انجام شده بود و مقایسه UFH در بیمارستان در مقابل LMWH در منزل. این کارآزمایی‌ها نشان داد که بیماران درمان شده با LMWH در منزل احتمال وقوع عود VTE کمتری از درمان بیمارستانی با UFH یا LMWH دارند (نسبت خطر ثابت (RR): 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.86؛ 6 مطالعه؛ 1708 شرکت‌کننده؛ P = 0.007؛ شواهد با کیفیت پائین). اختلاف معنی‌داری بین گروه‌های قابل مقایسه برای خونریزی عمده (RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.36؛ 6 مطالعه؛ 1708 شرکت‌کننده؛ P = 0.27؛ شواهد با کیفیت پائین)، خونریزی جزئی (RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.78؛ 6 مطالعه، 1708 شرکت کننده؛ P = 0.11؛ شواهد با کیفیت پائین) یا مرگ‌ومیر (RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.09؛ 6 مطالعه؛ 1708 شرکت‌کننده؛ P = 0.11؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
مطالعات گنجانده‌شده موردی را از وقوع گانگرن وریدی گزارش نکرده بودند. ما نمی‌توانستیم پیامدهای رضایت‌مندی بیمار و نتایج کیفیت زندگی را به دلیل ناهمگونی گزارش‌ها در متاآنالیزها تجمیع کنیم؛ اما دو مطالعه از سه مطالعه، شواهدی را یافته بودند مبنی بر اینکه درمان در منزل، در مقایسه با درمان در بیمارستان، منجر به بهبود بیشتر کیفیت زندگی در برخی مقاطع پیگیری شده بودند و مطالعه سوم گزارش کرده بود که تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان به دلایل اجتماعی و شخصی تصمیم گرفته بودند از درمان‌های بیمارستانی به سمت درمان‌های در منزل بروند، که نشانگر این بود که درمان بیمارستانی گزینه ترجیحی بیمار نیست (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ‌کدام از مطالعات گنجانده شده در این بررسی تحلیل کامل هزینه-فایده را انجام نداده بودند. با این حال، یک ارزیابی اقتصادی تصادفی‌سازی شده کوچک از دو روش درمانی جایگزین با حضور 131 شرکت‌کننده نشان داد که هزینه‌های مستقیم برای کسانی که در گروه بیمارستانی تحت درمان قرار گرفته بودند، بالاتر بود. این یافته‌ها توسط سه مطالعه دیگر که هزینه‌ها را گزارش کرده بودند تأیید شد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کیفیت شواهد برای داده‌ها از متاآنالیزها پائین و بسیار پائین بود. این امر به دلیل وجود خطر سوگیری بود، چرا که بسیاری از مطالعات گنجانده شده از شیوه‌های غیر مشخص تصادفی‌کردن استفاده کرده بودند و کور شدگی هم در بسیاری موارد مبهم بود. همچنین، غیر مستقیم بودن یک نگرانی بود، زیرا اغلب مطالعات گنجانده‌شده با حضور تعداد زیادی از بیماران اختصاص‌داده‌شده به درمان در منزل (LMWH) در مقاطعی، درمان خود را در بیمارستان دریافت کرده بودند. مساله دیگر برای برخی پیامدها ناهمگونی بود که در اندازه‌گیری و گزارش‌دهی پیامدها مشهود بود.
