پیشینه
پلویمتری (Pelvimetry) اندازه لگن (pelvis) زن را با هدف پیشبینی اینکه آیا او قادر به زایمان به روش واژینال (vaginally) خواهد بود یا خیر، ارزیابی میکند. این روش میتواند با استفاده از معاینه بالینی یا با استفاده از اشعه X متداول (conventional X-rays)، اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography (CT)) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging (MRI)) انجام شود.
اهداف
ارزیابی اثرات پلویمتری (قابل اجرا قبل از تولد نوزاد (antenatally) یا هنگام زایمان/ اینتراپارتوم (intrapartum)) روی روش زایمان، مرگ و موربیدیتی پریناتال و بر موربیدیتی مربوط به مادر. این مرور بهطور خاص روی زنانی تمرکز میکند که جنین (fetuses) آنها دارای وضعیت سفالیک (cephalic presentation) هستند.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 ژانویه 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT) (شامل کارآزماییهای شبهتصادفیسازیشده (quasi-randomised)) وارد مرور شدند که به ارزیابی استفاده از پلویمتری در مقایسه با عدم استفاده از این روش یا ارزیابی انواع روشهای پلویمتری در زنان با وضعیت سفالیک در هنگام زایمان (at term) یا نزدیک به زمان زایمان (near term) پرداخته بودند. کارآزماییهای خوشهای (Cluster trials) برای ورود به مرور واجد شرایط بودند، اما هیچیک از آنها شناسایی نشدند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهصورت مستقل به ارزیابی کارآزماییها برای ورود به مرور و ریسک سوگیری، استخراج دادهها و بررسی دقت آنها پرداختند. ما کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
5 کارآزمایی با مجموعاً 1159 زن وارد مرور شدند. تمامی آنها از روش پلویمتری با اشعه X (X-ray pelvimetry) برای ارزیابی لگن استفاده کرده بودند. مقایسه بین پلویمتری با اشعه X در مقابل عدم استفاده از روش پلویمتری یا پلویمتری بالینی تنها مقایسه وارد شده به این مرور است. زیرا کارآزماییهایی که به بررسی انواع دیگری از پلویمتری رادیوگرافی (radiological pelvimetry) یا کارآزماییهایی که به مقایسه پلویمتری بالینی در مقابل عدم استفاده از روش پلویمتری پرداخته باشند، شناسایی نشدند.
کارآزماییهای وارد شده به مرور بهطور کلی دارای ریسک سوگیری بالایی بودند. ریسک سوگیری اجرا (performance bias) به دلیل عدم کورسازی (blinding) زنان و کارکنان بهطور کلی بالا است. همچنین 2 مطالعه از نظر سوگیری انتخاب (selection bias) دارای ریسک بالایی بودند. ما از نرمافزار GRADEpro برای ارزیابی شواهد مربوط به پیامدهای انتخابشده استفاده کردیم؛ ما کیفیت شواهد مربوط به زایمان را به روش سزارین (caesarean section) در سطح پائین و کیفیت شواهد تمامی پیامدهای دیگر (شامل مرگ پریناتال، سپسیس زخم (wound sepsis)، ترانسفیوژن خون (blood transfusion)، باز شدن مجدد اسکار (scar dehiscence) و پذیرش در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان) را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. دلیل این نوع ارزیابی وجود ریسک سوگیری ناشی از عدم پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) و کورسازی (blinding)، و عدم دقت در براورد اثرات بود.
احتمال سزارین در زنانی که پلویمتری با اشعه X انجام داده بودند بیشتر بود (خطر نسبی (RR): 34.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 1.52؛ 1159 زن؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوت شفافی میان گروهها از نظر پیامدهای پریناتال وجود نداشتند: مرگ پریناتال (RR: 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 1.45؛ 1159 نوزاد؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، آسفیکسی پریناتال (perinatal asphyxia) (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 10.1؛ 305 نوزاد؛ 1 مطالعه) و پذیرش در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان (RR: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 4.13؛ 288 نوزاد؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). سایر پیامدهای ارزیابی شده عبارت بودند از سپسیس زخم (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 2.67؛ 288 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، ترانسفیوژن خون (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 2.59؛ 288 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و باز شدن مجدد اسکار (RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 2.46؛ 390 زن؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مجدداً هیچ تفاوت معنیداری برای این پیامدها در میان زنانی که پلویمتری با اشعه X دریافت کرده بودند و آنهایی که دریافت نکرده بودند، یافت نشد. نمرات آپگار (Apgar score) کمتر از 7 در دقیقه 5 در هیچیک از مطالعات گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
پلویمتری با اشعه X در مقابل عدم استفاده از روش پلویمتری بالینی تنها مقایسه صورت گرفته در میان مطالعات وارد شده به این مرور بود، زیرا هیچ کارآزماییای که از روشهای دیگر یا پلویمتری (سایر معاینات رادیوگرافی یا پلویمتری بالینی در مقابل عدم استفاده از پلویمتری) استفاده کرده باشد، وجود نداشت. شواهد کافی در حمایت از استفاده از پلویمتری با اشعه X برای تصمیمگیری درباره نوع زایمان در زنانی که جنین آنها دارای وضعیت سفالیک است، وجود ندارد. احتمال سزارین در زنانی که پلویمتری با اشعه X انجام میدهند، ممکن است بیشتر باشد.
