پیشینه
ترومای پرینهآل (Perineal trauma) (ناشی از پارگیهای خودبهخودی، برشهای جراحی (اپیزیوتومی (episiotomy)) یا در ارتباط با زایمان واژینال موثر (operative vaginal birth)) بعد از زایمان واژینال شایع است و اغلب با درد پرینه پس از زایمان ارتباط دارد. تولد از راه یک پرینه سالم نیز ممکن است منجر به درد پرینه شود. پیامدهای سلامت نامطلوبی در ارتباط با درد پرینه برای زنان و کودکان آنها در کوتاهمدت و بلندمدت وجود دارد و این درد میتواند با مراقبت از نوزاد و برقراری شیردهی تداخل کند. آسپیرین (Aspirin) در مدیریت درد پرینه پس از زایمان استفاده شده و اثربخشی و ایمنی آن باید ارزیابی شود.
اهداف
تعیین اثربخشی یک تک دوز از آسپیرین (استیل سالیسیلیک اسید (acetylsalicylic acid)) شامل دوزهای مختلف، بر تسکین درد پرینه حاد پس از زایمان.
روش های جستجو
ما در ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 آگوست 2016)، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (31 می 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTها) که آسپیرین تک دوز را در مقایسه با دارونما، عدم درمان، دوز متفاوتی از آسپیرین، یا پاراستامول/ استامینوفن (paracetamol/acetaminophen) تک دوز برای زنان مبتلا به درد پرینه در اوایل دوره بعد از زایمان، ارزیابی کرده بودند. ما برای گردآوری RCTهای خوشهای (cluster-RCTs) برنامهریزی کردیم؛ اما موردی شناسایی نشد. شبهRCTها (Quasi-RCTs) و مطالعات متقاطع (cross-over)، واجد شرایط برای انتخاب در این مطالعه مروری نبودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری بهطور مستقل مناسب بودن مطالعات را ارزیابی، دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) RCTهای منتخب را ارزیابی کردند. دادهها از لحاظ دقت بررسی شدند. کیفیت شواهد برای مقایسه اصلی (آسپیرین در برابر دارونما) با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی شد.
نتایج اصلی
ما 17 RCT را برگزیدیم که 16 مورد از آنها شامل 1132 زن، به دو گروه آسپیرین یا دارونما تصادفیسازی شده بودند (یک RCT تعداد زنان را گزارش نکرده بود). دو RCT (از 16 مورد)، دادهها را برای مرور متاآنالیزها فراهم نکرده بودند. تمام زنان دچار درد پرینه پس از اپیزیوتومی بودند و به نوزاد خود شیر نمیدادند. مطالعات بین سالهای 1967 و 1997 منتشر شده و اغلب به دلیل گزارشدهی ضعیف، خطر سوگیری نامعلوم بود.
ما چهار مقایسه را انتخاب کردیم: آسپیرین در مقابل دارونما (دادهها از 15 RCT)، 300 mg در برابر 600 mg آسپیرین (1 RCT)، 600 mg در برابر 1200 mg آسپیرین (2 RCT)، و 300 mg در برابر 1200 mg آسپیرین (1 RCT).
پیامدهای اولیه
آسپیرین در مقابل دارونما
اکثر زنانی که آسپیرین دریافت کرده بودند، با تسکین درد کافی طی چهار تا هشت ساعت پس از مصرف، در قیاس با زنانی که دارونما دریافت کرده بودند، روبهرو شدند (خطر نسبی (RR): 2.03؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 1.69 تا 2.42؛ 13 RCT؛ 1001 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). احتمال نیاز به مسکنهای اضافی درد طی چهار تا هشت ساعت بعد از مصرف در زنانی که آسپیرین دریافت کرده بودند، کمتر بود (RR: 0.25؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 0.17 تا 0.37؛ 10 RCT؛ 744 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی در میزان وقوع عوارض جانبی مادر طی چهار تا هشت ساعت پس از تجویز وجود نداشت (RR: 1.08؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 0.57 تا 2.06؛ 14 RCT؛ 1067 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تجزیهوتحلیلهای زیرگروه بر مبنای دوز، نشاندهنده اختلاف زیرگروه مشخصی نبود.
تفاوت روشنی طی چهار تا هشت ساعت پس از مصرف میان آسپیرین 300 mg و 600 mg از نظر تسکین کافی درد (RR: 0.82؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 0.36 تا 1.86؛ 1 RCT؛ 81 زن) یا نیاز به مسکنهای اضافی (RR: 0.68؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 0.12 تا 3.88؛ 1 RCT؛ 81 زن) وجود نداشت. عوارض جانبی مادری در هیچکدام از گروههای آسپیرین وجود نداشت.
