پیشینه
ترومبوآمبولی وریدی (VTE) یکی از علل عمده مرگومیر و عوارض در بیماران بستری است. در حالی که کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده متعدد (RCT) نشان داده که استفاده مناسب از ترومبوپروفیلاکسی در بیماران بستری شده در بیمارستان در معرض خطر VTE، امن، مؤثر و مقرونبهصرفه است؛ ترومبوپروفیلاکسی همچنان کم استفاده یا با استفاده نادرست از آن باقی مانده است. بررسی قبلی ما نشان داد که مداخلات در سطح وسیع، مثل آموزش، هشدارها و مداخلات چندمحوری در بهبود تجویز ترومبوپروفیلاکسی مؤثرتر از تکیه بر رفتارهای ارائهدهندگان انفرادی بود. با این حال، 47 مورد از 55 مطالعه گنجاندهشده در بررسی قبلی ما در ساختار در قالب مشاهدهای بودند. بنابراین، بهروزرسانی بررسی نظاممند ما، متمرکز بر سطح بالاتری از شواهد صرفا RCTها، ضروری بود.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مداخلات سیستم گسترده، طراحیشده برای افزایش انجام ترومبوپروفیلاکسی و کاهش بروز VTE در بیماران بزرگسال بستریشده در بیمارستان به دلایل پزشکی و جراحی و در معرض خطر VTE، با تمرکز بر RCTها.
روش های جستجو
پژوهشگر کتابخانه ما یک جستوجوی نظاممند منابع را از MEDLINE Ovid انجام داد و سپس آن را به CENTRAL ،PubMed ،Emase Ovid ،BIOSIS Previews Ovid ،CINAHL ،Web of Science، پایگاه دادههای خلاصه مرورهای تاثیرات (DARE، در کتابخانه کاکرین)، پایگاه ارزیابی اقتصادی NHS (EED در کتابخانه کاکرین)، LILACS و clinicaltrials.gov از آغاز تا 7 ژانویه 2017 تعمیم داد. ما همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را مرور کردیم. ما 12,920 سوابق بالقوه مرتبط را شناسایی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام انواع RCTها را، با روشهای تصادفیسازی شده یا شبهتصادفی تخصیص مداخلات در این بررسی گنجاندیم، که یا افراد را بهصورت تصادفی (به عنوان مثال گروههای موازی، متقاطع یا RCTهای با طراحی چند مولفهای) یا بهصورت گروهی (RCTهای خوشهای (CRT)) تخصیص داده بودند و با هدف افزایش استفاده از پروفیلاکسی یا پروفیلاکسی مناسب، یا کاهش وقوع VTE در بیماران بزرگسال بستریشده انجام شده بودند. ما مطالعات مشاهدهای، مطالعاتی را که در آنها مداخلات صرفا تعمیم دستورالعملهای منتشر شده بودند و مطالعاتی که مداخلات آن به وضوح مشخص نشده بود، از بررسی خود حذف کردیم. مطالعات میتواند به هر زبانی منتشر شده باشد.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما دادهها را در مورد پیامدهای زیر جمعآوری کردیم: تعداد شرکتکنندگان که پروفیلاکسی یا پروفیلاکسی مناسب (مشخص شده توسط نویسندگان مطالعه) دریافت کرده بودند، وقوع هر نوع VTE (علامتدار یا بدون علامت)، مرگومیر و پیامدهای ایمنی، مثل خونریزی. ما مداخلات را به هشدارها (هشدارهای کامپیوتری یا انسانی)، مداخلات چندوجهی (ترکیبی از مداخلات که میتواند حاوی جزء هشداری باشد)، مداخلات آموزشی (بهعنوان مثال راندهای بزرگ، دورهها)، و دستورات آماده چاپ (دستورالعملهای پیشنهادی نوشته شده توسط پزشکان بهصورت کاغذی یا الکترونیکی) تقسیم کردیم. ما دادههای در قالب RCTها را با استفاده از مدلهای تصادفی متاآنالیز کردیم. برای CRTها، ما تخمین اثرات را تجمیع کردیم (تفاوت خطر (RD) و خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI)، هر زمان که ممکن بود، برای خوشهبندی تعدیل کردیم). اگر سه یا چند کارآزمایی برای یک مداخله خاص وجود داشت، ما نتایج را تجمیع میکردیم. ما قطعیت شواهد را مطابق با روش GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
از 12,920 پرونده شناسایی شده در جستوجوی ما،13 RCT (35,997 شرکت کننده) در تجزیهوتحلیل کیفی ما و 11 RCT (33,207 شرکت کننده) در متاآنالیزهای ما، گنجانده شدند.
