مدیریت کنونی پاره‌شدن کیسه آب زودرس قبل از زایمان (PPROM) یکی از این دو گزینه است: شروع و تسریع تولد بعد از PPROM یا رویکرد «انتظار و مشاهده» (wait and see) (رویکرد انتظاری). در حال حاضر مشخص نیست که کدام استراتژی برای مادران و نوزادان آن‌ها سودمند‌تر است. این مرور نظام‌مند به‌روزرسانی یک مرور کاکرین است که در سال 2010 منتشر شده بود (Buchanan 2010).

اهداف این مرور نظام‌مند ارزیابی تاثیر تولد زودرس برنامه‌ریزی‌شده در مقابل مدیریت انتظاری در زنان مبتلا به پاره‌شدن کیسه آب زودرس قبل از زایمان یعنی بین 24 تا 37 هفتگی سن حاملگی از نظر تندرستی و سلامت (well being) یا مرگ مادر و نوزاد بود.

ما مرکز ثبت کارآزمایی‌های مربوط به گروه بارداری و زایمان در کاکرین (تا 30 سپتامبر 2016) و همچنین فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) بود که در آن‌ها تولد زودرس برنامه‌ریزی‌شده با مدیریت انتظاری در زنان مبتلا به PPROM قبل از سن 37 هفته حاملگی مقایسه شده بود. ما کارآزمایی‌های شبه‌تصادفی را از این مطالعه بیرون گذاشتیم.

دو نویسنده این مطالعه مروری مستقل از یک‌دیگر کارآزمایی‌ها را از نظر شایستگی ورود برای این بررسی و همچنین از نظر کیفیت روش‌شناختی ارزیابی کردند. دو نویسنده این مطالعه مروری به‌طورجداگانه داده‌ها را استخراج کردند. ما داده‌ها را از نظر صحت و درستی کنترل کردیم و ارزیابی شواهد را براساس رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) انجام دادیم.

