جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

‎ 10.1002/14651858.CD011969.pub2

XML Print

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Taline A Boghossian, Farah Joy Rashid, Wade Thompson, Vivian Welch, Paul Moayyedi, Carlos Rojas-Fernandez, et al . Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1481-fa.html
کاهش تدریجی در مقایسه با ادامه استفاده بلندمدت از مهار‌‌کننده‌های پمپ پروتون در بزرگسالان
Taline A Boghossian* , Farah Joy Rashid , Wade Thompson , Vivian Welch , Paul Moayyedi , Carlos Rojas-Fernandez , Kevin Pottie , Barbara Farrell
پیشینه
مهارکننده‌های پمپ پروتون (Proton pump inhibitors (PPI))، گروهی از داروها هستند که ترشح اسید معده را کاهش داده و برای درمان بسیاری از شرایط از جمله گاستروازوفاژیال (gastroesophageal reflux disease (GERD))، دیس‌پپسی (dyspepsia)، رفلاکس ازوفاژیت (reflux esophagitis)، بیماری زخم معده (peptic ulcer disease)، و وضعیت‌هایی که در آن‌ها ترشحات برخی ارگان‌های داخلی بدن افزایش می‌یابد (hypersecretory conditions) (برای مثال سندرم زولینگر الیسون (Zollinger-Ellison syndrome))، و به‌عنوان بخشی از رویه درمانی ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری (Helicobacter pylori bacteria) استفاده می‌شود. با وجود این، PPIها برای تقریباً 25 تا 70 درصد از افراد به‌طور نامناسبی تجویز می‌شوند. استفاده بلندمدت از PPI بدون ارزیابی مجدد، منجر به پلی‌فارمیسی (polypharmacy) شده و افراد را در معرض خطر بروز تداخل دارویی و عوارض جانبی (برای مثال عفونت کلستریدیوم دیفیسیل (Clostridium difficile)، پنومونی (pneumonia)، هیپومنیزیمی (hypomagnesaemia)، و شکستگی‌ها) قرار می‌دهد.
اهداف
تعیین اثرات (مزایا و مضرات) مرتبط با کاهش تدریجی (deprescribing) PPI درمانی بلندمدت در بزرگسالان، در مقایسه با استفاده روزانه به‌مدت طولانی (28 روز یا بیشتر).
روش های جستجو
ما در این پایگاه‌های اطلاعاتی به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 10)، MEDLINE، Embase، clinicaltrials.gov، و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP). آخرین تاریخ جست‌وجو، نوامبر 2016 بود. ما فهرست منابع مطالعات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. ما 2357 مقاله (که 2317 مقاله از طریق استراتژی‌ جست‌وجو و 40 مقاله از طریق سایر منابع شناسایی شدند) را غربال‌گری کردیم. از این تعداد مقالات، 89 مقاله برای ورود به مرور واجد شرایط لازم بودند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) و کارآزمایی‌های شبه‌تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه حداقل 1 شیوه کاهش تدریجی (برای مثال توقف PPI یا کاهش دوز آن) با یک حالت کنترل، شامل عدم تغییر در استفاده روزانه مستمر از PPI در درازمدت در بزرگسالان پرداخته بودند. پیامدهای موردنظر عبارت بودند از: «تغییر در علائم معده‌ای-روده‌ای (gastrointestinal (GI))»، «بار دارویی/ استفاده از PPI»، «هزینه/ استفاده از منابع»، «اثرات مثبت یا منفی انصراف از ادامه مصرف دارو» و «رضایت مشارکت‌کنندگان».
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه به‌صورت مستقل به مرور و استخراج داده‌ها و ارزیابی ریسک سوگیری پرداختند. نویسنده سوم به‌صورت مستقل به تایید ارزیابی ریسک پرداخت. ما از نرم‌افزار Review Manager 5 برای تحلیل داده‌ها استفاده کردیم. ما در صورت مواجهه با داده‌های گم‌شده، با نویسندگان مطالعات تماس برقرار کردیم.
نتایج اصلی
این مرور شامل 6 کارآمازمایی (n = 1758) بود. به جز 1 کارآزمایی که میانگین سنی مشارکت‌کنندگان آن 73 سال بود، سن مشارکت‌کنندگان در سایر کارآزمایی‌ها از 48 سال تا 57 سال متغیر بود. تمامی مشارکت‌کنندگان از بخش‌های سرپایی بوده و مبتلا به یکی از بیماری‌های رفلاکس غیر اروزیو (nonerosive reflux disease) یا درجات خفیف‌تری از ازوفاژیت (LA درجه A یا B) بودند. 5 کارآزمایی به بررسی کاهش تدریجی دارو از طریق مصرف در مواقع اضطرار (on demand deprescribing) و 1 کارآزمایی به بررسی قطع ناگهانی دارو (abrupt discontinuation) پرداخته بود. شواهد با کیفیت پائین نشان داد که استفاده از PPI در زمان‌های اضطرار در مقایسه با استفاده مستمر از PPI ممکن است ریسک «عدم کنترل علامت» را افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 1.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.31 تا 2.21). در نتیجه پیامدها به نفع استفاده مستمر از PPI بود (5 کارآزمایی، n = 1653). در صورتی که استفاده درمانی از قرص‌های PPI به ازای هر هفته و در مواقع اضطرار (on-demand therapy) صورت گرفته بود، بار دارویی به‌طور معنی‌داری به لحاظ بالینی با کاهش همراه بود (میانگین اختلاف (MD): 3.79- ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.73 - تا 2.84 - ). بنابراین پیامدها برمبنای شواهد با کیفیت متوسط به نفع کاهش تدریجی دارو از طریق تجویز در مواقع اضطرار بود (4 کارآزمایی؛ n = 1152). همچنین شواهد با کیفیت پائین نشان داد که استفاده از PPI در مواقع اضطرار ممکن است در مقایسه با استفاده مستمر از PPI، با کاهش در رضایت مشارکت‌کنندگان رابطه داشته باشد. هیچ‌یک از مطالعات منتخب «هزینه/ استفاده از منابع» یا اثرات مثبت انصراف از ادامه مصرف دارو» را گزارش نکرده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در افراد مبتلا به GERD خفیف، کاهش تدریجی PPI از طریق مصرف در مواقع اضطرار ممکن است منجر به افزایش در علائم GI (برای مثال دیس‌پپسی، رگورژیتاسیون (regurgitation)) و احتمالاً کاهش در بار قرص (pill burden) شود. کاهش در سطح رضایت مشارکت‌کنندگان محسوس، اگرچه ناهمگونی بالا بود. داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری درباره مزایا و مضرات بلندمدت استفاده غیرمستمر از PPI وجود نداشت، اگرچه 2 کارآزمایی (1 کارآزمایی بر پایه کاهش تدریجی دارو از طریق مصرف در مواقع اضطراری و 1 کارآزمایی بر پایه توقف ناگهانی مصرف) در انتهای مطالعه، یافته‌های آندوسکوپی (endoscopic findings) را در گروه‌های مداخله خود گزارش کرده بودند.
خلاصه به زبان ساده
توقف با کاهش استفاده در مقابل استفاده ادامه‌دار بلندمدت از مهارکننده پمپ پروتون در بزرگسالان
سوال مطالعه مروری
این مرور با هدف ارزیابی اثرات توقف یا کاهش دوز مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI؛ داروهای کاهش‌دهنده اسید معده) در بزرگسالان در مقایسه با رویه متداول درمانی در بالین (برای مثال استفاده مستمر روزانه از PPI در بلندمدت (بیش از 4 هفته))، بر پایه مطالعات قبلی، انجام شده است. پیامدها عبارت‌اند از هر دو مزایا و مضرات (برای مثال استفاده از قرص، کنترل علائم و هزینه)