پیامدهای اولیه
هشدارها با افزایش میزان شرکت کنندگان دریافت کننده پروفیلاکسی همراه بود (RD: %21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): %15 تا 27%؛ 3 مطالعه؛ 5057 شرکتکننده؛ I² = 75%؛ شواهد با قطعیت پائین). بخشی از ناهمگونی آماری قابل توجه ممکن است ناشی از گوناگونی بیماران، نوع بیمارستانها و نوع هشدارهای ارائه شده باشد. تجزیهوتحلیل زیرگروهها به دلیل تعداد کم مطالعات گنجانده شده در متاآنالیزها امکانپذیر نبود.
مداخلات چند محوری با افزایش اندک در نسبت شرکت کنندگانی که پروفیلاکسی دریافت کرده بودند (RD: %4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): ٪2 تا 6%؛ 5 مطالعه؛ 9198 شرکتکننده؛I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود. مداخلات چندمحوری با یک جزء هشداردهنده موثرتر از مداخلات چندمحوری بود که شامل هشداری نمیشد، اگرچه مطالعات کافی برای انجام تجزیهوتحلیل تجمیعی موجود نبود.
پیآمدهای ثانویه
هشدارها با افزایش میزان شرکتکنندگانی که پروفیلاکسی مناسب دریافت کرده بودند (RD: %16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): ٪12 تا 20%؛ 3 مطالعه؛ 1820 شرکتکننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود. هشدارها همچنین با کاهش میزان VTE علامتدار در سه ماه (RD: %64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): ٪47 تا 86%: 3 مطالعه؛ 5353 شرکت کننده؛ I² = 15%؛ شواهد با قطعیت پائین) همراه بودند. هشدارهای کامپیوتری با کاهش میزان VTE علامتدار همراه بود؛ اگرچه مطالعات کافی برای تجمیع هشدارهای کامپیوتری و هشدارهای انسانی جداگانه صورت نگرفت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما RCTهایی را مرور کردیم که انواع مختلفی از استراتژیهای گسترده را برای بهبود ترومبوپروفیلاکسی در بیماران بستری اجرا میکردند. ما افزایش تجویز پروفیلاکسی را همراه با هشدارها و مداخلات چندوجهی، و افزایش پروفیلاکسی مناسب با هشدارها را یافتیم. در حالی که مداخلات چندوجهی کمتاثیرتر از هشدارها بودند، مداخله چندگانه با یک هشدار موثرتر از یک مداخله چندگانه بدون هشدار بود. هشدارها، بهویژه هشدارهای کامپیوتری، با کاهش در VTE علامتدار در سه ماه همراه شد؛ اگر چه مطالعات کافی برای تجمیع هشدارهای کامپیوتری و هشدارهای انسانی جداگانه انجام نشد.
تجزیهوتحلیل ما برای ارزیابی تاثیرات روی مرگومیر و پیامدهای ایمنی، مانند خونریزی، فاقد قدرت کافی بودند.
گزارشهای ناقص از ویژگیهای طراحی مطالعات مرتبط امکان ارزیابی کامل قطعیت شواهد را نمیداد. با این حال، قطعیت شواهد برای بهبود در پیامدها به نظر ما بهتر از بررسی قبلی ما بود (شواهد با قطعیت پائین تا متوسط، در مقایسه با شواهد با قطعیت بسیار پائین برای اغلب پیامدها). نتایج بررسی بهروز شده ما به پزشکان، مدیران بیمارستانها و سیاستگذاران تصمیم گیرنده اجرایی در مورد اتخاذ اقدامات خاص در کل سیستم برای بهبود تجویز ترومبوپروفیلاکسی، و در نهایت جلوگیری از VTE در بیماران بستری، کمک خواهد کرد.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای افزایش استفاده از اقدامات بهمنظور پیشگیری از لخته شدن خون در بیماران بستری شده در بخش داخلی و جراحی
هدف این بررسی چیست؟
هدف از این بررسی کاکرین، یافتن این نکته بود که آیا انجام مداخلات در سطح وسیع، استفاده از اقدامات پیشگیرانه را بهمنظور جلوگیری از لختهشدن خون (ترومبوپروفیلاکسی) افزایش میدهد و بروز لختههای خون (ترومبوآمبولی وریدی) را در بیماران داخلی و جراحی بستری در بیمارستان در خطر این مشکل، کاهش میدهد.
