پیشینه
کمبود ریزمغذیهای چندگانه (MMN ؛multiple-micronutrient) اغلب به صورت تواما در میان زنان کشورهای با درآمد پائین و متوسط که در سن باروری قرار دارند، مشاهده میشود. این حالت در دوره بارداری به دلیل افزایش نیاز آنها به این ریزمغذیها تشدید شده و منجر به بروز عوارض جانبی بالقوهای در مادر و جنینِ در حال رشد او میشود. اگرچه مکملیاری (supplementation) با ریزمغذیهای چندگانه قبل از بارداری به دلیل وجود شواهدی مبنی بر تاثیرگذاری روی پیامدهای بارداری توصیه شده، با وجود این لازم است در خصوص جایگزینی آهن و اسید فولیک با مکملیاری با ریزمغذیهای چندگانه، توافقی حاصل شود. از زمان آخرین بهروزرسانی این مرور کاکرین، به تازگی شواهدی از تعداد کمی از کارآزماییهای بزرگ در دسترس قرار گرفته که ورود آنها به این مرور برای آگاهیبخشی به سیاست، ضروری است.
اهداف
ارزیابی فواید مکملیاری با ریزمغذیهای چندگانه در دوره بارداری روی پیامدهای سلامت مربوط به مادر، جنین و نوزاد.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (11 مارچ 2015) و فهرست منابع مقالات و مرورهای کلیدی بازیابی شده را جستوجو کردیم. ما همچنین برای به دستیابی به کارآزماییهای بیشتر و در حال انجام، با متخصصین این حوزه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) آیندهنگری که به ارزیابی مکملیاری با ریزمغذیهای چندگانه با آهن و اسید فولیک در دوره باردری پرداخته و اثرات آن روی پیامدهای بارداری، فارغ از زبان یا وضعیت انتشار کارآزماییها، واجد شرایط بودند. ما کارآزماییهای تصادفیسازیشده خوشهای (cluster-randomised trials) را وارد مرور کرده و کارآزماییهای شبهتصادفیسازی شده (quasi-randomised trials) را از مرور خارج کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به ارزیابی کارآزماییها از نظر ورود به مرور، خطر سوگیری (bias)، استخراج دادهها و بررسی دقت آنها پرداختند.
نتایج اصلی
19 کارآزمایی (شامل 138538 زن) برای ورود به این مرور واجد شرایط شناخته شدند. اما فقط دادههای مربوط به 17 کارآزمایی (شامل 137791 زن) در مرور مورد استفاده قرار گرفتند. 15 کارآزمایی از این 17 کارآزمایی در کشورهای با درآمد پائین و متوسط به اجرا درآمده و مکملهای حاوی ریزمغذیهای چندگانه با آهن و اسید فولیک، در مقابل آهن با یا بدون اسید فولیک را مقایسه کرده بودند. 2 کارآزمایی در انگلستان به اجرا درآمده و به مقایسه ریزمغذیهای چندگانه با دارونما (placebo) پرداخته بودند.
ریزمغذیهای چندگانه با آهن و اسید فولیک در مقابل آهن، با یا بدون اسید فولیک (15 کارآزمایی): مکملیاری با ریزمغذیهای چندگانه به طور معنیداری منجر به کاهش تعداد نوزادانی شدند که با وزن کم ((low birthweight (LBW) متولد شده (متوسط خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.85 تا 0.91؛ شواهد با کیفیت بالا) یا وزن آنها کمتر از سن بارداری ((small-for-gestational age (SGA) بود (متوسط RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 0.98؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوت معنیداری از نظر سایر پیامدهای مربوط به مادر و بارداری وجود نداشتند: تولد زودرس (preterm births) (متوسط RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.03؛ شواهد با کیفیت بالا)، مردهزایی (stillbirth) (متوسط RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.09؛ شواهد با کیفیت بالا)، آنمی مادر (maternal anaemia) در 3 ماهه سوم (متوسط RR: 3.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.24)، سقط جنین (miscarriage) (متوسط RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.03)، مرگ مادر (متوسط RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 1.48)، مرگومیر پریناتال (perinatal mortality) (متوسط RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.13؛ شواهد با کیفیت بالا)، مرگ نئوناتال (neonatal mortality) (متوسط RR؛ 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.22؛ شواهد با کیفیت بالا)، یا ریسک زایمان از طریق سزارین (متوسط RR: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.46).