مطالعات گنجانده‌شده موردی را از وقوع گانگرن وریدی گزارش نکرده بودند. ما نمی‌توانستیم پیامدهای رضایت‌مندی بیمار و نتایج کیفیت زندگی را به دلیل ناهمگونی گزارش‌ها در متاآنالیزها تجمیع کنیم؛ اما دو مطالعه از سه مطالعه، شواهدی را یافته بودند مبنی بر اینکه درمان در منزل، در مقایسه با درمان در بیمارستان، منجر به بهبود بیشتر کیفیت زندگی در برخی مقاطع پیگیری شده بودند و مطالعه سوم گزارش کرده بود که تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان به دلایل اجتماعی و شخصی تصمیم گرفته بودند از درمان‌های بیمارستانی به سمت درمان‌های در منزل بروند، که نشانگر این بود که درمان بیمارستانی گزینه ترجیحی بیمار نیست (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ‌کدام از مطالعات گنجانده شده در این بررسی تحلیل کامل هزینه-فایده را انجام نداده بودند. با این حال، یک ارزیابی اقتصادی تصادفی‌سازی شده کوچک از دو روش درمانی جایگزین با حضور 131 شرکت‌کننده نشان داد که هزینه‌های مستقیم برای کسانی که در گروه بیمارستانی تحت درمان قرار گرفته بودند، بالاتر بود. این یافته‌ها توسط سه مطالعه دیگر که هزینه‌ها را گزارش کرده بودند تأیید شد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کیفیت شواهد برای داده‌ها از متاآنالیزها پائین و بسیار پائین بود. این امر به دلیل وجود خطر سوگیری بود، چرا که بسیاری از مطالعات گنجانده شده از شیوه‌های غیر مشخص تصادفی‌کردن استفاده کرده بودند و کور شدگی هم در بسیاری موارد مبهم بود. همچنین، غیر مستقیم بودن یک نگرانی بود، زیرا اغلب مطالعات گنجانده‌شده با حضور تعداد زیادی از بیماران اختصاص‌داده‌شده به درمان در منزل (LMWH) در مقاطعی، درمان خود را در بیمارستان دریافت کرده بودند. مساله دیگر برای برخی پیامدها ناهمگونی بود که در اندازه‌گیری و گزارش‌دهی پیامدها مشهود بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که بیماران درمان شده با LMWH در منزل، نسبت به درمان در بیمارستان، کمتر با احتمال عود VTE روبه‌رو می‌شوند. با این حال، داده‌ها تفاوت‌های واضحی را نه در خونریزی عمده یا جزئی، و نه در مرگ‌ومیر نشان نمی‌دهند (شواهد با کیفیت پائین)؛ که نشانگر این است که درمان در منزل برای این پیامدها بدتر از درمان در بیمارستان نیست. از آن‌جایی که اکثر سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی به سمت استفاده بیشتر از LMWH در محیط منزل حرکت می‌کنند، بعید است که کارآزمایی‌های بزرگ دیگری برای مقایسه این درمان‌ها صورت بگیرد. بنابراین، درمان در منزل به احتمال زیاد به یک فرم معمول تبدیل خواهد شد و تحقیقات بیشتر باید در جهت حل مسائل عملی و تعیین گایدلاین‌های محلی باشد که شامل قوانین پیش‌آگهی، گسترش بیومارکرها و تصویربرداری هستند که برای تطابق درمان با شدت بیماری مورد استفاده قرار می‌گیرند، و ارائه آموزش به کارکنان مراقبت‌های بهداشتی محلی که درمان‌ها را اعمال و پیشرفت درمان را کنترل می‌کنند.
خلاصه به زبان ساده
درمان در منزل در مقایسه با درمان بیمارستانی در مدیریت لخته‌های وریدی عمقی
پیشینه
ترومبوز ورید عمقی (DVT) هنگامی رخ می‌دهد که یک لخته خون جریان خون را داخل یک ورید، عموما در پاها، مسدود می‌کند. این حالت می‌تواند پس از جراحی، بعد از تروما، زمانی که یک فرد برای مدت طولانی بی‌حرکت باشد یا بدون هیچ دلیل واضحی، رخ دهد. لخته‌های خون می‌توانند جابه‌جا شده و جریان خون را به ریه‌ها (آمبولی ریه (PE)) مسدود کنند، که می‌تواند مرگ‌بار باشد. DVT و PE به عنوان ترومبوآمبولی وریدی (VTE) شناخته می‌شوند. هپارین یک داروی رقیق‌کننده خون است که برای درمان DVT در طول سه تا پنج روز اول مورد استفاده قرار می‌گیرد. هپارین فراکشن نشده (UFH) به‌صورت داخل وریدی در بیمارستان با مانتیورینگ آزمایشات تزریق می‌شود. هپارین‌های با وزن مولکولی کم (LMWH) به‌صورت تزریق زیر جلدی یک‌بار در روز تجویز شده و می‌توانند در منزل تجویز شوند. سپس ضد انعقادهای خوراکی به مدت سه تا شش ماه ادامه می‌یابند. پس از بهبودی از قسمت حاد، ممکن است افراد مبتلا به سندرم پس از ترومبوز با علائم ورم پا، وریدهای واریسی و زخم شوند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده شامل 1839 بیمار مبتلا به DVT که از نظر بالینی تأیید شده بودند، درمان در منزل (LMWH) و بیمارستانی (هپارین فراکشن نشده یا LMWH در یک کارآزمایی) را مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها محدودیت‌هایی داشتند، از جمله نرخ‌های بالای حذف از مطالعه و طراحی‌های مطالعات، زیرا میزانی را که هر فرد در منزل درمان می‌شد و به مدت کوتاهی در بیمارستان بستری می‌شد، در نظر نگرفته بودند تا بتوانند مقایسه مناسبی از هپارین در بیمارستان با LMWH در منزل داشته باشند.
