پیشینه
پانکراتیکودئودنکتومی یک روش جراحی است که برای درمان بیماریهای سر پانکراس و به میزان کمتر، بیماریهای دوازدهه استفاده میشود. شایعترین بیماری که با پانکراتودئودنکتومی درمان میشود، سرطان است؛ اما این روش برای افراد مبتلا به ضایعات تروماتیک و پانکراتیت مزمن نیز استفاده میشود. پس از پانکراتودئودنکتومی، استامپ (stump) پانکراس باید به روده کوچک متصل شود تا شیره پانکراس نقش خود را در هضم غذا اعمال کند. پانکراتوژژونوستومی (Pancreatojejunostomy; PJ) و پانکراتوگاستروستومی (pancreatogastrostomy; PG) پروسههای جراحی هستند که معمولا برای بازسازی استامپ پانکراس پس از پانکراتودئودنکتومی استفاده میشوند. هر دو روش دارای عوارض پس از عملی هستند که نمیتوان آنها را نادیده گرفت. از آنجا که مشخص نیست که کدام روش بهتر است، در حال حاضر هیچ دستورالعمل بینالمللی در مورد چگونگی بازسازی استامپ پانکراس پس از پانکراتودئودنکتومی وجود ندارد، و انتخاب بر اساس ترجیح شخصی جراح است.
اهداف
ارزیابی اثرات پانکراتیکوگاستروستومی در مقایسه با پانکراتیکوژژونوستومی در ایجاد فیستول پانکراس پس از عمل در افرادی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی قرار میگیرند.
روش های جستجو
ما در منابع زیر به جستوجو پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره9)، Ovid MEDLINE (1946 تا 30 سپتامبر 2016)، Ovid EMBASE (1974 تا 30 سپتامبر 2016)، و CINAHL (1982 تا 30 سپتامبر 2016). همچنین در مراکز ثبت کارآزماییهای بالینی (ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP) جستوجو کرده و فهرست منابع مقالات واجد شرایط و مرورهای نظاممند را در رابطه با این موضوع بررسی کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) که پیامدهای بالینی PJ را نسبت به PG در افرادی که تحت عمل پانکراتیکودئودنکتومی را مورد بررسی قرار دادهاند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از پروسههای روششناسی استاندارد مدنظر گروه کاکرین استفاده کردیم. از RCT های موجود برای پیامدهای اولیه (فیستول پانکراس پس از عمل و مرگومیر) و پیامدهای ثانویه (مدت بستری در بیمارستان، میزان عمل جراحی مجدد، میزان کلی عوارض جراحی، میزان خونریزی پس از عمل، میزان آبسه داخل شکمی، کیفیت زندگی، تجزیهوتحلیل هزینهای) تجزیهوتحلیل توصیفی انجام دادیم. برای تمامی تجزیهوتحلیلها از یک مدل تصادفی استفاده کردیم. برای پیامدهای دوتایی (dichotomous) خطر نسبی (RR) و برای پیامدهای پیوسته میانگین تفاوت (MD) (که در آن از PG به عنوان مرجع اسفاده شده بود) محاسبه کرده و برای اندازهگیری تغییرپذیری 95٪ فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
ما 10 RCT را با مجموع 1629 شرکتکننده وارد مطالعه کردیم. ویژگیهای همه مطالعات با ویژگیهای مورد نیاز برای مقایسه دو نوع روش جراحی برای بازسازی بعد از پانکراتیکودئودنکتومی مطابقت داشت. تمام مطالعات میزان بروز فیستول پانکراس را پس از عمل (عارضه اصلی) و مرگومیر پس از عمل گزارش کرده بودند.
بهطور کلی، خطر سوگیری (bias) در مطالعات انتخابی زیاد بود؛ فقط یک مطالعه ریسک سوگیری پائینی داشت.
تفاوت ناچیزی بین PJ و PG در رابطه با خطر کلی بروز فیستول پانکراس پس از عمل وجود داشت یا تفاوتی وجود نداشت (PJ: %24.3؛ PG: %21.4؛ RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.62؛ 7 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). با توجه به مطالعاتی که فیستول پانکراس بالینی قابل ملاحظه را به روشنی تشخیص داده بودند، برای ما اطمینان حاصل نشد که PJ در مقایسه با PG تا چه میزان خطر ابتلا را به فیستول پانکراس بهبود میبخشد (19.3%در برابر 12.8%؛ RR: 1.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 2.47؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در رابطه با میزان مرگومیر پس از عمل، احتمالا تفاوتی بین PJ و PG وجود ندارد یا بسیار ناچیز است (9.3٪ در مقابل 4.8٪؛ RR: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI) 0.53 تا 34.1؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ما یکسری شواهد کم کیفیت پیدا کردیم که نشان میداد PJ ممکن است اندکی از نظر طول مدت بستری در بیمارستان (MD: 1.04 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.18 - تا 3.27؛ 4 مطالعه؛ N = 502) یا خطر نیاز به جراحی مجدد (11.6% در مقابل 3.10%؛ RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 61.1؛ 7 مطالعه؛ N = 1263) با PG تفاوت داشته باشد. ما شواهدی با کیفیت متوسط یافتیم که نشان میداد اختلاف کمی بین PJ و PG از نظر ریسک هرگونه عوارض جراحی وجود دارد (46.5% در مقایسه با 44.5٪؛ RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.18؛ 9 مطالعه؛ N = 1513). PJ شاید بتواند اندکی خطر خونریزی پس از عمل را کاهش دهد (3.9% در مقابل 13.8٪؛ RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 0.93؛ شواهد با کیفیت پائین؛ N = 1386)، اما ممکن است خطر بروز آبسه داخل شکمی را کمی بدتر کند (14.7% در مقابل 0.8٪؛ RR: 1.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 2.81؛ 7 مطالعه؛ N = 1121؛ شواهد با کیفیت پائین). فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرده بود (N = 320)؛ PG ممکن است بتواند برخی از پارامترهای کیفیت زندگی را بیش از PJ بهبود بخشد (شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعهای در مورد دادههای مربوط به تجزیهوتحلیل هزینهها گزارشی ارائه نکرده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد قابل اعتماد برای حمایت از استفاده از پانکراتیکوژژنوستومی بیش از پانکراتیکوگاستروستومی وجود ندارد. در آینده مطالعات بینالمللی بزرگ ممکن است نور جدیدی را در این حوزه تحقیق نمایان کند.