تعدادی از پیامدهای از پیش تعیین شده و مهم به لحاظ بالینی به دلیل ناکافی بودن یا در دسترس نبودن دادهها نتوانستند مورد ارزیابی قرار گیرند. کارآزماییهای تکی (single trials)، نتایج مربوط را به این موارد گزارش کرده بودند: تولد بسیار زودرس کمتر از 34 هفته، ماکروزومی (macrosomia)، عوارض جانبی ناشی از مصرف مکملها، وضعیت تغذیهای فرزندان و ناهنجاریهای مادرزادی (congenital anomalies) شامل نقص لوله عصبی (neural tube defects) و پیامد مربوط به تکامل سیستم عصبی (neurodevelopmental outcome): نمرات مقیاسهای بیلی برای رشد کودکان ((Bayley Scales of Infant Development (BSID). هیچ یک از این کارآزماییها پریاکلامپسی (pre-eclampsia)، جدا شدن زودرس جفت (placental abruption)، پاره شدن زودرس غشاء (premature rupture of membranes)، هزینه مکملیاری و تندرستی یا رضایت مادر را گزارش نکرده بودند.
کیفیت شواهد برای پیامدهای اولیه مرور که بر اساس معیار درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GADE) ارزیابی شده بودند، در مجموع خوب بود. نتایج تجمیع شده برای پیامدهای اولیه بر اساس کارآزماییهای چندگانه (multiple trials) با اندازه حجم نمونه بزرگ و تخمینهای دقیق صورت پذیرفته بود. پیامدهایی که کیفیت آنها در سطح بالایی قرار داشتند عبارت بودند از: تولد زودرس، تولد با وزن پائین، مرگ پریناتال، مردهزایی و مرگ نئوناتال. کیفیت پیامد مربوط به وزن کمتر از سن بارداری در سطح متوسط ارزیابی شد. در حالی که شواهد به دلیل عدم تقارن طرح قیف (funnel plot asymmetry) و سوگیری انتشار بالقوه، به میزان 1 واحد (by one) کمتر ارزیابی شدند.
ما تحلیل حساسیت را انجام داده و کارآزماییها با سطوح بالایی از نمونه فرسایشی (sample attrition) را خارج کردیم؛ نتایج بهدست آمده از این تحلیل، به جز در مورد یافتههای مربوط به «وزن کمتر از سن بارداری» (متوسط RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.00)، با تحلیل اصلی سازگار بود. ما از طریق تحلیل زیرگروهها بر اساس «قد» و «نمایه توده بدنی مادر» ((body mass index (BMI)، «زمانبندی مکملیاری» و «دوز آهن»، ناهمگونی را مورد بررسی قرار دادیم. برای پیامد مربوط به تولد زودرس، تفاوتهای زیرگروهی در مورد نمایه توده بدنی مادر، با یافتههای معنیدار در میان زنان با نمایه توده بدنی پائین، مشاهده شد. همچنین برای پیامد مربوط به وزن کمتر از سن بارداری، تفاوتهای زیرگروهی در مورد نمایه توده بدنی و قد مادر مشاهده شد که نشان دهنده تاثیر معنیدار در میان زنانی بود که قد و نمایه توده بدنی در آنها بالاتر بود. تحلیل کلی مرگ بالقوه، اگرچه نشاندهنده معنیدار نبودن اثر مکملهای حاوی ریزمغذیهای چندگانه در مقابل آهن با یا بدون فولیک اسید بود، ناهمگونی آماری قابل توجهی را نشان میداد. تفاوتهای زیرگروهی در مورد زمانبندی مکملیاری برای این پیامد، بهطور معنیداری حاکی از بالاتر بودن اثر شروع دیرهنگام مکملیاری بود. یافتههای به دست آمده بین زیرگروهها برای سایر پیامدهای اولیه دارای قطعیت نبودند.