هیچ اختلاف واضحی طی چهار تا هشت ساعت بعد از تجویز بین 600 mg و 1200 mg آسپیرین از لحاظ تسکین کافی درد (RR: 0.85؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 0.52 تا 1.39؛ 2 RCT؛ 121 زن)، نیاز به مسکنهای اضافی (RR: 1.32؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 0.30 تا 5.68؛ 2 RCT؛ 121 زن) یا عوارض جانبی مادری (RR: 3.00؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 0.13 تا 69.52؛ 2 RCT؛ 121 زن) وجود نداشت.
تفاوت روشنی طی چهار تا هشت ساعت پس از مصرف میان آسپیرین 300 mg و 1200 mg از نظر تسکین کافی درد (RR: 0.62؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 0.29 تا 1.32؛ 1 RCT؛ 80 زن) یا نیاز به مسکن اضافی (RR: 2.00؛ 95% فاصلههای اطمینان (CI): 0.19 تا 21.18؛ 1 RCT؛ 80 زن) وجود نداشت. هیچ عوارض جانبی مادری در گروههای مصرفکننده آسپیرین وجود نداشت.
هیچیک از RCTهای انتخابی درباره عوارض جانبی نوزادی گزارش نکرده بودند.
پیامدهای ثانویه
هیچ مطالعهای در مورد پیامدهای ثانویه مرور گزارش نکرده بودند: بستری طولانیمدت در بیمارستان ناشی از درد پرینه، بستری مجدد به علت درد پرینه، شیردهی کامل در موقع ترخیص، تغذیه مخلوط هنگام ترخیص، شیردهی کامل در شش هفتگی، تغذیه مخلوط در شش هفتگی، درد پرینه در شش هفتگی، نظرات مادر، افسردگی پس از زایمان مادر.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نشان میدهد تک دوز آسپیرین در مقایسه با دارونما میتواند تسکین درد را در زنان مبتلا به درد پرینه بعد از اپیزیوتومی افزایش دهد. همچنین شواهدی با کیفیت بسیار پائین بیانگر این است که آسپیرین میتواند نیاز را به مسکن بیشتر بدون افزایش عوارض جانبی مادری، کاهش دهد. شواهد بر اساس محدودیتهای مطالعه (خطر سوگیری)، عدم دقت و سوگیری انتشار (publication bias) یا هر دو، دستکم گرفته شدند. RCTها زنان شیرده را مستثنا کردند؛ بنابراین شواهدی برای ارزیابی اثرات آسپیرین بر عوارض جانبی نوزادی یا شیردهی وجود ندارد.
با توجه به اینکه راهنماییهای بینالمللی به مادران توصیه میکنند شیردهی را طی یک ساعت پس از تولد آغاز کنند و برای شش ماه نخست منحصراً تغذیه با شیر خود را انجام دهند؛ شواهد این مطالعه مروری، قابل استفاده برای بهترین روش توصیهشده فعلی نیست. آسپرین ممکن است برای استفاده در زنان غیر شیرده مبتلا به درد پرینه پس از اپیزیوتومی در نظر گرفته شود. اگرچه ارزیابی رسمی فراتر از اختیارات این مرور است، راهنماهای کنونی نشان میدهد که سایر داروهای مسکن (از جمله پاراستامول) باید در درجه اول برای درد پرینه پس از زایمان در نظر گرفته شوند. این داروها، تمرکز مطالعات مروری دیگر از این سلسله در مورد داروها برای درد پرینه در اوایل دوره پس از زایمان است. به نظر میرسد به احتمال زیاد اگر RCTهایی در آینده انجام شوند، میتوانند آسپرین را با دیگر مسکنها مقایسه کنند. RCTهای آینده باید برای اطمینان از کیفیت روششناختی بالا و توجه به شکافها در شواهد مانند پیامدهای ثانویه مقررشده برای این مرور، طراحی شوند. تحقیقات جاری بر زنان دچار درد پس از اپیزیوتومی متمرکز شده و RCTهای آینده میتوانند به زنان مبتلا به درد پرینه مرتبط با پارگیهای خودبهخودی یا زایمان از طریق جراحی گسترش یابد.