خلاصه به زبان ساده
مقایسه اتصال تنه پانکراس به ژژنوم یا معده برای بازسازی پس از پانکراتیکودئودنکتومی (عمل جراحی ویپل)
سوال مطالعه مروری
آیا پانکراتیکوگاستروستومی (PG، یک عمل جراحی برای متصل کردن پانکراس به معده) از نظر ایجاد فیستول پانکراتیک بعد از یک عمل جراحی ویپل (Whipple، یک عمل جراحی بزرگ که در آن پانکراس، دئودنوم و دیگر ارگانها درگیر میشوند) بهتر از پانکراتیکوژژنوستومی (PJ، یک عمل جراحی برای متصل کردن پانکراس به روده) است؟
پیشینه
پانکراتیکودئودنکتومی (عمل ویپل) یک روش جراحی برای درمان بیماریهای (اغلب سرطان) سر پانکراس، و گاهی اوقات، دئودنوم است. در یک عمل ویپل، پانکراس از روده جدا شده و سپس مجددا به آن متصل میشود تا شیره پانکراس که حاوی آنزیمهای گوارشی است وارد سیستم گوارش شود. یک عارضه شایع پس از جراحی ویپل، فیستول پانکراس است و زمانی رخ میدهد که اتصال مجدد به درستی جوش نخورده باشد، که منجر به نفوذ شیره پانکراس از پانکراس به بافتهای شکمی میشود. این مساله بهبودی پس از عمل را به تأخیر میاندازد و اغلب برای اطمینان از بهبودی کامل به درمان بیشتر نیاز دارد. PJ و PG روشهای جراحی هستند که اغلب برای بازسازی تنه پانکراس پس از عمل جراحی وپپل استفاده میشوند و هر دو روش با میزانی از بروز فیستول پانکراس پس از عمل همراه هستند که نمیتوان آن را نادیده گرفت. در حال حاضر مشخص نیست که کدام روش بهتر است.
تاریخ جستوجو
ما تا سپتامبر 2016 به جستوجو پرداختیم.
ویژگیهای مطالعه
ما 10 مطالعه تصادفیسازی و کنترلشده (1629 شرکتکننده) را شناسایی کردیم که به مقایسه PJ و PG در افرادی که تحت عمل جراحی ویپل قرار گرفته بودند، پرداخته بودند. خصوصیات مطالعات برای فراهم آوردن امکانسنجی و مقایسه برنامهریزی شده بین دو تکنیک جراحی کافی بود. پیامدهای اولیه فیستول پانکراس و مرگ بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مدت بستری شدن، انجام جراحی مجدد، عوارض کلی، خونریزی، آبسه شکمی، کیفیت زندگی و هزینهها.
نتایج اصلی
ما نتوانستیم مشخص کنیم که کدامیک از این دو روش جراحی بهتر از دیگری است. PJ ممکن است تفاوت اندکی از نظر میزان کلی فیستول پانکراس پس از عمل (PJ: %24.3؛ PG: %21.4)، طول مدت بستری در بیمارستان، یا نیاز به جراحی مجدد (11.6% در مقایسه با 3.10٪) با PG تفاوت داشته یا تفاوتی نداشته باشد. فقط هفت مطالعه فیستول پانکراس بالینی قابل ملاحظه را به روشنی مشخص کرده بودند که نیاز به تغییر در کنترل بیمار داشتند. ما مطمئن نیستیم که آیا PJ خطر ابتلا را به فیستول پانکراس بالینی قابل ملاحظه در مقایسه با PG (19.3% در مقایسه با 12.8%) بهبود میبخشد یا خیر. در مورد میزان مرگومیر (9.3% در مقابل 4.8%) یا میزان عوارض (5/46٪ در مقایسه با 44.5٪) شاید PJ تفاوت معنیداری با PG نداشته باشد. خطر خونریزی پس از عمل در شرکت کنندگانی که تحت PJ قرار گرفته بودند کمی کمتر از افرادی بود که PG انجام داده بودند (3.9% در مقابل 13.8%)، اما این مزیت را میتوان با ریسک بالایی که در ایجاد آبسه شکمی در گروه PJ وجود داشت (14.7% در مقابل 0.8%) به تعادل رساند. فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرده بود؛ PG ممکن است در برخی از پارامترهای مربوط به کیفیت زندگی از PJ بهتر باشد. دادههای مربوط به هزینه در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد
اغلب مطالعات در کیفیت روششناسی، گزارشدهی یا هر دو کاستی داشتند. بهطور کلی کیفیت شواهد پائین بود.