شنبه 1 اردیبهشت 1403
جلد 2015 -
جلد 2015 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Peter Coxeter, Chris B Del Mar, Leanne McGregor, Elaine M Beller, Tammy C Hoffmann. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. 3 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-152-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-152-fa.html
پیشینه
تصمیم‌گیری مشترک (shared decision making) یک بخش مهم از مراقبت بیمارمحور است. این فرآیند مجموعه‌ای است از مهارت‌های ارتباطی و عملی مبتنی بر شواهد بین بیمار و پزشک که موجب استنباط انتظارات بیمار شده، هرگونه سوء‌تفاهمی را روشن می‌کند و بهترین شواهد موجود را برای منافع و مضرات درمان به بحث می‌گذارد. عفونت‌های تنفسی شدید (ARI) یکی از رایج‌ترین دلایل برای مشاوره در مراقبت‌های اولیه و تهیه نسخه‌های تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. اگرچه آنتی‌بیوتیک‌ها منفعت‌های اندکی برای ARI دارند، استفاده بیش از حد آنها منجر به مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک می‌شود که این یک بحران سلامت عمومی در حال رشد محسوب می‌شود. بررسی بیشتر سود و آسیب تصمیم‌گیری مشترک، ممکن است باعث کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در مراقبت اولیه برای ARI شود.
اهداف
تعیین اینکه مداخلاتی که به منظور تسهیل تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، افزایش یا کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک را برای درمان اولیه ARI به دنبال خواهند داشت.
روش های جستجو
منابع زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (شماره 11، 2014)، MEDLINE (از 1946 تا هفته سوم نوامبر 2014)، EMBASE (از 2010 تا دسامبر 2014) و Web of Science (از 1985 تا دسامبر 2014). همچنین دیگر کارآزمایی‌های منتشر شده، منتشرنشده یا در حال انجام را نیز با جست‌وجو در منابع مورد استفاده در مقالات چاپ شده، ارتباط با نویسندگان و کارشناسان کارآزمایی‌ها و جست‌وجو در مراکز کارآزمایی‌های ثبت شده در موسسات ملی سلامت (National Institutes of Health) و سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization) بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) (سطح جزئی یا گروهی ـ تصادفی) که میزان موثربودن مداخلاتی را که میزان تصمیم‌گیری‌های مشترک را برای تجویز آنتی‌بیوتیک در مراقبت‌های اولیه ARI توسعه می‌دهند (به عنوان کانون یا مؤلفه‌ای از مداخله)، ارزیابی می‌کنند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده این مطالعه مروری به‌صورت جداگانه داده‌ها را استخراج و گردآوری کرده‌اند. تجویز آنتی‌بیوتیک پیامد اولیه و پیامدهای ثانویه شامل نقاط پایانی نامطلوب و مهم بالینی (مثل مشاوره مجدد، بستری شدن در بیمارستان، مرگ‌ومیر) و ارزیابی فرآیند (مثل رضایت بیمار) بودند. ما خطر سوگیری (bias) همه کارآزمایی‌ها و کیفیت شواهد را برآورد کردیم. برای به دست آوردن داده‌های از دست‌رفته نیز با نویسندگان مطالعات تماس برقرار کردیم.
نتایج اصلی
10 گزارش چاپ شده را از 9 RCT اصلی، از بیش از 1100 پزشک مراقبت‌های اولیه و حدود 492000 بیمار شناسایی کردیم (یک گزارش مربوط به بررسی طولانی‌مدت یک کارآزمایی اصلی بود).
خطر اصلی سوگیری در بیشتر مطالعات ناشی از شرکت‌کنندگانی بود که از دریافت و یا عدم دریافت مداخلات آگاه بودند. به همین دلیل ما کیفیت این شواهد را بسیار پائین برآورد کردیم.
ما داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر تصادفی بر پیامدهای اولیه و پیامدهای کلیدی ثانویه متاآنالیز (meta-analysis) کرده و ناهمگونی را ارزیابی کردیم. نتایج باقی مانده نیز ارائه شده است.
شواهد با کیفیت متوسطی وجود دارد مبنی براینکه مداخلاتی که به منظور تسهیل تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، در مقایسه با درمان معمولی، موجب کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای ARI در مراقبت‌های اولیه (بلافاصله بعد یا در حین 6 هفته مشاوره) از 47% تا 29% می‌شوند: خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.68. کاهش در تجویز آنتی‌بیوتیک بدون افزایش تکرار مشاوره (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.03؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا کاهش رضایت بیمار از مشورت (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57تا 1.30؛ شواهد با کیفیت پایین) رخ داد. داده‌ها برای تشخیص اثرات مداخلات در کاهش مداوم تجویز آنتی‌بیوتیک، پیامدهای جانبی بالینی (مانند بستری شدن در بیمارستان، شیوع ذات‌الریه و مرگ‌ومیر) یا میزان مشارکت بیمار و پرستار او در تصمیم‌گیری مشترک (مانند رضایت ازمشاوره، مخالفت یا پشیمانی از تصمیم اخذ شده، یا پذیرفتن درمانی که تصمیم‌گیری مشترک به دنبال دارد)، کافی نبودند. هیچ مطالعه‌ای مقاومت آنتی‌بیوتیکی را در ارگانیسم‌های عفونی و مهاجر ارزیابی نکرده است.