پیامهای کلیدی
ارائه مداخلات در سطح وسیع، بهخصوص هشدارها، به پزشکان و دیگر متخصصان مراقبتهای سلامت، احتمالا استفاده از ترومبوپروفیلاکسی یا ترومبوپروفیلاکسی مناسب را بهبود میبخشد و تعداد رخدادهای لختههای خون علامتدار (لختههایی که علامت را نشان میدهند) را در سه ماه کاهش میدهد. با این حال، قطعیت شواهد به عنوان متوسط یا پائین ارزیابی شد، در نتیجه مطالعات با کیفیت بالای بیشتر که اثربخشی مداخلات را در سطح گسترده برای تایید یافتههای این بررسی ارزیابی کند، مورد نیاز است.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
لختههای خون که در وریدهای پا (ترومبوز ورید عمقی) یا در گردش ریوی (آمبولی ریوی) تشکیل میشوند، به عنوان ترومبوآمبولی وریدی (VTE) شناخته میشوند. VTE یک عارضه بالقوه برای بیمارانی است که به دلایل پزشکی و جراحی بستری شدهاند. این عوارض طول مدت اقامت بیمارستانی را افزایش میدهد و یک عامل اصلی مرگ و ناتوانیهای طولانیمدت به حساب میآید. عوامل خطر برای VTE شامل بستری شدن برای بیماریهای جراحی یا داخلی، سرطان، تروما یا بیتحرکی، داروهایی مانند داروهای ضد بارداری خوراکی یا درمانهای هورمونی جایگزین، و بارداری یا بعد از زایمان است. سایر عوامل خطر شامل سن بالا، چاقی، لخته خون قبلی و سابقه خانوادگی لخته خون است.
ترومبوپروفیلاکسی شامل تجویز دوزهای کم داروهای ضد انعقاد (رقیقکننده خون) از قبیل هپارین، هپارین با وزن مولکولی پائین یا رقیقکنندههای خوراکی خون یا استفاده از اقدامات فیزیکی مانند جورابهای فشرده شونده تدریجی یا وسایل فشاری پیوسته است. در ایالات متحده آمریکا، ترومبوپروفیلاکسی بهعنوان استراتژی شماره یک برای بهبود ایمنی بیماران در بیمارستانها رتبهبندی شده و مداخلات برای بهبود تجویز ترومبوپروفیلاکسی اخیرا بهعنوان شماره یک در میان ده استراتژی ایمنی برای بیمارانی که نیاز به اقدام دارند، رتبهبندی شد.
در حالی که ترومبوپروفیلاکسی ایمن است و میتواند از بروز VTE در گروههای مختلف بیماران در معرض خطر ابتلا به این عوارض جلوگیری کند، هنوز کماستفاده است یا نادرست استفاده میشود. ما به دو روش مختلف برای اندازهگیری استفاده از ترومبوفیلاکسی نگاه کردیم: پروفیلاکسی دریافت شده (آیا بیمار هر نوع ترومبوپروفیلاکسی را دریافت کرده؟) و آیا پروفیلاکسی مناسب دریافت کرده (آیا بیماران پروفیلاکسی مناسب را برای خود دریافت کردهاند؟). ما پروفیلاکسیهایی را مناسب ارزیابی کردیم که نویسندگان بررسی آنها را مناسب میدانستند.
نتایج اصلی این بررسی چیست؟
ما یک بررسی نظاممند از کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (کارآزمایی که در آن افراد بهطور تصادفی در یکی از دو یا بیشتر گروهها قرار داده میشوند) انجام دادیم که مداخلات متفاوت سیستمهای مختلف را مورد آزمایش قرار داده بودند و هدف از آن افزایش استفاده از ترومبوفوفیلاکسی در بیماران بستری بود. جستوجوی ما 13 مطالعه مرتبط را یافت. دو مورد نمیتوانستند با دیگران تجمیع شوند، زیرا اطلاعاتی را که ما به آنها علاقهمند بودیم، گزارش نکرده بودند. ما 11 مطالعه را در این بررسی گنجاندیم که در مجموع 33,207 شرکتکننده داشتند. بررسی ما نشان داد که مداخلات با استفاده از هشدارها قابل اعتمادترین راه برای افزایش استفاده از ترومبوپروفیلاکسی است.
دادههای تجمیعی نشان داد که:
- هشدارهای کامپیوتری یا انسانی، تعداد شرکتکنندگانی را که ترومبوپروفیلاکسی دریافت کرده بودند ، 21% افزایش داد (3 مطالعه؛ 5057 شرکت کننده؛ شواهد با قطعیت کم).
- هشدارها تعداد شرکتکنندگانی را که ترومبوپروفیلاکسی مناسب دریافت کرده بودند، 16% افزایش دادند (3 مطالعه؛ 1820 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
- هشدارها میزان نسبی VTE علامتدار را در سه ماه به 36% کاهش داد (3 مطالعه؛ 5353 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
- مداخلات چندوجهی فقط با افزایش خفیف 4% درصدی تجویز ترومبوپروفیلاکسی (5 مطالعه؛ 9198 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود.
- هشدارها، چه کامپیوتری یا انسانی، زمانی که بهطور مستقیم با یکدیگر مقایسه نشوند، به ظر میرسد که موثرتر از مداخلات چندوجهی هستند.
- هشدارهای کامپیوتری، زمانی که بهطور مستقیم با یکدیگر مقایسه نشوند، ممکن است موثرتر از هشدارهای انسانی برای افزایش ترومبوپروفیلاکسی مناسب و کاهش علائم VTE، باشند.
این مطالعه تا چه میزان به روز است؟
ما در میان مطالعاتی که تا 7 ژانویه 2017 منتشر شده بودند، جستوجو کردیم.