پیشینه
سیگار کشیدن یکی از عواملی است که با عوارض جدی در حاملگی همراه است و البته قابل پیشگیری است. سیگار عوارض طولانیمدت جدی برای زنان و کودکان برجای میگذارد. کشیدن سیگار در حاملگی در کشورهای با درآمد بالا رو به کاهش است و در کشورهای با درآمد پائین و متوسط رو به افزایش است و قویا با فقر ارتباط دارد.
اهداف
ارزیابی اثرات مداخلات قطع سیگار در حاملگی بر پیامدهای سلامت پریناتال و رفتارهای مربوط به سیگار کشیدن.
روش های جستجو
در این ششمین بهروزرسانی، ما مرکز ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین را (13 نوامبر 2015) جستوجو کردیم. فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را بررسی کرده و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده، کارآزماییهای تصادفی خوشهای و کارآزماییهای شبهتصادفی کنترلشده بود که در آنها مداخلات روانیاجتماعی (Psychosocial) برای قطع سیگار طی حاملگی بررسی شده بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری مستقل از یکدیگر کارآزماییها را از نظر شایستگی ورود برای این مرور و همچنین کیفیت آنها ارزیابی کردند. آنها دادهها را نیز استخراج کردند. مقایسههای مستقیم در RevMan همراه با متارگرسیون در STATA 14 انجام شد.
نتایج اصلی
کیفیت کلی شواهد متوسط تا بالا بود. البته فاصله اطمینان بهدلیل عدم دقت و ناهمگونی برای برخی پیامدها کاهش (reductions) داشت. 102 با 120 بازوی مداخله (مطالعات) در این مرور گنجانده شد. 88 کارآزمایی (شامل 28000 زن) دادههای مناسب را برای خوداری از سیگار کشیدن در اواخر حاملگی فراهم کرده بودند. مداخلات مربوط به این صورت طبقهبندی شدند: مداخلات مشاوره، آموزش سلامت، بازخورد، انگیزه بخشی، حمایت اجتماعی، ورزش و ارائه اطلاعات (dissemination)
در مقایسههای مجزا، شواهد با کیفیت بالایی وجود دارد مبنی بر اینکه مشاوره باعث افزایش قطع سیگار در اواخر حاملگی، در مقایسه با مراقبتهای معمول (30 مطالعه؛ میانگین خطر نسبی (RR): 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 1.73). و مداخلات کمتر تهاجمی (18 مطالعه؛ میانگین RR: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.47 ) میشود. البته در اینکه آیا مشاوره شانس قطع سیگار را در این دو مورد بالا می برد یا نه، قطعیتی وجود ندارد: مشاوره بهمثابه یک جزئی از یک مداخله وسیعتر سلامت مادری و مقایسه یک نوع مشاوره با نوع دیگر. در مطالعاتی که مشاوره با مراقبتهای معمول مقایسه شده بود (بزرگترین مقایسه) مشخص نبود که آیا مداخلات از عود مجدد مصرف سیگار در میان زنانی که خوبهخود سیگار را در اوایل حاملگی کنار گذاشته بودند، جلوگیری میکند یا نه. اما یک اثر واضح در نکشیدن سیگار از ماه صفر تا 5 ماه بعد از زایمان (11 مطالعه؛ میانگین RR: 1.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.26 تا 2.01) و 12 تا 17 ماه بعد از زایمان (دو مطالعه؛ میانگین RR: 02.2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23 تا 96.3) با یک اثر مرزی در 6 تا 11 ماه بعد از زایمان(دو مطالعه؛ میانگین RR: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.77) دیده شد. در مقایسههای دیگر اثرات برای مهمترین پیامدهای ثانویه نامشخص اما اندازه نمونهها کوچک بود.
