جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Ruth Martis, Ova Emilia, Detty S Nurdiati, Julie Brown. Intermittent auscultation (IA) of fetal heart rate in labour for fetal well-being. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1517-fa.html
پیشینه
هدف مونیتورینگ جنین در هنگام زایمان شناسایی زودرس کودک هیپوکسیک است. تنوعی از ابزارها و روش‌ها برای سمع متناوب (IA) ضربان قلب جنین (FHR) وجود دارد. کشورهای با درآمد پایین تا متوسط معمولا به Pinard/Laënnec یا داپلر دستی برای سمع متناوب ضربان قلب جنین دسترسی دارند. در حال حاضر شواهد محکمی برای هدایت عمل بالینی در استفاده از موثرترین ابزار IA، همچنین فواصل گوش دادن به ضربان قلب جنین و مدت آن در هنگام زایمان وجود ندارد.
اهداف
هدف این مرور عبارت بود از: ارزیابی اثربخشی ابزارهای متفاوت IA برای شنیدن ضربان قلب جنین هنگام زایمان و همچنین ارزیابی تواتر و مدت شنیدن.
روش های جستجو
ما مرکز ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین را جست‌وجو کردیم (19 سپتامبر 2016). با متخصصین تماس گرفتیم و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را نیز جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب ما تمام مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) یا RCTهای خوشه‌ای منتشرشده و منتشر نشده نبود که در آن‌ها این مقایسه انجام شده بود: مقایسه ابزارها و روش‌های متفاوت به کار گرفته‌شده برای سمع متناوب ضربان قلب جنین برای بررسی سلامت جنین و مادر. شبه RCTها و مطالعات متقاطع (cross-over) برای ورود به این مرور مناسب نبودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
تمام نویسندگان مروری این مطالعه مستقل از یک‌دیگر شایستگی مقالات را برای ورور به این مرور ارزیابی کردند. آن‌ها داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را برای هرکارآزمایی بررسی کردند. صحت و دقت داده‌ها بررسی شد.
نتایج اصلی
ما سه مطالعه (6241 زن و 6241 کودک) را شایسته ورود برای این مرور تشخیص دادیم. اما فقط دو مطالعه برای متاآنالیز (3242 زن و 3242 کودک) انتخاب شدند. هر دو مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری اجرا (performance) قرار داشتند. دلیل آن نیز ناتوانی هر دو مطالعه در کورسازی شرکت‌کنندگان و مراقبین سلامت برای مداخلات مربوطه بود. کیفیت شواهد نیز متوسط تا خیلی پائین رتبه‌بندی شد. دلیل اصلی پائین در نظر گرفتن کیفیت شواهد، محدودیت‌های طراحی مطالعات و عدم دقت در تخمین‌های اثر بود.
مونیتورینگ الکترونیک جنین (EFM) به‌صورت متناوب با استفاده از کاردیوتوکوگرافی (Cardiotocography (CTG)) با پینارد (Pinard) معمول (یک کارآزمایی)
تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار پائین وجود ندارد (گزارش کمتر از 6 در 5 دقیقه بعد از تولد) (خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.83؛ 633 کودک؛ کیفیت شواهد خیلی پائین). هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها برای مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 2.25؛ 633 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین). تشنج نوزادی در گروه EFM کاهش داشت (RR: 0.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 0.89؛ 633 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین). پیامدهای مهم دیگر برای شیرخواران مانند مرگ‌ومیر یا موربیدیتی جدی (پیامد ترکیبی) و فلج مغزی (cerebral palsy) یا اختلالات حرکتی-عصبی گزارش نشده بود. از نظر پیامدهای مادری، میزان سزارین برای دیسترس جنین در زنانی که در گروه EFM متناوب بودند نسبت به زنانی که در گروه پینارد معمول قرار داشتند، بالاتر بود. (RR: 2.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.78 تا 4.80؛ 633 زن؛ کیفیت شواهد متوسط). تفاوت واضحی میان گروه‌ها از نظر تولد واژینال از طریق ابزار (مانند وکیوم و فورسپس) وجود نداشت (RR: 1.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 2.49؛ کیفیت شواهد پائین). این پیامدها گزارش نشده بود: مرگ‌ومیر مادر، تولد واژینال از طریق ابزار به دلیل دیسترس یا اسیدوز جنین، تجویز ضد درد در هنگام زایمان، تحرک داشتن یا محدودیت حرکت در هنگام زایمان و افسردگی بعد از زایمان.
اولتراسونوگرافی داپلر با پینارد روتین (دوکارآزمایی)
تفاوت آشکاری میان گروه‌ها در نمره آپگار کمتراز 7 در 5 دقیقه بعد از تولد وجود ندارد (کمتر از 6 در یک کارآزمایی گزارش شده است) (میانگین RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 2.87؛ دو کارآزمایی؛ 2598 شیرخوار؛ I2 = 72%؛ کیفیت شواهد خیلی پائین)، برای این پیامد ناهمگونی بالایی وجود داشت.
