پیشینه
مراقبت پوست به پوست (SSC ؛Skin-to-skin care) که اغلب به دلیل شباهت با رفتار تماس شکمی مادر-نوزاد در جانوران کیسهدار، «مراقبت کانگورویی» خوانده میشود، یک مداخله غیر دارویی برای کنترل درد در نوزادان است.
اهداف
اهداف اولیه، تعیین اثر SSC بهتنهایی بر درد ناشی از پروسیجرهای پزشکی یا پرستاری در نوزادان در مقایسه با سوکروز (sucrose) یا سایر مسکنها، یا افزودن به SSC ساده مانند تکان دادن؛ و تعیین اثرات میزان SSC (زمان به دقیقه) و شیوه اجرای SSC (برای مثال چه کسی SSC را انجام دهد) در کاهش درد ناشی از پروسیجرهای پزشکی یا پرستاری در نوزادان بود.
اهداف ثانویه، تعیین ایمنی مراقبت SSC برای تسکین درد عمل در نوزادان، و مقایسه اثر SSC در زیرگروههای سنی بارداری (postmenstrual age) مختلف نوزادان بود.
روش های جستجو
ما برای این بهروزرسانی، از استراتژی جستوجوی استاندارد گروه مروری نوزادان در کاکرین برای جستوجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL، Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 1، 2016)، MEDLINE از طریق PubMed (از 1966 تا 25 فوریه 2016)، Embase (از 1980 تا 25 فوریه 2016)؛ و CINAHL (از 1982 تا 25 فوریه 2016) استفاده کردیم. ما همچنین پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای بالینی، مجموعه مقالات کنفرانسها و فهرست منابع مقالات بازیابیشده را برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای شبهتصادفی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب ما مطالعات تصادفیسازی یا شبهتصادفی، دو سویه یا یک سویه کور، شامل نوزادان ترم (≥ 37 هفته کامل سن بعد از قاعدگی (PMA) تا حداکثر 44 هفته PMA) و نوزادان پرهترم (< 37 هفته کامل PMA) بود که برای اعمال دردناک انجامشده توسط متخصصان درمانی، SSC دریافت میکردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
پیامد اصلی سنجیده شده، شاخصهای درد فیزیولوژیکی یا رفتاری و نمرات درد ترکیبی بودند. میانگین تفاوت (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثر ثابت برای پیامد پیوسته سنجیده شده گزارش شده بود. ما انواع گوناگون پروسیجر آسیبزننده را به بافت، ارائهدهنده مراقبت و مدتزمان SSC انتخاب کردیم.
نتایج اصلی
بیست و پنج مطالعه (n = 2001 نوزاد) انتخاب شدند. نوزده مطالعه (n = 1065) از خونگیری از پاشنه پا (heel lance)، یک مطالعه از ترکیب خونگیری وریدی (venepuncture) و خونگیری از پاشنه پا (n = 50)، سه مورد از تزریق داخل عضلانی (n = 776)، یک مطالعه از «واکسیناسیون» (n = 60) و مطالعهای دیگر از برداشتن نوار چسب (n = 50) بهعنوان پروسیجر دردناک استفاده کرده بودند. عموماً این مطالعات قوی و دارای خطر سوگیری پائین یا نامشخص بودند. کورسازی مداخله امکانپذیر نبود که آنها را بر مبنای شیوه نمرهدهی پیامدها، مستعد خطر بالا میساخت.
هفده مطالعه (n = 810)، SSC را با شاهد عدم درمان مقایسه کردند. گرچه 15 مطالعه ضربان قلب را حین پروسیجرهای دردناک سنجیده بودند، فقط دادههای پنج مطالعه (n = 161) با میانگین تفاوت (MD): 10.78 - ضربان در دقیقه (95% فاصله اطمینان (CI): 13.63 - تا 7.93 - ) به نفع SSC قابلترکیب بودند. متاآنالیز (Meta-analysis) چهار مطالعه (n = 120) نشاندهنده عدم تفاوت در ضربان قلب به دنبال پروسیجر دردناک بود (MD: 0.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.39 - تا 4.55). دو مطالعه (n = 38)، تفاوت ضربان قلب را بدون اختلاف معنادار گزارش کرده بودند. دو مطالعه (n = 101) در یک متاآنالیز در مورد اشباع اکسیژن در 30 و 60 ثانیه بعد از پروسیجر دردناک، بیانگر هیچ تفاوتی نبود. متاآنالیز مدت گریه کردن بر چهار مطالعه (n = 133) انجام شد: دو مورد (n = 33) پاسخ به خونگیری از پاشنه پا (MD: 34.16 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 42.86 - تا 25.4 - ) و دو مورد (n = 100) پس از تزریق IM را به نفع SSC بررسی کرده بودند (MD: 8.83 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14.63 - تا 3.02 - ). پنج مطالعه که یکی از آنها شامل دو مطالعه کوچک (substudy) (n = 267) بود، از پروفایل درد نوزادان نارس (premature infant pain profile) بهعنوان پیامد اولیه استفاده کرده بودند که به نفع SCC در 30 ثانیه (MD: 3.21 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.94 - تا 2.47 - )، 60 ثانیه (3 مطالعه؛ n = 156) (MD: 1.64 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.86 - تا 0.43 - ) و 90 ثانیه بود (n = 156) (MD: 1.28 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.53 - تا 0.04 - )؛ اما در 120 ثانیه تفاوتی وجود نداشت (n = 156) (MD = 0.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 - تا 1.25). هیچ مطالعهای درباره بازگشت ضربان قلب به سطح پایه، سطوح کورتیزول و حالات چهره، قابلترکیب برای یافتههای متاآنالیز نبود.