ریزمغذیهای چندگانه در مقابل دارونما (2 کارآزمایی): 1 کارآزمایی تکی که در انگلستان به اجرا درآمده بود، هیج تفاوت شفافی را میان گروهها در مورد تولد زودرس، کموزنی نسبت به سن بارداری، کموزنی در بدو تولد یا آنمی مادر در 3 ماهه سوم بارداری نشان نداد. کارآزمایی دوم به گزارش تعداد زنانی پرداخته بود که مبتلا به پریاکلامپسی (pre-eclampsia) بودند؛ هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروهها وجود نداشت. سایر پیامدها گزارش نشده بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
نتایج ما از اثر مکملهای حاوی ریزمغذیهای چندگانه با آهن و اسید فولیک بر بهبود برخی پیامدهای مربوط به تولد، حمایت میکند. در مجموع، تعداد نوزادان متولد شده با وزن کم و کموزن نسبت به سن بارداری در زنان بارداری که تحت مکملیاری با ریزمغذیهای چندگانه قرار گرفته بودند، کمتر بود. مشاهده این نتایج بهطور پیوسته در چندین ارزیابی سیستماتیک از شواهد، مبنایی برای راهنمایی به سوی جایگزینی آهن و اسید فولیک با مکملهای حاوی ریزمغذیهای چندگانه و آهن و اسید فولیک برای زنان باردار در کشورهای با درآمد پائین و متوسط، جایی که کمبود ریزمغذیهای چندگانه در میان زنانی که در سن بارداری قرار دارند، شایع است، فراهم میکند. تلاشها میتوانند روی ادغام کردن این مداخله در برنامه تغذیه مادر و نیز برنامه مراقبت دوره بارداری در کشورهای با درآمد پائین و متوسط متمرکز شوند.
خلاصه به زبان ساده
مکملیاری با ریزمغذیهای چندگانه برای زنان در دوره بارداری
موضوع چیست؟
تعداد زیادی از زنان در کشورهای با درآمد پائین و متوسط، رژیم غذایی ضعیفی داشته و از نظر مواد مغذی (nutrients) و ریزمغذیهایی (micronutrients) که برای سلامت مطلوب (good health) بدن موردنیاز است، دچار کمبود هستند. ریزمغذیها عبارت از ویتامینها و مواد معدنیای هستند که بدن در مقادیر بسیار کم به آنها نیاز داشته اما برای کارکرد طبیعی بدن، رشد و تکامل مهم هستند. در دوره بارداری، این زنان اغلب بیشتر دچار کمبود میشوند. در حالی که نیاز به تامین مواد مغذی برای جنین نیز به آن افزوده شده و این میتواند روی سلامت آنها و نوزادان آنها اثرگذار باشد.
چرا این موضوع مهم است؟
ترکیب ریزمغذیهای چندگانه به عنوان یک روش هزینه-اثربخش برای دستیابی به مزایای چندگانه برای زنان در دوره بارداری پیشنهاد شده است. گفته میشود که کمبود ریزمغذیها دارای تاثیر متقابل هستند و یک اثر قابل توجهتر ممکن است بواسطه مکملیاری چندگانه نسبت به مکملیاری با ماده مغذی تکی (single-nutrient) به دست آید، اگرچه این تاثیرات متقابل (interactions) ممکن است همچنین منجر به جذب ضعیف برخی از مواد مغذی شود. دوزهای بالای برخی مواد مغذی ممکن است منجر به آسیب مادر یا نوزاد او شود.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (11 مارچ 2015) را جستوجو کردیم. این مرور سیستماتیک شامل 19 کارآزمایی با حضور 138538 زن میشد؛ اما دادههای مربوط به فقط 17 کارآزمایی شامل 137791 زن در مرور مورد استفاده قرار گرفتند. کارآزماییهای وارد شده به مرور، زنان بارداری را که رژیم غذایی خود را با ریزمغذیهای چندگانه با آهن و اسید فولیک کامل کرده، با زنان بارداری که دارونما یا مکملیاری با آهن، با یا بدون اسید فولیک دریافت کرده، مقایسه کرده بودند. در مجموع، زنان بارداری که مکملیاری با ریزمغذیهای چندگانه دریافت کرده بودند در مقایسه با زنان بارداری که فقط آهن، با یا بدون اسید فولیک دریافت کرده بودند، تعداد نوزادان «کموزن در بدو تولد» (low birthweight) و «کموزن نسبت به سن بارداری» (small-for-gestational-age) کمتری داشتند. شواهد پشتیبان پیامدهای اصلی کیفیت بالایی داشتند.
این به چه معناست؟
این نتایج، که بهطور پیوسته در چندین مرور نظاممند دیگر از شواهد مشاهده شد، مبنای قابل استنادی برای هدایت به سوی جایگزینی آهن و اسید فولیک با مکملهای حاوی ریزمغذیهای چندگانه برای زنان باردار در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط، جایی که کمبود ریزمغذیهای چندگانه در میان زنان شایع هستند، فراهم میکند.