شواهد نشاندهنده این است که آموزش سلامت در مقایسه با مراقبت معمول یک اثر مرزی دارد (5 مطالعه، میانگین RR: 1.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 2.55)، اما کیفیت شواهد تا حد متوسط پائین در نظر گرفته شد چون این اثرات در این موارد چندان واضح نبود: مقایسه با مداخلات کمتر تهاجمی (چهار مطالعه؛ میانگین RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.70) و مداخلات جایگزین (یک مطالعه؛ RR: 1.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 18.60) و همچنین وقتی اموزش سلامت بهصورت جزئی از یک مداخله وسیعتر در زمینه سلامت مادری در نظر گرفته شود.
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه بازخورد (فیدبک) در مقایسه با مراقبت معمول البته همراه با استراتژیهای دیگر مانند مشاوره باعث افزایش قطع سیگار میشود (میانگین RR: 4.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 89.1 تا 10.21). اما اطمینان در کیفیت شواهد تا حد متوسط، تنزل داده شد چون این نتایج مبتنی بر دو مطالعه بود و همچنین در مقایسه فیدبک با مداخلات کمتر تهاجمی این اثرات نامشخص بود (سه مطالعه؛ میانگین RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 02.2).
شواهد با کیفیت بالا نشان دهنده این است که مداخلات انگیزهمحور در مقایسه با مداخلات جایگزین (انگیزه غیر مستقیم) موثرتر است (چهار مطالعه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.36 تا 4.09) اما اثرات ادغامشده برای مقایسه با مراقبت معمول یا مداخلات کمتر تهاجمی قابل محاسبه نبود (ناهمگونی اساسی (substantial heterogeneity)؛ I2= 93%).
شواهد با کیفیت بالا نشان دهنده این است که اثرات مربوط به مداخلات حمایت اجتماعی براساس مطالعات دقیق نامشخص است (شش مطالعه؛ میانگین RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 2.07).
شواهد با کیفیت بالا نشاندهنده این است که اثرات مربوط به مداخلات حمایت اجتماعی بر اساس مطالعات دقیق (شش مطالعه؛ میانگین RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 2.07) در یک کارآزمایی منفرد از حمایت ارائهشده توسط همسران یا هنگامی که حمایت اجتماعی برای قطع سیگار بهعنوان بخشی از یک مداخله گستردهتر جهت بهبود سلامت مادر ارائه میشود، نامشخص است.
این تأثیر در مداخلات تکی ورزش در مقایسه با مراقبت معمول (RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 2.01) و ارائه اطلاعات (RR: 1.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 4.32)، نامعلوم بود.
مهمتر اینکه شواهد با کیفیت بالا از نتایج ادغامشده بیانگر این بود که زنان دریافتکننده مداخلات روانیاجتماعی، دچار 17% کاهش در نوزادان متولدشده با وزن کم، میانگین بسیار بیشتر وزن تولد (میانگین تفاوت (MD): 55.60 g؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 29.82 تا 81.38 g بالاتر) و 22% کاهش بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان شدند. با این حال، این تفاوت در تولدهای زودرس و سقط جنین نامشخص بود. بهنظر نمیرسد اثرات روانشناختی نامطلوبی از مداخلات به وجود بیاید.