کارآزمایی‌ها نشان داد که بیماران درمان شده در منزل با LMWH عود کمتری را از VTE نسبت به بیماران تحت درمان در بیمارستان داشتند. این بررسی تفاوت واضحی را بین گروه‌های درمان برای خونریزی عمده، خونریزی جزئی یا مرگ نشان نداد. هیچ مطالعه‌ای درباره گانگرن وریدی گزارش نداده بود. ما نمی‌توانستیم اطلاعات را در مورد رضایت بیماران و کیفیت زندگی تجمیع کنیم؛ زیرا مطالعات روش‌های مختلفی را برای گزارش‌دادن این موارد به کار برده‌بودند، اما دو مطالعه از سه مطالعه‌ای که کیفیت زندگی را گزارش کرده بودند، نشان دادند درمان در منزل، در مقایسه با درمان بیمارستانی، منجر به بهبود بیشتر در کیفیت زندگی، در برخی مقاطع در طول پیگیری می‌شود. مطالعه سوم گزارش کرده بود که تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان به دلایل اجتماعی و شخصی تصمیم گرفتند از مراقبت‌های بیمارستانی به سمت مراقبت‌های در منزل بروند، که نشان می‌دهد درمان در منزل بیشتر از درمان بیمارستانی مورد پذیرش بیماران است. مطالعاتی که هزینه‌ها را بررسی کرده بودند، نشان میدهند که هزینه مدیریت در منزل در هر مورد درمان کمتر بود.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، کیفیت شواهد داده‌های در دسترس، پائین و بسیار پائین بود که به سبب خطر سوگیری، غیر مستقیم بودن و تفاوت در اندازه‌گیری و گزارش کردن پیامدها بود. خطر سوگیری یک نگرانی است، زیرا بسیاری از مطالعات گنجانده‌شده به‌طور کامل توضیح نداده بودند که چگونه تصادفی‌سازی شده و شرکت‌کنندگان را به گروه‌های درمان اختصاص داده‌اند، و تکنیک‌های کورسازی مشخص نشده بود. در این نوع از درمان‌ها (در منزل و بیمارستانی)، کور کردن کامل اگر نه غیر ممکن، که بسیار سخت است؛ اما می‌توان از برخی تکنیک‌ها مانند استفاده از داروهای مشابه درمان یا کورکردن کسانی که نتایج را اندازه‌گیری می‌کنند، استفاده کرد. یکی دیگر از نگرانی‌های پژوهشگران بررسی این موضوع بود که در برخی مطالعات شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به درمان در منزل اختصاص یافتند، اما درنهایت در بیمارستان تحت درمان قرار گرفتند اما برای تجزیه‌و‌تحلیل در گروه اختصاصی خود باقی ماندند (این روش به‌عنوان غیر مستقیم بودن شناخته می‌شود). این باعث می‌شود که تعیین اینکه آیا نتایج کارآزمایی‌ها واقعا می‌تواند به این سوال پاسخ دهد که آیا درمان در منزل در مقایسه با درمان بیمارستانی برای درمان DVT ارجحیت دارد، دشوار باشد. نگرانی بیشتر در مورد برخی از پیامدها، تنوع در نتایج اندازه‌گیری و گزارش شده است.