خطر اصلی سوگیری در بیشتر مطالعات ناشی از شرکت‌کنندگانی بود که از دریافت و یا عدم دریافت مداخلات آگاه بودند. به همین دلیل ما کیفیت این شواهد را بسیار پائین برآورد کردیم.
ما داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر تصادفی بر پیامدهای اولیه و پیامدهای کلیدی ثانویه متاآنالیز (meta-analysis) کرده و ناهمگونی را ارزیابی کردیم. نتایج باقی مانده نیز ارائه شده است.
شواهد با کیفیت متوسطی وجود دارد مبنی براینکه مداخلاتی که به منظور تسهیل تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، در مقایسه با درمان معمولی، موجب کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای ARI در مراقبت‌های اولیه (بلافاصله بعد یا در حین 6 هفته مشاوره) از 47% تا 29% می‌شوند: خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.68. کاهش در تجویز آنتی‌بیوتیک بدون افزایش تکرار مشاوره (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.03؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا کاهش رضایت بیمار از مشورت (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57تا 1.30؛ شواهد با کیفیت پایین) رخ داد. داده‌ها برای تشخیص اثرات مداخلات در کاهش مداوم تجویز آنتی‌بیوتیک، پیامدهای جانبی بالینی (مانند بستری شدن در بیمارستان، شیوع ذات‌الریه و مرگ‌ومیر) یا میزان مشارکت بیمار و پرستار او در تصمیم‌گیری مشترک (مانند رضایت ازمشاوره، مخالفت یا پشیمانی از تصمیم اخذ شده، یا پذیرفتن درمانی که تصمیم‌گیری مشترک به دنبال دارد)، کافی نبودند. هیچ مطالعه‌ای مقاومت آنتی‌بیوتیکی را در ارگانیسم‌های عفونی و مهاجر ارزیابی نکرده است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
مداخلاتی که به منظور تسهیل تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، میزان تجویز آنتی‌بیوتیک را در درمان اولیه در کوتاه‌مدت کاهش می‌دهند. تاثیر این مداخلات بر کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در طولانی‌مدت قطعی نیست و شواهد بیشتری لازم است، برای تعیین اینکه چگونه هر کاهش مداومی در تجویز آنتی‌بیوتیک، بستری شدن در بیمارستان، ذات‌الریه و مرگ را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
خلاصه به زبان ساده
نقش مداخلاتی که تصمیمات مشترک بین پزشکان مراقبت‌های اولیه و بیماران را تسهیل می‌کنند در استفاده از آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی.
سوال مطالعه مروری
به دنبال تشخیص بهتر یا بدتر بودن تصمیم‌گیری مشترک نسبت به درمان معمولی در کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی در مراقبت‌های اولیه بودیم.
پیشینه
تصمیم‌گیری مشترک باعث می‌شود تصمیمات سلامت به صورت مشترک توسط پزشک و بیمار اخذ شوند. تصمیم‌گیری پس از بررسی گزینه‌های مختلف انجام می‌شود و منفعت و ضررهای آن با توجه به ترجیحات و اولویت‌های بیمار بحث می‌شوند.
عفونت‌های حاد تنفسی (مانند سرفه شدید، عفونت گوش میانی یا گلودرد) یکی از رایج‌ترین دلایل مراجعه به متخصصین بهداشت هستند و آنتی‌بیوتیک‌ها نیز علی‌رغم وجود مدارک مبتنی بر اینکه در این گونه شرایط تاثیر کمی دارند، معمولا تجویز می‌شوند. هر تصمیمی در جهت تجویز یک آنتی‌بیوتیک باید از نظر منفعت و ضررها (مانند خارش و ناراحتی معده) و نقش آن در ایجاد مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک – که امروزه تهدید بزرگی برای سلامت انسان‌ها به شمار می‌رود- بررسی شده و به حالت توازن برسد.
تصمیم‌گیری مشترک با انجام مشاوره در مراقبت‌های اولیه فرصت ایده‌آلی را برای ملاحظات بیشتر در برقراری تعادل میان مضرات و فواید آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیماری‌های حاد تنفسی ایجاد می‌کند، در نتیجه ممکن است تجویز آنتی‌بیوتیک کاهش یابد.
