پیشینه
ریههای نوزادان در هنگام تولد، پر از مایع است. برای آنکه نوزادان دوره گذر (transition) موفقی داشته باشند، این مایع باید با هوا جایگزین شود تا تنفس مؤثر را امکانپذیر سازد. برخی نوزادان در موقع تولد دارای تنفس ناکافی ارزیابی شده و بهوسیله ونتیلاسیون فشار مثبت (PPV) احیا میشوند. باد شدن (inflation) بلندمدت (پایدار) ریهها در ابتدای PPV میتواند به تخلیه مایعات ریه کمک کرده و حجم گاز را در ریهها تثبیت کند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی باد کردن ریه بهطور پایدار (مدت > 1 ثانیه) در مقابل باد کردنهای استاندارد (≤ 1 ثانیه) در نوزادان تازه متولدشدهای که توسط PPV متناوب احیا دریافت میکنند.
روش های جستجو
ما از استراتژی جستوجوی استاندارد گروه مروری نوزادان در کاکرین برای جستوجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL، Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 1، 2017)، MEDLINE از طریق PubMed (از 1966 تا 17 فوریه 2017)، Embase (از 1980 تا 17 فوریه 2017)، و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ از 1982 تا 17 فوریه 2017) استفاده کردیم. ما همچنین پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای بالینی، مجموعه مقالات کنفرانسها و فهرست منابع مقالات بازیابیشده برای شناسایی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای شبهتصادفیسازی شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) و شبه RCTهای مربوط به مقایسه بادکردن پایدار (SLI) اولیه در برابر باد کردنهای استاندارد ریه در نوزادانی بود که در زمان تولد احیا با PPV دریافت میکنند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما کیفیت روششناختی کارآزماییهای منتخب را با استفاده از معیار گروه عملکرد مؤثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین (EPOC) (ارزیابی تصادفیسازی، کورسازی، عدم پیگیری (loss to follow-up و بررسی دادههای پیامد) ارزیابی کردیم. ما اثرات درمانی را با بهرهگیری از یک مدل اثر ثابت با خطر نسبی (RR) برای دادههای طبقهبندی شده (categorical) و انحراف معیار (SD) و میانگین تفاوت موزون (WMD) را برای دادههای پیوسته، برآورد کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
هشت کارآزمایی که 941 نوزاد را به کار گرفته بودند، واجد شرایط برای ورود به مطالعه ما بودند. محققان در هفت کارآزمایی (932 نوزاد)، بادکردن پایدار را بدون فشردن قفسه سینه تجویز کرده بودند. استفاده از باد کردن پایدار، هیچ تأثیری بر پیامدهای اولیه این مرور نداشت. مرگومیر در اتاق زایمان (RR معمولی: 2.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 63.40؛ 479 شرکتکننده؛ 5 مطالعه؛ I2 قابل اجرا نبود) و مرگومیر در حین بستری (RR معمولی: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.51؛ 932 شرکتکننده؛ 7 مطالعه؛ I2 = 19%)؛ کیفیت شواهد برای مرگ در اتاق زایمان، پائین (به دلیل محدودیتها در طراحی مطالعه و عدم دقت برآوردها) و برای مرگ پیش از ترخیص، متوسط بود (محدودیتها در طراحی مطالعه اغلب کارآزماییهای انتخابی). در میان پیامدهای ثانویه، مدت ونتیلاسیون مکانیکی در گروه SLI، کوتاهتر بود (میانگین تفاوت (MD): 1.71 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.31 - تا 4.43 - ؛ 524 شرکتکننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 95%؛ شواهد با کیفیت پائین). ناهمگونی، اهمیت آماری و اندازه اثرات این پیامد، عمدتا تحت تأثیر یک مطالعه قرار داشت: هنگامی که این مطالعه از تجزیهوتحلیل حذف شد، این تأثیر بهطور چشمگیری کاهش یافت (میانگین تفاوت (MD): 5.37 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.04 - تا 0.39 - ؛ I2 = 0%). نتایج نشاندهنده هیچ تفاوتی در هریک از پیامدهای ثانویه دیگر نبودند (مانند میزان لولهگذاری داخل نای (endotracheal intubation) خارج از اتاق زایمان تا 72 ساعت پس از تولد (RR معمولی: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.09؛ 811 شرکتکننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 0%)؛ نیاز به تجویز سورفکتانت طی بستری در بیمارستان (RR معمولی: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.10؛ 932 شرکتکننده؛ 7 مطالعه؛ I2 = 0%)؛ نرخ بیماری ریوی مزمن (RR معمولی: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.22؛ 683 شرکتکننده؛ 5 مطالعه I2 = 47%)؛ پنوموتوراکس (pneumothorax) (RR معمولی: 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 2.72؛ 851 نوزاد؛ 6 مطالعه؛ I2 = 26%)؛ یا مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus) که نیازمند دارودرمانی باشد (RR معمولی: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.30؛ 745 نوزاد؛ 6 مطالعه؛ I2 = 36%). کیفیت شواهد برای این پیامدهای ثانویه، متوسط بود (محدودیتها در طراحی مطالعه و عدم دقت برآوردها - GRADE).
