پیشینه
کولیک یورترال (Ureteral colic) یک علت شایع در بیمارانی است که برای دریافت مراقبتهای درمانی (medical care) مراجعه میکنند. برای بهبود مسیر عبور سنگ با استفاده از روشی که به درمان دارویی اِکسپالسیو (medical expulsive therapy (MET)) معروف است، معمولاً از مسدودکنندههای آلفا (Alpha-blockers) استفاده میشود. اما اثربخشی آنها همواره محل بحث است. این مرور، نسخه بروز شده از مروری است که در سال 2014 در کاکرین منتشر شده بود؛ از آن زمان، چندین کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) بزرگی گزارش شدهاند که مبنای انجام این نسخه بروز شده از مطالعه مروری هستند.
اهداف
ارزیابی اثرات مسدودکنندههای آلفا در مقایسه با روش درمانی استاندارد برای سنگهای مجاری ادراری 1 سانتیمتری یا کوچکتر که در تصویربرداری تاییدشدهاند، در بیماران بزرگسالی که مبتلا به علائم بیماری سنگ مجاری ادراری هستند.
روش های جستجو
ما در 18 نوامبر 2017، در CENTRAL ،MEDLINE Ovid و Embase جستوجو کردیم. ما همچنین در clinicalTrials.gov به جستوجو پرداخته و برای شناسایی تمامی کارآزماییهای منتشر شده/ نشده و در حال اجرا، پورتال سازمان جهانی بهداشت/ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) را جستوجو کردیم. ما برای دستیابی به مقالات مرتبط با این مرور، فهرست منابع تمامی مقالات مروری و منتخب و نیز مقالات کنفرانسها را بررسی کردیم. ما برای دستیابی به اطلاعات مطالعات منتشر نشده یا نیمهتمام، برای محققین نامه فرستادیم.
معیارهای انتخاب
ما RCTهای انجام شده را با موضوع سنگ مجاری اداری، در بیماران بزرگسال، که به مقایسه مسدودکنندههای آلفا در مقابل روش درمانی استاندارد پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری با استفاده از رویههای روششناختی استاندارد، به غربالگری مطالعات برای ورود به مرور و استخراج دادهها پرداختند. ما با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) متاآنالیز انجام دادیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: دفع کامل سنگ (Stone clearance) و بروز عوارض جانبی جدی، پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: مدت زمان صرف شده برای دفع/ خروج سنگ (stone expulsion time)، تعداد اپیزودهای درد، استفاده از دیفلوفناک (diclofenac)، بستری در بیمارستان، و مداخله جراحی. ما با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) کیفیت شواهد را برای هر یک از پیامدها ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما در مجموع 67 مطالعه را وارد مرور کردیم که شامل 10509 مشارکتکننده بودند. 15 مطالعه با 5787 مشارکتکننده از دارونما (placebo) استفاده کرده بودند.
دفع کامل سنگ
بر مبنای تحلیل کلی، درمان با مسدودکننده آلفا ممکن است منجر به افزایش قابل توجهی در دفع کامل سنگ شود (خطر نسبی (RR): 1.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.36 تا 1.55؛ شواهد با کیفیت پائین). یک زیرگروه از کارآزماییهای کنترل شده با پلاسبو و با کیفیت بالاتر نشان میدهد که این اثر احتمالی، احتمالاً کوچکتر است (RR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا1.25؛ شواهد با کیفیت متوسط). به طوری که تعداد موارد دفع کامل سنگ به ازای هر 1000 مشارکتکننده، 116 مورد بیشتر بود ( 95% فاصله اطمینان (CI): 51 مورد بیشتر تا 182 مورد بیشتر).
عوارض جانبی جدی
بر مبنای تحلیل کلی، درمان با مسدودکننده آلفا ممکن است اثر کمی بر بروز عوارض جانبی جدی داشته باشد (RR: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.96؛ شواهد با کیفیت پائین). یک زیرگروه از کارآزماییهای کنترل شده با پلاسبو با کیفیت بالاتر نشان میدهد که مسدودکنندههای آلفا احتمالاً ریسک بروز عوارض جانبی جدی را اندکی افزایش میدهند (RR: 2.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 3.86). بهطوری که تعداد موارد بروز عوارض جانبی جدی به ازای هر 1000 مشارکتکننده، 29 مورد بیشتر بود ( 95% فاصله اطمینان (CI): 3 مورد بیشتر تا 75 مورد بیشتر).
بیمارانی که با مسدودکنندههای آلفا درمان شده بودند، ممکن است طی مدت زمان کمتری سنگ را دفع کرده (میانگین اختلاف (MD): 3.40- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.17 - تا 2.63 - ؛ شواهد با کیفیت پائین)، از دیکلوفناک کمتری استفاده کرده (MD: 82.41 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 122.51 - تا 42.31 -؛ شواهد با کیفیت پائین)، و احتمالاً به دوره بستری کمتری نیاز دارند (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 0.77؛ شواهد با کیفیت متوسط). بهطوری که تعداد موارد بستری به ازای هر 1000 مشارکتکننده، 69 مورد کمتر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 93 مورد کمتر تا 32 مورد کمتر). در ضمن، میزان نیاز به مداخلات جراحی در دو گروه مشابه به نظر میرسد (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.02؛ شواهد با کیفیت پائین). بهطوری که تعداد مداخلات جراحی به ازای هر 1000 مشارکتکننده، 28 مورد کمتر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 51 مورد کمتر تا 2 مورد بیشتر).