مقایسه اولتراسونوگرافی داپلر با پینارد روتین (دو کارآزمایی)
هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها از نظر مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 5.40؛ دو کارآزمایی؛ 2597 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین) یا تشنج نوزادی (RR: 0.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 0.91؛ یک کارآزمایی؛ 627 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین) وجود نداشت. پیامدهای مهم دیگر در شیرخواران گزارش نشده بود (اسیدوز بند ناف، ترکیب مرگ‌ومیر و موربیدیتی جدی، فلج مغزی، اختلال و ناتوانی حسی‌عصبی). فقط یک مطالعه پیامدهای مادری را گزارش کرده بود. در زنانی که سونوگرافی داپلر در آن‌ها انجام شده بود، میزان عمل سزارین برای دیسترس جنینی در مقایسه با مادرانی که پینارد روتین را انجام داده بودند، بالاتر بود (RR: 2.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.64 تا 4.48؛ 627 زن؛ کیفیت شواهد متوسط). تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر تولد واژینال با ابزار وجود ندارد (RR: 1.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 2.32؛ 625 زن؛ کیفیت شواهد پائین). پیامدهای مادری مهم دیگر گزارش نشده بود.‌
پینارد شدید در مقایسه با پینارد روتین (یک کارآزمایی)
در یک کارآزمایی، پرینارد قوی و شدید (یک کارشناس تحقیقاتی در یک موقعیت مراقبتی یک‌به‌یک با توجه به پروتکل) با پرینارد معمول (همان‌گونه که در پروتکل بود اما کارشناس تحقیقاتی مراقبت بیش از یک زن را در بخش زایمان برعهده داشت) مقایسه شده بود. هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار (در یک کارآزمایی کمتر از 6 گزارش شده بود) (RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 2.31؛ 622 کودک؛ کیفیت شواهد خیلی پائین) وجود نداشت. همچنین هیچ تفاوت آشکاری برای مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 1.67؛ 625 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین) یا تشنج نوزادی (RR: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.88؛ 625 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین) میان گروه‌ها وجود ندارد. پیامدهای مهم دیگر برای شیرخواران گزارش نشده بود. برای پیامدهای مادری هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر عمل سزارین یا زایمان واژینال با ابزار (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 1.38؛ و RR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 2.11؛ به ترتیب؛ 625 زن؛ هر دو کیفیت شواهد پائین) وجود ندارد. دیگر پیامدها گزارش نشده بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
استفاده از یک داپلر دستی (battery and wind-up) و CTG متناوب با ترانسدیوسر شکمی بدون ردیابی کاغذی برای IA در بخش زایمان با افزایش در عمل سزارین به‌دلیل دیسترس جنینی همراه است. تفاوت آشکاری در پیامدهای نوزادی (میزان پایین نمره آپگار در 5 دقیقه بعد از تولد، تشنج نوزادی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال) دیده نشد. پیامدهای طولانی‌مدت برای کودکان (شامل اختلالات رشدونمو عصبی و فلج مغزی) گزارش نشده بود. کیفیت شواهد متوسط تا خیلی پائین بود و چندین پیامدهای مهم گزارش نشده بود و این بدین معنی است که در زمینه استفاده از سمع متناوب (IA) FHR در بخش زایمان عدم قطعیت وجود دارد.
چون CTG متناوب و داپلر با میزان بالاتر عمل سزارین در مقایسه با مونیتورینگ پرینارد روتین همراه بود، زنان و پزشکان و سیاست‌گذاران سلامت نیاز است تا این نتایج را با توجه به فقدان شواهد برای منفعت کوتاه‌مدت و بلندمدت برای مادر یا کودک مد نظر قرار دهند.
کارآزمایی‌های بزرگ با کیفیت مخصوصا در کشورهای کم درآمد نیاز است. کارآزمایی‌ها باید هم پیامدهای سلامت کوتاه‌مدت را ارزیابی کنند، هم بلندمدت را. همچنین کارآزمایی‌ها باید ابزارهای مانیتورینگ مختلف و زمان‌بندی را برای IA بررسی کنند.
خلاصه به زبان ساده
موثرترین روش شنیدن صدای قلب کودک به‌طور متناوب در بخش زایمان برای بهبود رفاه و سلامت کودک چیست؟
موضوع چیست؟
یک روش برای مانیتورینگ سلامت کودک شنیدن ضربان قلب جنین و الگوهای آن، طی زایمان و به‌طور متناوب است (سمع متناوب). چندین روش برای سنجش ضربان قلب جنین وجود دارد. برخی ابزارها برای شنیدن ضربان قلب جنین از چوب یا پلاستیک یا آلومینیوم ساخته شده‌اند (پینارد، لانک (Laennec) و فتوسکوپ)، همچنین ابزارهای الکترونیک با پیچیدگی‌های متنوع برای شنیدن ضربان قلب جنین وجود دارد مانند داپلر اولتراسوند دستی (battery or wind-up operated) و کاردیوتوکوگرام (CTG) که برخی اوقات به آن‌ها مانیتورینگ الکترونیک جنینی (EFM) می‌گویند.