ما 12 مطالعه را در این بررسی وارد کردیم (3617 زن و 3628 نوزاد). از نظر پیامد اولیه هیچ تفاوت آشکاری میان تولد زودرس و مدیریت انتظاری در این موارد وجود نداشت: سپسیس نوزادی (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.30؛ 3628 کودک؛ درجه شواهد متوسط) یا عفونت نوزادی ثابت شده با کشت خون مثبت (RR: 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 2.21؛ هفت کارآزمایی؛ 2925 کودک). با این حال تولد زودرس، بروز سندرم دیسترس تنفسی (RDS) را بالا برد (RR:  1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 1.53؛ 12 کارآزمایی؛ 3622 کودک؛ درجه شواهد بالا). همچنین تولد زودرس با افزایش میزان عمل سزارین همراه بود (RR: 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 1.44؛ 12 کارآزمایی، 3620 زن؛ درجه شواهد بالا)
ارزیابی پیامدهای ثانویه قبل از زایمان (پری‌ناتال) تفاوت آشکاری را میان تولد زودرس و مدیریت انتظاری در این موارد نشان نداد: مرگ‌ومیر کلی پری‌ناتال (RR: 1.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 3.50؛ 11 کارآزمایی؛ 3319 کودک) و مرگ داخل رحمی (RR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 1.57؛ 11 کارآزمایی؛ 3321 کودک). با این حال تولد زودرس با میزان بالاتری از مرگ نوزادی (RR: 2.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.17 تا 5.56؛ 11 کارآزمایی؛ 3316 کودک) و همچنین نیاز به ونتیلاتور (RR: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 1.58؛ 7کارآزمایی؛ 2895 کودک) همراه بود. نوزادان زنانی که به‌صورت تصادفی در گروه تولد زودرس قرار داشتند، نسبت به نوزادانی که در گروه مدیریت انتظاری قرار گرفته بودند در سن حاملگی پائین‌تری متولد شدند (میانگین تفاوت (MD): 0.48 - هفته؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 - تا 0.39 - ؛ هشت کارآزمایی؛ 3139 کودک). احتمال بستری در ICU نوزادان در نوزادانی که به‌طور تصادفی در گروه تولد زودرس قرار گرفته بودند، بیشتر بود (RR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 1.24؛ 4 کارآزمایی؛ 2691 کودک؛ درجه شواهد متوسط).
در ارزیابی پیامدهای ثانویه مادری مشخص شد که تولد زودرس با میزان کاهش کوریوآمنیونیت (RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.95؛ 8 کارآزمایی؛ 1358 زن؛ درجه شواهد متوسط) و افزایش آندومتریت (RR: 1.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 2.59؛ هفت کارآزمایی؛ 2980 زن) همراه است. همان‌گونه که انتظار می‌رفت به دلیل وجود مداخله، زنانی که به‌طور تصادفی در گروه تولد زودرس قرار گرفته بودند شانس بالاتری از القای زایمان (induction of labor) داشتند (RR: 2.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI) 2.01 تا 2.36؛ 4 کارآزمایی؛ 2691 زن). در زنانی که به‌طور تصادفی در گروه تولد زودرس قرار گرفته بودند مدت زمان بستری در بیمارستان پایین‌تر بود (MD: 1.75 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.45 - تا 1.05 - ؛ شش کارآزمایی؛ 2848 زن؛ درجه شواهد متوسط).
تحلیل زیرگروه، بهبود پیامدهای مادری و نوزادی را در مدیریت انتظاری در زنان با سن حاملگی بیشتر از 34 هفته خصوصا در مورد عفونت مادری و RDS نشان داد. استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک در کاهش عفونت مادری در زنان تصادفی‌شده در گروه مدیریت انتظاری موثر بود.
به‌طور کلی ارزیابی ما از این 12 کارآزمایی از نظر خطر سوگیری (bias)، نامشخص یا پائین بود. برخی مطالعات فاقد یک توصیف کافی از روش مطالعه بودند و در نتیجه خطر سوگیری نامشخص بود. در 5 مطالعه یک یا دو حوزه وجود داشت که خطر سوگیری در آن‌ها بالا بود. رویکرد GRADE نشان داد که کیفیت شواهد در تمام پیامدهای بحرانی (critical) متوسط تا بالا بود.

اضافه شدن 5 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (2927 زن) به این مرور روزآمدشده، هیچ تفاوت مهم بالینی در بروز سپسیس نوزادی میان زنانی که در گروه تولد زودرس قرار داشتند و زنانی که در گروه مدیریت انتظاری بودند در PPROM قبل از 37 هفته سن حاملگی نشان نداد. تولد زودرس برنامه‌ریزی‌شده با افزایش بروز RDS نوزادی، نیاز به ونتیلاتور، مرگ‌ومیر نوزادی، آندومتریت، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادی (neonatal intensive care) و احتمال عمل سزارین همراه بود ولی بروز کوریوآمنیونیت در این گروه کاهش داشت. در زنان تصادفی‌شده در گروه تولد زودرس، افزایش خطر القای زایمان وجود داشت ولی طول مدت بستری در آن‌ها پائین بود. احتمال تولد نوزادان در سن حاملگی پایین‌تر در زنان تصادفی‌شده در گروه تولد زودرس وجود داشت.
در زنان مبتلا به PPROM قبل از 37 هفته سن حاملگی که هیچ کنترااندیکاسیونی از نظر ادامه زایمان ندارند، راهکار مدیریت انتظاری با مونیتورینگ دقیق با پیامدهای بهتری برای مادر و نوزاد همراه است.
سمت‌وسوی تحقیقات آتی باید در این جهت باشد که تعیین کند کدام یک از زنان مبتلا به PPROM از مدیریت انتظاری سودی نمی‌برند. این نکته می‌تواند از طریق تحلیل زیرگروه در تطابق با سن حاملگی در هنگام پرزنتاسیون، و استفاده از کورتیکواستروئید و کلونیزاسیون غیر طبیعی میکروبیولوژیکال واژینال تعیین شود. همچنین تحقیقات باید پیامدهای طولانی‌مدت رشدونمو عصبی را در شیرخواران ارزیابی کنند.