ترومبوز ورید عمقی (DVT) هنگامی رخ می‌دهد که یک لخته خون جریان خون را داخل یک ورید، عموما در پاها، مسدود می‌کند. این حالت می‌تواند پس از جراحی، بعد از تروما، زمانی که یک فرد برای مدت طولانی بی‌حرکت باشد یا بدون هیچ دلیل واضحی، رخ دهد. لخته‌های خون می‌توانند جابه‌جا شده و جریان خون را به ریه‌ها (آمبولی ریه (PE)) مسدود کنند، که می‌تواند مرگ‌بار باشد. DVT و PE به عنوان ترومبوآمبولی وریدی (VTE) شناخته می‌شوند. هپارین یک داروی رقیق‌کننده خون است که برای درمان DVT در طول سه تا پنج روز اول مورد استفاده قرار می‌گیرد. هپارین فراکشن نشده (UFH) به‌صورت داخل وریدی در بیمارستان با مانتیورینگ آزمایشات تزریق می‌شود. هپارین‌های با وزن مولکولی کم (LMWH) به‌صورت تزریق زیر جلدی یک‌بار در روز تجویز شده و می‌توانند در منزل تجویز شوند. سپس ضد انعقادهای خوراکی به مدت سه تا شش ماه ادامه می‌یابند. پس از بهبودی از قسمت حاد، ممکن است افراد مبتلا به سندرم پس از ترومبوز با علائم ورم پا، وریدهای واریسی و زخم شوند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده شامل 1839 بیمار مبتلا به DVT که از نظر بالینی تأیید شده بودند، درمان در منزل (LMWH) و بیمارستانی (هپارین فراکشن نشده یا LMWH در یک کارآزمایی) را مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها محدودیت‌هایی داشتند، از جمله نرخ‌های بالای حذف از مطالعه و طراحی‌های مطالعات، زیرا میزانی را که هر فرد در منزل درمان می‌شد و به مدت کوتاهی در بیمارستان بستری می‌شد، در نظر نگرفته بودند تا بتوانند مقایسه مناسبی از هپارین در بیمارستان با LMWH در منزل داشته باشند.
کارآزمایی‌ها نشان داد که بیماران درمان شده در منزل با LMWH عود کمتری را از VTE نسبت به بیماران تحت درمان در بیمارستان داشتند. این بررسی تفاوت واضحی را بین گروه‌های درمان برای خونریزی عمده، خونریزی جزئی یا مرگ نشان نداد. هیچ مطالعه‌ای درباره گانگرن وریدی گزارش نداده بود. ما نمی‌توانستیم اطلاعات را در مورد رضایت بیماران و کیفیت زندگی تجمیع کنیم؛ زیرا مطالعات روش‌های مختلفی را برای گزارش‌دادن این موارد به کار برده‌بودند، اما دو مطالعه از سه مطالعه‌ای که کیفیت زندگی را گزارش کرده بودند، نشان دادند درمان در منزل، در مقایسه با درمان بیمارستانی، منجر به بهبود بیشتر در کیفیت زندگی، در برخی مقاطع در طول پیگیری می‌شود. مطالعه سوم گزارش کرده بود که تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان به دلایل اجتماعی و شخصی تصمیم گرفتند از مراقبت‌های بیمارستانی به سمت مراقبت‌های در منزل بروند، که نشان می‌دهد درمان در منزل بیشتر از درمان بیمارستانی مورد پذیرش بیماران است. مطالعاتی که هزینه‌ها را بررسی کرده بودند، نشان میدهند که هزینه مدیریت در منزل در هر مورد درمان کمتر بود.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، کیفیت شواهد داده‌های در دسترس، پائین و بسیار پائین بود که به سبب خطر سوگیری، غیر مستقیم بودن و تفاوت در اندازه‌گیری و گزارش کردن پیامدها بود. خطر سوگیری یک نگرانی است، زیرا بسیاری از مطالعات گنجانده‌شده به‌طور کامل توضیح نداده بودند که چگونه تصادفی‌سازی شده و شرکت‌کنندگان را به گروه‌های درمان اختصاص داده‌اند، و تکنیک‌های کورسازی مشخص نشده بود. در این نوع از درمان‌ها (در منزل و بیمارستانی)، کور کردن کامل اگر نه غیر ممکن، که بسیار سخت است؛ اما می‌توان از برخی تکنیک‌ها مانند استفاده از داروهای مشابه درمان یا کورکردن کسانی که نتایج را اندازه‌گیری می‌کنند، استفاده کرد. یکی دیگر از نگرانی‌های پژوهشگران بررسی این موضوع بود که در برخی مطالعات شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به درمان در منزل اختصاص یافتند، اما درنهایت در بیمارستان تحت درمان قرار گرفتند اما برای تجزیه‌و‌تحلیل در گروه اختصاصی خود باقی ماندند (این روش به‌عنوان غیر مستقیم بودن شناخته می‌شود). این باعث می‌شود که تعیین اینکه آیا نتایج کارآزمایی‌ها واقعا می‌تواند به این سوال پاسخ دهد که آیا درمان در منزل در مقایسه با درمان بیمارستانی برای درمان DVT ارجحیت دارد، دشوار باشد. نگرانی بیشتر در مورد برخی از پیامدها، تنوع در نتایج اندازه‌گیری و گزارش شده است.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Vascular Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/12/26 | انتشار: 1396/10/19