هشت مطالعه، SSC را با مداخله دیگر با یا بدون شاهد عدم درمان قیاس کرده بودند. دو مطالعه متقاطع (n = 80) در مورد نمرات PIPP در 30، 60، 90 و 120 ثانیه که مادر را با سایر ارائهدهندهها (پدر، زن دیگر) مقایسه کرده بودند، تفاوت معناداری نیافتند. هنگامی که SSC را با سایر مداخلات قیاس کردند، مطالعات مشابه کافی برای ادغام نتایج در یک تجزیهوتحلیل وجود نداشت. یک مطالعه، SSC را با و بدون دکستروز (dextrose) مقایسه کرده (n = 640) و پی بردند که این ترکیب، مؤثرترین مداخله و SSC بهتنهایی، مؤثرتر از دکستروز بهتنهایی بود. در مطالعهای دیگر بهطور مشابه، SSC مؤثرتر از گلوکز خوراکی برای ضربات قلب بود (n = 95). SSC در ترکیب با تغذیه با شیر مادر یا بهتنهایی، بهتر از شاهد عدم درمان بود؛ اما تفاوتی با تغذیه با شیر مادر نداشت. یک مطالعه، SSC را بهتنهایی و در ترکیب با هر دو سوکروز و تغذیه با شیر مادر بر ضربان قلب (HR)، نمرات NIPS و زمان گریه کردن (n = 127) مقایسه کرده بود. ترکیبها، مؤثرتر از SSC بهتنهایی برای NIPS و گریه کردن بودند. شیر مادر دوشیدهشده در یک مطالعه با SSC مقایسه شده بود (n = 50) و نشان داد هر دو بهطور مساوی بر نمرات PIPP مؤثر هستند. شرکتکنندگان کافی با پیامدها و پروسیجرهای دردناک مشابه برای مقایسه گروههای سنی یا مدت SSC وجود نداشت. عوارض جانبی در هیچیک از مطالعات گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
به نظر میرسد SSC همانگونه که از طریق شاخصهای درد ترکیبی با هر دو شاخص فیزیولوژیک و رفتاری و بهطور غیر مستقیم با استفاده از ضربان قلب و زمان گریه کردن سنجیده شده، مؤثر بوده و برای یک پروسیجر دردناک، ایمن است. شاخصهای رفتاری متمایل به سوی SSC بودند؛ اما با حرکات چهره، احتمال عدم کورسازی مراقبان بیشتر وجود داشت. شاخصهای فیزیولوژیک مختلط بودند؛ اگرچه اندازه شایع ضربان قلب به نفع SSC بود. دو مطالعه با نتایج غیر قابل توجه، ارائهدهندگان مادر را با سایرین قیاس کرده بودند. ناهمگونی بیشتری در مطالعات با پیامدهای رفتاری یا ترکیبی وجود داشت. مطالعات تکراری که از پیامدهای شابه و با تعریف واضح استفاده کرده باشند، موردنیاز هستند. نیاز به مطالعاتی که مدت بهینه SSC، گروههای سنی حاملگی، استفاده مکرر و اثرات بلندمدت SSC را بررسی کنند، وجود دارد. مطالعه تأثیرات همافزایی (synergistic) SSC با مداخلات دیگر جالب خواهد بود.
خلاصه به زبان ساده
مراقبت پوست به پوست برای کاهش درد عمل در نوزادان
سوال مطالعه مروری
آیا مراقبت پوست به پوست در کاهش درد ناشی از پروسیجرها در نوزادان مؤثر است؟
پیشینه
قرارگیری نوزادانی را که فقط یک پوشک به تن دارند، در کنار سینه عریان مادر، مراقبت پوست به پوست و همچنین گاهی به علت شباهت آن با روشی که مادران کانگورو کودکان خود را مراقبت میکنند، «مراقبت کانگورویی» مینامند. نوزادان، بهویژه آنهایی که باید در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بمانند، باید آزمونها و پروسیجرهای گوناگونی را مانند خونگیری از پاشنه پا، خونگیری وریدی و تزریقات بهعنوان بخشی از مراقبت خود متحمل شوند. استفاده از داروهای مسکن برای این پروسیجرها میتواند اغلب مشکلساز شود؛ بنابراین باید جایگزینهایی برای داروها یافت.
ویژگیهای مطالعه
بیست و هشت مطالعه که در آنها کودکان تازه متولدشده بهطور تصادفی در گروه مراقبت کانگورویی یا شاهد قرار گرفته بودند، از یک جستوجوی گسترده در منابع انتخاب شدند. مراقبت پوست به پوست بهصورت روشن تعریف شده و قابل مقایسه با عدم استراتژیهای کاهنده درد یا سایر استراتژیهای کاهنده درد مانند طعم شیرین (sweet taste) بود. مطالعاتی بررسی شدند که نشانههای درد کاملاً تثبیتشده فیزیولوژیک و رفتاری را و همچنین ترکیب علائم فیزیولوژیک و رفتاری را ارزیابی کرده بودند. ارائهدهندگان مختلف مراقبت پوست به پوست به غیر از مادر نیز انتخاب شدند.
نتایج اصلی
به نظر میرسد مراقبت کانگورویی، درد در پاسخ به و ریکاوری از این پروسیجرهای مکرر را کاهش میدهد؛ گرچه مطالعات اندکی قابلترکیب برای ارائه شواهد محکم بودند. مراقبت پوست به پوست تا جایی که گزارش شده، ایمن است. با وجود اینکه به نظر میرسد مراقبت پوست به پوست مؤثر است، میزان این منفعت نامشخص باقی مانده است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در این مطالعات برای پاسخ به پروسیجرهای فعلی، بهطور کلی پائین بود؛ اما برای ریکاوری از پروسیجر، متوسط بود.