بهتر است پژوهشهای آتی در راستای تعریف وجود یا عدم وجود موقعیتهای بالینیای که در آنها پلویمتری میتواند ارزشمند نشان داده شود، هدایت شوند. روشهای جدیدتر پلویمتری (CT ،MRI) بهتر است برای ارزیابی ارزش آنها در معرض کارآزماییهای تصادفیسازی شده قرار داده شوند. کارآزماییهای آتی در زمینه پلویمتری با اشعه X در وضعیتهای سفالیک در صورتی ارزشمند خواهند بود که اندازه آنها برای ارزیابی اثر روی مرگ پریناتال به اندازه کافی بزرگ باشند.
خلاصه به زبان ساده
پلویمتری برای وضعیتهای سفالیک جنین در زمان/ نزدیک به زمان زایمان به منظور تصمیمگیری درباره نوع وضع حمل
موضوع چیست؟
آیا استفاده از پلویمتری (pelvimetry) برای ارزیابی اندازه لگن زن (woman's pelvis)، پیامدهای مربوط به نوزاد و مادر را بهبود میبخشد؟ پلویمتری ممکن است نوازادانی را که سر آنها برای لگن مادر بسیار بزرگ است، شناسایی کند. در این موارد، انجام زایمان به روش سزارین ممکن است این پیامدها را بهبود دهد. روشهای پلویمتری عبارتاند از پلویمتری رادیوگرافی (radiological pelvimetry) (اشعه X (X-ray)، اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography (CT) scan) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging (MRI)) و معاینه بالینی زنان. ما برنامهریزی کردیم که تمامی مطالعاتی را که به مقایسه استفاده از پلویمتری رادیوگرافی (X-ray ،CT ،MRI) در مقابل عدم استفاده از پلویمتری، یا انواع متفاوتی از پلویمتری پرداخته بودند، وارد مرور کنیم.
چرا این موضوع مهم است؟
بعضی مواقع، زایمان طبیعی به دلیل اینکه سر نوزاد بسیار بزرگ یا لگن مادر برای عبور نوزاد بسیار کوچک است، پیشرفت نمیکند. به این حالت «عدم تناسب سفالو ـ پلویک (cephalo-pelvic disproportion)» یا «زایمان مسدود شده (obstructed labour)» میگویند که ممکن است منجر به زایمان به روش سزارین شده و با خطرات احتمالی برای مادر و نوزاد، هر دو، همراه باشد. مادر باردار یا مراقب (caregiver) او ممکن است نسبت به بروز عدم تناسب، احساس نگرانی کرده و به همین دلیل پلویمتری میتواند در هر یک از دو حالتِ قبل یا هنگام زایمان به اجرا درآید. پلویمتری میتواند با استفاده از معاینه بالینی، اشعه X، سیتیاسکن یا MRI به اجرا درآید. پلویمتری قطر (diameters) لگن و سر نوزاد را اندازهگیری میکند. با وجود این، انجام پلویمتری همچنین عوارضی دارد: معاینه بالینی ممکن است برای مادر بسیار ناخوشایند باشد، و اسکن با اشعه X و سیتیاسکن ممکن است برای نوزاد خطرناک بوده و MRI بسیار گران است. تمامی این تکنیکها برای اینکه از ارزش واقعی برخوردار باشد، باید با دقت زیاد توسط افراد با تجربه و دارای مهارت انجام شود.
اگر ما میتوانستیم عدم تناسب را قبل از تولد با استفاده از پلویمتری به دقت تشخیص دهیم، ممکن بود نیاز به عمل سزارین اورژانسی را کاهش داده و برای یک فرآیند انتخابی با پیامدهای بهتر برای نوزاد و عوارض کمتر برای مادر برنامهریزی کنیم.
ما چه شواهدی یافتیم؟
ما برای دستیابی به شواهد در 30 نوامبر 2016 به جستوجو پرداختیم و5 کارآزمایی را شامل 1159 زن باردار شناسایی کردیم. تمامی 5 کارآزمایی از پلویمتری با اشعه X در مقایسه با عدم پلویمتری با اشعه X استفاده کرده بودند.
احتمال انجام عمل سزارین در زنانی که پلویمتری با اشعه X دریافت کرده بودند، بیشتر بود (شواهد با کیفیت پائین). فارغ از اینکه زنی پلویمتری دریافت کرده بود یا خیر، ما هیچ تفاوتی در تعداد نوزادانی که مرده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نوزادانی که در طول دوره زایمان اکسیژن کافی دریافت نکرده بودند، یا نوزادانی که در بخشهای مراقبت ویژه نوزادان پذیرش شده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین) به دست نیاوردیم. در مورد زنان، هیچ تفاوتی میان تعداد زنان مبتلا به سپسیس زخم (wound sepsis)، آنهایی که ترانسفیوژن خون (blood transfusion) دریافت کرده بودند، یا آنهایی که اسکار بر جای مانده از سزارین در آنها مجدداً باز شده باشد، یافت نشد (تمامی شواهد با کیفیت بسیار پائین). نمرات آپگار (Apgar score) دقیقه 5 کمتر از 7 در هیچ مطالعهای گزارش نشده بود.
این به چه معناست؟
شواهد (که عمدتاً دارای کیفیت پائینی هستند) برای نشان دادن اینکه آیا اندازهگیری سایز لگن زن (پلویمتری) زمانی که وضعیت سر نوزاد به سمت پائین چرخیده باشد، سودمند و ایمن است یا خیر، بسیار محدود است. در صورتی که زنان پلویمتری با اشعه X دریافت کرده بودند، تعداد زنانی که عمل سزارین را انجام داده بودند، افزایش یافته بود. اما شواهد کافی با کیفیت خوب برای نشان دادن اینکه آیا پلویمتری، پیامدهای مربوط به نوزاد را بهبود میدهد یا خیر، وجود نداشت. پژوهشهای بیشتری مورد نیاز است.