شدت حمایت از زنان در هر دو گروههای مداخله و مقایسهای، در طول زمان افزایش یافته بود. احتمال مقایسههای با تهاجم بیشتر در مداخلات با تهاجم بیشتر، بالاتر بود که بهطور بالقوه توجیهکننده این است که چرا تفاوتهای روشنی با افزایش شدت مداخله در تجزیهوتحلیلهای متا رگرسیون (meta-regression analyses) مشاهده نمیشود. در میان تجزیهوتحلیلهای متارگرسیون: مطالعاتی که دارای اجرای «نامشخص» و ویژگیهای پایه نابرابر طبقهبندی شده بودند، تأثیر کمتری نسبت به مطالعات دیگر داشتند. هیچ اختلاف واضحی بین کارآزماییهای انجامشده بهوسیله محققان (مطالعات کارایی (efficacy)) و آنهایی که توسط کارکنان عادی بخش زایمان اجرا شدند (مطالعات اثربخشی (effectiveness))، وجود نداشت؛ با این حال، عدم قطعیت در اثربخشی مشاوره در چهار کارآزمایی ارائه اطلاعات وجود داشت که تمرکز آنها بر مداخله در سطح سازمانی بود. اثرات ادغامی در مداخلات ارائهشده برای زنان طبقهبندی شده بهعنوان داشتن وضعیت اجتماعی اقتصادی اغلب پائین. در مقایسه با زنان دیگر، مشابه بود. این تأثیر در مداخلات بین زنان از گروههای اقلیت قومی چشمگیر بود؛ با این حال، در بین زنان بومی اینگونه نبود. اندازه اثر مشابهی در کارآزماییهایی با پرهیز از سیگار تأییدشده از طریق بیوشیمیایی (biochemically validated smoking abstinence) و آنهایی که دارای پرهیز خودسنجی (self-reported abstinence) بودند، وجود داشت. مشخص نبود که آیا استفاده متحد از دستورالعملهای خودیاری (self-help manuals) یا حمایت تلفنی، اثربخشی مداخلات را افزایش میدهد یا خیر.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مداخلات روانیاجتماعی در حمایت از زنان برای توقف سیگار در بارداری میتواند نسبت زنانی را که در اواخر بارداری سیگار کشیدن را ترک میکنند و نسبت نوزادان را با وزن تولد پایین افزایش دهد. بهنظر میرسد مشاوره، بازخورد و انگیزه بخشی مؤثر باشند؛ با این وجود مشخصات و شرایط مداخلات باید با احتیاط منظور شوند. تأثیر آموزش سلامت و حمایت اجتماعی، کمتر مشخص است. کارآزماییهای جدیدی در حین آمادهسازی این مطالعه مروری منتشر شده بودند و در بهروزرسانی بعدی انتخاب خواهند شد.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات روانیاجتماعی در حمایت از زنان برای توقف سیگار در بارداری
موضوع چیست؟
استعمال دخانیات در بارداری، خطر ابتلای مادر را به عوارض مختلف طی بارداری افزایش میدهد و کودک با وزن تولد پائین به دنیا میآید. نیکوتین و محتویات دیگر سیگار میتواند اثرات مضری بر رشد و تکامل کودک داشته باشد.
اهمیت این موضوع چیست؟
تعداد زنان بارداری که سیگار میکشند، در کشورهای با درآمد بالا کاهش یافته است؛ چراکه با فقر ارتباط دارد. در حالی که در کشورهای با درآمد کم تا متوسط در حال افزایش است. مداخلات غیر دارویی که عوامل روانی، عاطفی یا اجتماعی را مورد توجه قرار میدهند، بهعنوان مداخلات روانیاجتماعی شناخته میشوند. ما برای شناسایی شواهد مربوط به اثربخشی مداخلات روانیاجتماعی مختلف در حمایت از زنان باردار برای توقف سیگار، اقدام کردیم.
چه شواهدی پیدا کردیم؟
این مطالعه مروری شامل 102 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده با 120 بازوی مداخله (مطالعات) و دادههایی از 88 کارآزمایی کنترلشده تصادفی (شامل بیش از 28000 زن) بود. استراتژیهای اصلی مداخله، بهصورت مشاوره (n = 54)؛ آموزش سلامت (n = 12)، بازخورد (n = 6)، انگیزه بخشی (n = 13)، حمایت اجتماعی (n = 7) و ورزش (n = 1) طبقهبندی شدند.
یک مرور، شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا ارائه کرده بود که مداخلات روانیاجتماعی، نسبت زنانی که سیگار را در اواخر بارداری ترک کردند (35%) و وزن تولد متوسط نوزاد (56 g) را افزایش داده و تعداد کودکان متولدشده با وزن پائین (17%) و بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بلافاصله پس از تولد (22%) را کاهش داده بود. به نظر نمیرسد مداخلات روانیاجتماعی هیچگونه آثار نامطلوبی داشته باشند. تفاوتهای تعریفنشدهای بین مطالعات برای برخی یافتهها وجود داشت و بعضی مطالعات کوچک بودند که اطمینان ما به نتایج آنها را کاهش میداد. تقریباً همه مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا انجام شده بودند.