تحلیل یک زیرگروه از پیش تعریفشده (تست برای اختلافات زیرگروهی؛ P = 0.002) نشان میدهد که اثرات مسدودکنندههای آلفا ممکن است با اندازه سنگ تغییر کند. بهطوری که RR برای سنگهای 5 میلیمتری یا کوچکتر، 1.06 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا1.15؛ P = 0.16؛ I2 = 62%) و در مقابل برای سنگهای بزرگتر از 5 میلیمتر، 1.45 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.22 تا1.72؛ I2 = 59%)) بود. ما هیچ شواهدی به دست نیاوردیم که نشاندهنده متکی بودن اثرات محتمل زیرگروهی بر موقعیت سنگ (stone location) یا نوع مسدودکننده آلفا باشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مسدودکنندههای آلفا در بیماران مبتلا به سنگهای مجاری ادراری احتمالاً دفع کامل سنگ را افزایش میدهد اما احتمالاً خطر بروز عوارض جانبی جدی را نیز تا حدودی افزایش میدهند. تحلیلهای زیرگروهی نشان میدهند که مسدودکنندههای آلفا ممکن است در مورد سنگهای کوچکتر (5 میلیمتر یا کوچکتر) نسبت به سنگهای بزرگتر (بزرگتر از 5 میلیمتر) دارای اثربخشی کمتری باشد.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از مسدودکنندههای آلفا در درمان سنگهای مجاری ادراری در بیماران بزرگسال مبتلا به علائم بیماری سنگ
سوال مطالعه مروری
آیا درمان پزشکی با مسدودکنندههای آلفا (alpha-blockers)، پیامدهای مربوط به بیماران مبتلا به سنگ مجاری اداری را بهبود میدهد؟
پیشینه
سنگهای گیرافتاده در داخل مجاری ادراری که وظیفه انتقال ادرار را از کلیه به سمت مثانه بر عهده دارند، اغلب باعث ایجاد درد شده و افراد را ناگزیر به مراجعه به دکتر میکنند. سنگ، بسته به محل قرارگیریاش در داخل مجاری ادراری و نیز اندازه آن، اغلب در طول چندین هفته راه خود را به درون مثانه باز میکند. در صورتی که سنگ نتواند راه خود را به درون مثانه باز کند، افراد اغلب ناچار میشوند برای دفع سنگ تحت روشهای مختلف درمانی قرار گیرند.
مسدودکنندههای آلفا داروهایی هستند که عضلات مجاری ادراری را شل کرده و ممکن است سرعت حرکت سنگ را به داخل مثانه افزایش دهند. با وجود این، این داروها میتواند اثرات ناخواستهای به همراه داشته باشد. ما برای بررسی اثرات مسدودکنندههای آلفا، نتایج مرور انجام شده را در سال 2014 بروز کردیم.
ویژگیهای مطالعه
ما از نوامبر 2017 بر مبنای آخرین جستوجوی انجام شده در میان منابع، 64 مطالعه شامل 10509 مشارکتکننده را وارد مرور کردیم. از این تعداد، 15 مطالعه شامل 5787 مشارکتکننده به مقایسه مسدودکنندههای آلفا با دارونما (placebo) پرداخته بودند. دارونما قرصی است که به لحاظ شکل ظاهری و مزه دقیقاً شبیه داروی واقعی است، بنابراین مشارکتکنندگان نمیدانستند که چه چیزی دریافت کردهاند. این مطالعات از کیفیت بالاتری برخوردار بودند، و ما به آنها بیشتر اعتماد داشتیم.
نتایج اصلی
بر مبنای زیرگروهی از مطالعات با کیفیت بالاتر که از دارونما استفاده کرده بودند، استفاده از مسدودکنندههای آلفا، احتمالاً منجر به دفع سنگهای مجاری ادراری در افراد بیشتری میشود. با وجود این، این بیماران احتمالاً اندکی بیشتر دچار عوارض جانبی ناخواسته ناشی از مصرف دارو میشوند.
افرادی که از مسدودکنندههای آلفا استفاده میکنند ممکن است در مدت زمان کمتری سنگهای مجاری اداراری را دفع کرده، از دیفلوفناک (نوعی از داروی تخفیفدهنده درد) کمتری استفاده کرده و احتمالاً اغلب کمتر در بیمارستان بستری شوند. در ضمن، نیاز به جراحی برای خارج کردن سنگها بین دو گروه مشابه بود.
بر مبنای تحلیلهای اضافی تکمیلی، ما دریافتیم که اثرات مسدودکنندههای آلفا ممکن است در افراد با سنگهای کوچک (5 میلیمتر یا کوچکتر) در مقابل سنگهای بزرگتر (بزرگتر از 5 میلیمتر) متفاوت باشد. به نظر میرسد که این دارو در افراد با سنگهای بزرگتر بهتر کار میکند. ما نتوانستیم هیچ اختلافی را به لحاظ چگونگی کارکرد مسدودکنندههای آلفا، فارغ از محل قرار گرفتن سنگ در داخل مجاری ادراری یا نوع مسدودکننده آلفا به دست آوریم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
برای بیماران مبتلا به سنگهای مجاری ادراری، مسدودکنندههای آلفا احتمالاً عبور سنگ را به سمت مثانه تسهیل میکند؛ اما با اثرات ناخواسته نسبتاً بیشتری همراه است. بهنظر میرسد مسدودکنندههای آلفا در افراد با سنگهای بزرگتر (بزرگتر از 5 میلیمتر) نسبت به سنگهای کوچکتر (5 میلیمتر یا کوچکتر) بهتر عمل میکند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها متوسط یا پائین بود. به این معنی که اعتماد ما به بیشتر نتایج گزارششده، متوسط یا پائین بود.