ویژگی‌های مطالعه
تا دسامبر 2014، 10 مطالعه (9 کارآزمایی و 1 مطالعه پیگیری) را شناسایی کردیم. در مجموع، مطالعات شامل بیش از 1100 پزشک مراقبت‌های اولیه و حدود 492000 بیمار بودند. مداخله در هر مطالعه متفاوت بود. 6 مطالعه شامل پزشکان در حال آموزش (عمدتا پزشکان مراقبت‌های اولیه) در مهارت‌های ارتباطی که برای تسهیل تصمیم‌گیری مشترک مورد نیاز هستند، بود. در 3 مطالعه علاوه بر آموزش پزشکان در این مهارت‌ها، اطلاعات کتبی در مورد آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی نیز در اختیار بیماران قرار گرفته بود. برای تمامی کارآزمایی‌های انجام شده از منابع دولتی بودجه دریافت شده است. هیچ مطالعه‌ای در تضاد با منافع شناسایی نشد.
نتایج اصلی
مداخلاتی که به منظور تسهیل در تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، تجویز آنتی‌بیوتیک را برای عفونت‌های حاد تنفسی در مراقبت‌های اولیه به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌دهند، درحالی که کاهشی را در میزان رضایت بیمار از مشاوره یا افزایشی در تکرار مشاوره برای همان بیماری به دنبال ندارند. برای تشخیص تاثیر تصمیم‌گیری مشترک بر دیگر پیامدهای ثانویه کلینیکی مختلف، میزان مشارکت پزشک و بیمار در تصمیم‌گیری مشترک یا ایجاد مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک، اطلاعات کافی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
برای همه پیامدها کیفیت شواهد را متوسط یا پائین برآورد کردیم.
به دنبال تشخیص بهتر یا بدتر بودن تصمیم‌گیری مشترک نسبت به درمان معمولی در کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی در مراقبت‌های اولیه بودیم.
پیشینه
تصمیم‌گیری مشترک باعث می‌شود تصمیمات سلامت به صورت مشترک توسط پزشک و بیمار اخذ شوند. تصمیم‌گیری پس از بررسی گزینه‌های مختلف انجام می‌شود و منفعت و ضررهای آن با توجه به ترجیحات و اولویت‌های بیمار بحث می‌شوند.
عفونت‌های حاد تنفسی (مانند سرفه شدید، عفونت گوش میانی یا گلودرد) یکی از رایج‌ترین دلایل مراجعه به متخصصین بهداشت هستند و آنتی‌بیوتیک‌ها نیز علی‌رغم وجود مدارک مبتنی بر اینکه در این گونه شرایط تاثیر کمی دارند، معمولا تجویز می‌شوند. هر تصمیمی در جهت تجویز یک آنتی‌بیوتیک باید از نظر منفعت و ضررها (مانند خارش و ناراحتی معده) و نقش آن در ایجاد مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک – که امروزه تهدید بزرگی برای سلامت انسان‌ها به شمار می‌رود- بررسی شده و به حالت توازن برسد.
تصمیم‌گیری مشترک با انجام مشاوره در مراقبت‌های اولیه فرصت ایده‌آلی را برای ملاحظات بیشتر در برقراری تعادل میان مضرات و فواید آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیماری‌های حاد تنفسی ایجاد می‌کند، در نتیجه ممکن است تجویز آنتی‌بیوتیک کاهش یابد.
ویژگی‌های مطالعه
تا دسامبر 2014، 10 مطالعه (9 کارآزمایی و 1 مطالعه پیگیری) را شناسایی کردیم. در مجموع، مطالعات شامل بیش از 1100 پزشک مراقبت‌های اولیه و حدود 492000 بیمار بودند. مداخله در هر مطالعه متفاوت بود. 6 مطالعه شامل پزشکان در حال آموزش (عمدتا پزشکان مراقبت‌های اولیه) در مهارت‌های ارتباطی که برای تسهیل تصمیم‌گیری مشترک مورد نیاز هستند، بود. در 3 مطالعه علاوه بر آموزش پزشکان در این مهارت‌ها، اطلاعات کتبی در مورد آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی نیز در اختیار بیماران قرار گرفته بود. برای تمامی کارآزمایی‌های انجام شده از منابع دولتی بودجه دریافت شده است. هیچ مطالعه‌ای در تضاد با منافع شناسایی نشد.
نتایج اصلی
مداخلاتی که به منظور تسهیل در تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، تجویز آنتی‌بیوتیک را برای عفونت‌های حاد تنفسی در مراقبت‌های اولیه به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌دهند، درحالی که کاهشی را در میزان رضایت بیمار از مشاوره یا افزایشی در تکرار مشاوره برای همان بیماری به دنبال ندارند. برای تشخیص تاثیر تصمیم‌گیری مشترک بر دیگر پیامدهای ثانویه کلینیکی مختلف، میزان مشارکت پزشک و بیمار در تصمیم‌گیری مشترک یا ایجاد مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک، اطلاعات کافی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
برای همه پیامدها کیفیت شواهد را متوسط یا پائین برآورد کردیم.
- ناشر: John Wiley & Sons, Ltd
- گروه ویراستاری: Cochrane Acute Respiratory Infections Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1393/9/18 | انتشار: 1394/8/21