مداخلات مشاوره دارای تأثیر واضح بر توقف سیگار، در مقایسه با ارائه مراقبت معمول (از 30 مطالعه) و اثر کمتر در هنگام مقایسه با مداخلات با تهاجم کمتر (18 مطالعه) بودند. هیچ تأثیر روشنی با مشاوره ارائهشده بهعنوان جزئی از یک مداخله گستردهتر برای بهبود سلامت مادر یا مقایسه یک نوع مشاوره با نوعی دیگر مشاهده نشد. مداخلاتی که بازخورد را فراهم کرده بودند، دارای تأثیر مشخصی، در مقایسه با مراقبت معمول و هنگام ادغام با سایر استراتژیها مانند مشاوره (دو مطالعه) بودند؛ اما نه در زمان مقایسه با مداخلات با تهاجم کمتر (سه مطالعه). مداخلات مبتنی بر انگیزههای مالی، تأثیر واضحی در هنگام مقایسه با جایگزینی مانند یک مداخله انگیزه غیر مستقیم (چهار مطالعه) دارند.
آموزش سلامت بهطور مشخصی در مقایسه با مراقبت معمول (پنج مطالعه) یا در زمانی که جزئی از یک مداخله گستردهتر سلامت مادر باشد، مؤثر نبود. مداخلات حمایت اجتماعی بر اساس مطالعات دقیق (شش مطالعه) یا در یک کارآزمایی منفرد از حمایت ارائهشده توسط همسران، یا هنگامی که حمایت اجتماعی برای قطع سیگار بهعنوان بخشی از یک مداخله گستردهتر جهت بهبود سلامت مادر ارائه میشود، بهطور مشخصی مؤثر نبودند. در مطالعات یگانه، ورزش و ارائه اطلاعات مشاوره در مقایسه با مراقبت معمول، دارای اثر مشخصی نبودند.
اثرات ترکیبی برای مداخلات فراهمشده برای زنانی که فقیر بودند، مشابه بود. همچنین تأثیر روشنی با مداخلات در میان زنانی از گروههای اقلیتهای قومی مشاهده شد؛ اما نه در بین زنان بومی (چهار مطالعه). نتایج ترکیبی نشاندهنده این است که مداخلات در بارداری میتواند قطع سیگار را بعد از زایمان نیز کاهش دهد. تأثیرات بر زایمانهای زودرس (19 مطالعه) و سقط جنین (هشت مطالعه)، نامشخص بود.
این نتایج به چه معنی است؟
به نظر میرسد مشاوره، بازخورد و انگیزههای مالی، تعداد زنانی را که در اواخر بارداری سیگار میکشند کاهش میدهند؛ اگرچه مداخلات و شرایط مداخلات نیاز به ملاحظه با احتیاط دارند. تأثیر آموزش سلامت و حمایت اجتماعی کمتر روشن است. اکثر مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا انجام گرفتند که اگر این یافتهها مناسب برای شرایط دیگر باشند، ارزیابی آنها را دشوار میسازد. شدت حمایتی که زنان در هر دو گروههای مداخله و مقایسهای دریافت کرده بودند، در طول زمان افزایش یافته بود. بسیاری از مطالعات دیگر، اطلاعاتی در مورد تعداد زنانی که برای ورود به مطالعه مناسب هستند یا نزدیک به شرکت در مطالعات بودند، ارائه نکرده بودند که اطلاعات مفیدی را درباره مقبولیت عمومی مداخلات و سوگیری انتخاب در این مطالعات فراهم میکرد. زمانبندی ارزیابی نهایی وضعیت سیگار کشیدن در حین بارداری نیز بهطور قابل توجهی در بین مطالعات متفاوت بود. کارآزماییهای جدیدی که طی آمادهسازی این مطالعه مروری منتشر شده بودند، در بهروزرسانی بعدی انتخاب خواهند شد.