پیشینه
از PPI در موقعیت‌های بسیار متفاوتی استفاده می‌شود (برای مثال سوزش سر دل (heartburn)، رفلاکس اسید، زخم معده (stomach ulceration). مطالعات انجام شده درباره بیشتر این موقعیت‌ها تنها از استفاده کوتاه‌مدت (2 تا 12 هفته) از این دارو حمایت می‌کند، با وجود این هنوز این داروها معمولاً به صورت مستمر و برای دوره‌های طولانی یا حتی بدون محدودیت استفاده می‌شوند. استفاده بلندمدت از PPI منجر به سوء‌مصرف دارو شده و افراد را در معرض ریسک تداخلات دارویی ناخواسته و عوارض جانبی (برای مثال اسهال، سردرد، شکستگی‌های استخوانی) قرار می‌دهد. همچنین منجر به افزایش بار هزینه‌های نظام سلامت می‌شود. کاهش تدریجی (Deprescribing) عبارت است از کاهش تدریجی و توقف مصرف داروها. متداول‌ترین رویکرد درمانی، درمان در مواقع اضطراری (on-demand therapy) است که در آن افراد اجازه دارند فقط در زمان بروز علائم بیماری از دارو استفاده کنند (برای مثال زمانی که سوزش سر دل شروع می‌شود). هدف کلی از کاهش تدریجی، به حداقل‌ رساندن تعداد داروهای مصرفی فرد و در نتیجه کاهش مصرف نامناسب دارو و پیشگیری از بروز عوارض جانبی است.

ویژگی‌های مطالعه
ما 6 کارآزمایی را با 1758 مشارکت‌کننده شناسایی کردیم. از این تعداد، 5 مطالعه به بررسی کاهش تدریجی از طریق درمان در مواقع اضطراری (on-demand deprescribing) و 1 کارآزمایی به بررسی توقف ناگهانی (abruptly stopping) PPI پرداخته بودند. به جز 1 کارازمایی (با میانگین سنی 73 سال)، سن مشارکت‌کنندگان در سایر کارآزمایی‌ها بین 48 تا 57 متغیر بود. اکثر مشارکت‌کنندگان مبتلا به سوزش خفیف سر دل و رفلاکس اسید معده با حالات خفیف‌تری از ازوفاژیت (esophagitis) (تورم مری (food pipe) که ممکن است منجر به آسیب شود) بودند.

نتایج اصلی
ما دریافتیم که روش‌های کاهش تدریجی دوز دارو منجر به بدتر شدن کنترل علائم می‌شود در حالی که به‌طور قابل ملاحظه‌ای مصرف قرص را کاهش می‌دهد. کاهش تدریجی PPI ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی از جمله تورم ازوفاگوس (مری) (esophagus) شود. برای نتیجه‌گیری درباره مزایا و مضرات بلندمدت کاهش یا توقف PPI، داده‌های بسیار کمی در دسترس بودند.

کیفیت شواهد
در مجموع، کیفیت شواهد برای این مرور از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. کارآزمایی‌ها از نظر نحوه گزارش‌دهی کنترل علامت ناسازگار بودند. همچنین از نظر نحوه ساماندهی مطالعات (برای مثال مشارکت‌کنندگان و محققین ممکن بوده نسبت به نوع داروهای دریافتی آگاهی می‌داشتند) محدودیت‌هایی وجود داشت که این موضوع کیفیت شواهد را کاهش داد. سایر عوامل عبارت بودند از اندازه‌های نمونه کوچک در بیشتر کارآزمایی‌ها و نتایج ناهمگون بین مطالعات.

(1426 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (61 دریافت)    

پذیرش: 1395/8/11 | انتشار: 1395/12/26