اهمیت این موضوع چیست؟
هدف مانیتورینگ این است که کودکان مشکل‌دار به‌طور درستی شناسایی شوند و مداخلات لازم (مانند سزارین یا زایمان واژینال با ابزار) برای بهبود پیامدها در کودک استفاده شود.

چه شواهدی پیدا کردیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم کدام یک از ابزارهای شنیدن و زمان‌بندی سمع متناوب موثرتر است. ما ابزارهای دستی شنیدن را مانند داپلر و استتسکوپ‌های پینارد مختلف را مد نظر قرار دادیم. ما به جست‌وجوی مطالعات مربوط پرداختیم (19 سپتامبر 2016) و سه کارآزمایی کنترل‌شده را از آفریقا شامل 6241 زن در زمان زایمان یافتیم. داده‌های یکی از مطالعات ناسازگار بودند و ما آن‌ها را در این مرور وارد نکردیم. این بدان معنی است که 3242 زن و کودک برای تحلیل در این مرور گنجانده شدند. نتایج مطالعات ممکن است سوگیری داشته باشد چون امکان کورسازی زنان و پرسنل وجود نداشت و کیفیت کلی شواهد متوسط تا خیلی پائین بود.
یک مطالعه EFM متناوب را با پینارد معمول مقایسه کرده بود و هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار پائین نوزادان در 5 دقیقه بعد از تولد (کیفیت شواهد خیلی پایین) یا در مرگ‌ومیر پری‌ناتال (کیفیت شواهد پائین) مشاهده نشد. البته تشنج نوزادی در گروه EFM کاهش یافته بود (کیفیت شواهد پائین). پیامدهای مهم دیگر برای شیرخواران (مانند فلج مغزی) گزارش نشده بود. در زنانی که EFM متناوب داشتند، میزان سزارین به‌دلیل دیسترس جنینی بالاتر بود (کیفیت شواهد متوسط)، اما تفاوت آشکاری بین گروه‌ها از نظر زایمان واژینال با ابزار مشاهده نشد (کیفیت شواهد پائین). پیامدهای مهم دیگر برای زنان گزارش نشده بود (مرگ‌ومیر مادری، تجویز ضد درد در اتاق زایمان، موربیدیتی یا محدودیت طی زایمان و افسردگی بعد از زایمان).
دو مطالعه اولتراسونوگرافی داپلر را با پینارد روتین مقایسه کرده بودند. هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار پائین در 5 دقیقه بعد از تولد (کیفیت شواهد خیلی پائین) و مرگ‌ومیر پری‌ناتال (کیفیت شواهد خیلی پائین) و تشنج نوزادی (کیفیت شواهد خیلی پائین) مشاهده نشد. پیامدهای مهم دیگر برای شیرخواران گزارش نشده بود. فقط یک مطالعه پیامدها را برای زنان گزارش کرده بود. در زنانی که تحت اولتراسونوگرافی داپلر قرار گرفته بودند، میزان انجام سزارین به‌دلیل دیسترس جنینی در مقایسه با پینارد روتین در آن‌ها بالاتر بود (کیفیت شواهد متوسط). تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر زایمان واژینال با ابزار وجود نداشت (کیفیت شواهد پائین). پیامدهای مادری دیگر گزارش نشده بود.
یک کارآزمایی، پینارد قوی را (یک کارشناس تحقیقاتی در یک موقعیت مراقبتی یک به یک قرار دارد) با پینارد روتین (کارشناس تحقیقاتی بیش از یک زن در بخش زایمان را مراقبت می‌کند) مقایسه کرده بود. هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار پائین (کیفیت شواهد خیلی پائین)، مرگ‌ومیر پری‌ناتال (کیفیت شواهد خیلی پائین) و تشنج نوزادی (کیفیت شواهد خیلی پائین) وجود ندارد. پیامدهای دیگر برای شیرخواران گزارش نشده بود. برای زنان هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر سزارین یا زایمان با ابزار (در هر دو کیفیت شواهد پائین) وجود ندارد. پیامدهای دیگر گزارش نشده بود.

این نتایج به چه معنی است؟
چون EFM متناوب و داپلر با میزان بالاتری از عمل سزارین در مقایسه با مونیتورینگ پینارد روتین همراه است، زنان و پزشکان و سیاست‌گذاران سلامت باید این نتایج را با توجه به فقدان شواهد لازم برای منفعت کوتاه‌مدت و بلندمدت برای مادر و نوزاد، مدنظر قرار دهند. مطالعات بزرگ با کیفیت نیاز است تا ابزارهای مختلف و زمان‌بندی برای سمع متناوب با یکدیگر مقایسه شوند. مطالعات باید هم پیامدهای سلامت کوتاه‌مدت را ارزیابی کنند هم بلندمدت را. همچنین باید اطلاعات را براساس دیدگاه‌های زنان جمع‌آوری کنند.

(1384 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (46 دریافت)    

پذیرش: 1395/6/29 | انتشار: 1395/11/25