نتیجهگیریهای نویسندگان
باد کردن پایدار بهتر از ونتیلاسیون متناوب برای کاهش مرگومیر در اتاق زایمان و حین بستری نبود. تعداد رخدادها طی کارآزماییها محدود بود؛ بنابراین تفاوتها قابل تمایز نبودند. زمانی که پیامدهای ثانویه مانند نیاز به لولهگذاری، نیاز به حمایت تنفسی یا مدت آن، یا دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) را در نظر گرفتیم، شواهدی از منفعت باد کردن پایدار در برابر ونتیلاسیون متناوب نیافتیم. مدتزمان ونتیلاسیون مکانیکی در گروه SLI کوتاهتر بود. این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود؛ زیرا میتواند بهجای مداخله، بهوسیله ویژگیهای مطالعه تحت تأثیر قرار بگیرد. هدف RCTهای آینده باید بهکارگیری نوزادانی باشد که در معرض خطر بیشتر موربیدیتی و مرگومیر قرار دارند. باید شرکتکنندگان را بر مبنای سن حاملگی طبقهبندی کنند و باید نظارت دقیقتری را از این پروسیجر شامل اندازهگیریهای حجم ریوی و وقوع آپنه قبل یا در طول SLI فراهم کنند.
خلاصه به زبان ساده
بادکردن طولانیمدت ریه برای احیای نوزاد
سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از بادکردن طولانیمدت ریه (یا پایدار، مدت > 1 ثانیه) نسبت به بادکردن استاندارد (≤ 1 ثانیه)، بقا و سایر پیامدهای مهم را در میان کودکان تازه به دنیا آمدهای که در موقع زایمان احیا دریافت میکنند، بهبود میبخشد؟
پیشینه
هنگام تولد، ریهها سرشار از مایع هستند که باید توسط هوا جایگزین شود تا کودکان بهخوبی تنفس کنند. برخی کودکان دچار مشکل در تثبیت تنفسی مؤثر در موقع تولد هستند و یکی از هر 20 تا 30 کودک برای این موضوع کمک دریافت میکنند. دستگاههای متعددی برای کمک به آغاز تنفس عادی در کودکان استفاده میشوند. بعضی از این دستگاهها به مراقبان اجازه میدهند تا بادکردنهای طولانی (یا پایدار) اعمال کنند. این بادکردنهای پایدار میتواند به متورم شدن ریهها کمک کرده و ممکن است ریهها را بهتر از زمانی که به کار گرفته نشوند، بادکرده نگه دارد.
ویژگیهای مطالعه
ما تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به پرسش مروری گردآوری و تحلیل کردیم و هشت مطالعه را شامل 941 نوزاد یافتیم. در همه مطالعات، کودکان پیش از تاریخ مقرر به دنیا آمده بودند (از هفته 23 تا 36 سن حاملگی). باد کردن پایدار بین 15 و 20 ثانیه در فشار 20 تا 30 cmH2O بهطول میانجامد. اغلب مطالعات، یکی یا بیشتر بادکردن پایدار اضافی را در موارد پاسخ بالینی ضعیف فراهم کرده بودند؛ برای مثال ضربان قلب پائین مداوم. ما یک مطالعه را بهصورت جداگانه تجزیهوتحلیل کردیم (که فقط شامل 9 کودک بود)؛ زیرا پژوهشگران، استفاده از باد کردنهای پایدار یا استاندارد را با فشردن قفسه سینه ترکیب کرده بودند.
نتایج اصلی
مطالعات انتخابی نشاندهنده هیچ تفاوت مهمی را از نظر مرگومیر، نیاز به لولهگذاری در طول سه روز نخست زندگی یا بیماری ریوی مزمن در میان کودکانی که بادکردنهای پایدار در مقابل استاندارد دریافت کردند، نبودند. کودکانی که بادکردن پایدار در موقع تولد گرفته بودند، ممکن است روزهای کمتری را با ونتیلاسیون مکانیکی سپری کنند. مطالعات در حال انجام متعدد میتوانند به ما کمک کنند تا روشن کنیم آیا تفاوتهایی بین دو روش میتواند وجود داشته باشد یا خیر؛ زیرا اکنون نمیتوانیم تفاوتهای کوچک تا متوسط موجود را مستثنی کنیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد، پائین تا متوسط بود؛ چراکه در مجموع فقط تعداد کمی را از مطالعات این مداخله بررسی کرده بودند. کودکان اندکی در این مطالعات انتخاب شده بودند؛ و بعضی از مطالعات میتوانستند طراحی بهتری داشته باشند.
این مطالعه تا چه زمانی بهروزرسانی شد؟
ما برای مطالعاتی که تا فوریه 2017 منتشر شده بودند، جستوجو کردیم.