خلاصه به زبان ساده
آسپیرین (تک دوز) برای تسکین درد پرینه پس از زایمان
موضوع چیست؟
آیا میتوان آسپیرین را برای تسکین درد، بدون ایجاد عوارض جانبی برای زنان یا کودکانشان، به زنانی داد که دچار درد پرینه بعد از زایمان هستند؟
اهمیت این موضوع چیست؟
بسیاری از زنان به دنبال زایمان دچار درد در پرینه (perineum) (ناحیه بین واژن (vagina) و مقعد (anus)) میشوند. پرینه ممکن است در حین زایمان کبود یا پاره شده یا روی آن یک برش برای به دنیا آمدن کودک ایجاد شود (اپیزیوتومی). پس از زایمان، درد پرینه میتواند با توانایی زنان برای مراقبت از نوزادان خود و برقراری شیردهی تداخل کند. اگر درد پرینه بهطور مؤثر بهبود نیابد، ممکن است منجر به بروز مشکلات بلندمدتتری از جمله آمیزش جنسی دردناک و مشکلات کف لگن (pelvic floor) شود که بیاختیاری ادرار و افتادگی (prolapse) یا درد پرینه مزمن را برای زنان به همراه میآورد. میتوان برای زنانی که بعد از زایمان دچار درد پرینه میشوند، آسپیرین تجویز کرد؛ اما اثربخشی و ایمنی آن در یک مطالعه مروری سیستماتیک ارزیابی نشده است. این مرور بخشی از سلسلهای از مرورها است که داروها را برای کمک به تسکین درد پرینه در چند هفته نخست پس از زایمان بررسی میکنند.
چه شواهدی پیدا کردیم؟
ما برای شواهد در 31 می 2016 جستوجو کرده و 17 مطالعه منتشرشده را بین 1967 و 1997 شامل 1132 زن انتخاب کردیم. همه زنان دچار درد پرینه بعد از اپیزیوتومی شده (معمولاً ظرف 48 ساعت پس از زایمان) و شیرده نبودند. این زنان، آسپیرین (دوزهای متفاوت از 300 mg تا 1200 mg) یا قرصهای ساختگی (دارونما) را خوراکی دریافت کرده بودند. شواهد این مطالعات دارای کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند. دو کارآزمایی، هیچ دادههای را برای تجزیهوتحلیلها ارائه نکرده بودند.
زنان بیشتری بعد از مصرف آسپیرین در مقایسه با زنانی که دارونما دریافت کرده بودند، تسکین درد کافی را طی چهار تا هشت ساعت تجربه کردند (شواهد با کیفیت پائین). احتمال نیاز به مسکن اضافی ظرف چهار تا هشت ساعت بعد از مصرف آسپیرین، کمتر بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی در عوارض جانبی برای زنان طی چهار تا هشت ساعت پس از تجویز وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما هیچ اختلاف روشنی را در تأثیر مصرف دارو برای زنانی که آسپیرین 300 mg در مقابل 600 mg (1 کارآزمایی)، 600 mg در برابر 1200 mg آسپیرین (2 کارآزمایی) یا 300 mg در مقابل 1200 mg (1 کارآزمایی) دریافت کرده بودند، از نظر تسکین کافی درد، نیاز به مسکن اضافی یا عوارض جانبی برای مادر نیافتیم.
هیچ مطالعهای درباره عوارض جانبی آسپیرین برای کودک یا سایر پیامدهایی که ما برای ارزیابی برنامهریزی کرده بودیم، گزارش نکرده بود: این پیامدها عبارتنداز: بستری طولانیمدت در بیمارستان یا بستری مجدد در بیمارستان به خاطر درد پرینه؛ درد پرینه شش هفته بعد از زایمان، نظر مادر یا افسردگی پس از زایمان.
این نتایج به چه معنی است؟
یک تک دوز از آسپیرین میتواند به تسکین درد پرینه پس از اپیزیوتومی برای زنانی که شیرده نیستند، هنگامی که چهار تا هشت ساعت بعد از تجویز سنجیده شود، کمک کند. شیر مادر بهطور گسترده بهعنوان بهترین غذا برای نوزادان پذیرفته شده و توصیه شده که در صورت امکان، مادران ظرف یک ساعت پس از تولد شیردهی را آغاز کرده و برای شش ماه نخست زندگی، نوزاد خود را فقط از شیر خود تغذیه کنند. ما هیچ اطلاعاتی جهت ارزیابی اثرات آسپیرین برای زنانی که شیردهی دارند، پیدا نکردیم؛ اما این آگاهی وجود دارد که آسپیرین میتواند به شیر مادر وارد شود.