پیشینه
تشخیص و درمان عفونتهای دستگاه تنفسی تحتانی، اساس مدریت بیماری ریه در فیبروز کیستیک (CF) است. زمانی که نمونههای خلط در دسترس نیست، درمان فقط براساس نتایج کشت نمونههای اوروفارنژال قرار میگیرد؛ اما، نگرانی در مورد حساسیست این کار برای شناسایی اورگانیسمهای تنفسی تحتانی وجود خواهد داشت.
برونکوسکوپی و روشهای مربوطه (شامل لاواژ برونکوآلوئولار)، با وجود مهاجم بودن (invasive)، اجازه جمعآوری نمونههای تنفسی تحتانی را از روشهای غیرخلطی میدهد. کشت نمونههای برونکوسکوپی، ارگانیسمهای بیشتری را نسبت به نمونههای اوروفارنژال مهیا میکند. استفاده منظم از برونکوسکوپی و روشهای مربوط به آن میتواند به تشخیص دقیقتر عفونتهای مجاری تنفسی تحتانی و انتخاب ضدمیکروب کمک کند، در نتیجه میتواند باعث منفعتهای بالینی قابل توجهی شود.
اهداف
ارزیابی استفاده از درمان ضدمیکروبی تحت گاید برونکوسکوپی در مدیریت عفونت ریه در بزرگسالان و کودکان مبتلا به فیبروز کیستیک.
روش های جستجو
مرکز ثبت کارآزماییهای فیبروز کیستیک در کاکرین (Cochrane Cystic Fibrosis Trials Register) را جستوجو کردیم و این کارآزماییها از جستوجوهای پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی و جستوجویی در مجلات و کتابهای خلاصه مقالات کنفرانسها گردآوری شده است. همچنین دو مرکز ثبت مطالعات در حال انجام و فهرست منابع مقالات و مطالعات مروری مربوطه را بررسی کردیم.
تاریخ آخرین جستوجو: 28 آگوست .2015
معیارهای انتخاب
مطالعات تصادفیسازی و کنترل شده را که شامل افراد مبتلا به فیبروز کیستیک در هر سنی میشود، گرد آوردیم. این مطالعات، نتایج درمان با برونکوسکوپی (و روشهای مربوط به آن) را با نتایج درمان با دیگر انواع نمونهبرداری (شامل کشت خلط، سوآب گلو و سرفه) مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری، مستقلا مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را بررسی و دادهها را استخراج کردند. برای دسترسی به دادههای بیشتر، با پژوهشگران مطالعه تماس برقرار کردیم.
نتایج اصلی
در این جستوجو، 9 مطالعه گردآوری شد، اما فقط یک مطالعه با 157 شرکتکننده برای انتخاب در این مطالعه مروری شرایط انتخاب را داشت. این مطالعه، نتایج درمان مستقیم را با لاواژ برونکوسکوپی برای تشدید ریوی (pulmonary exacerbation) در طول 5 سال اول زندگی، با درمان استاندارد مبتنی بر ویژگیهای بالینی و کشتهای اوروفارنژیال مقایسه کرد. این مطالعه، اطفال مبتلا به CF را که زیر 6 ماه سن داشتند و با غربالگری حین تولد، بیماریشان تشخیص داده شده بود، ثبت و تا سن 5 سالگی آنها را پیگیری کرد.
این مطالعه، به نظر میآید که خطر سویگری پایینی دارد اما، قدرت آماری آن برای تشخیص تفاوت چشمگیر در شیوع سودوموناس آئوروژینوزا محدود بود، به دلیل اینکه شیوع (شیوع جداسازی سودوموناس آئوروژینوزا در نمونههای لاواژ برونکوآلوئولار در سن 5 سالگی) در هر دو گروه نسبت به شیوع مورد انتظار و آنچه که برای محاسبات قدرت استفاده شد، بسیار پایینتر بود. اندازه نمونه برای تشخیص یک اختلاف در CT با رزولوشن بالا کافی بود. کیفیت شواهد برای پارامترهای اصلی، متوسط در نظر گرفته شد، به جز نمرهدهی CT اسکن با رزولوشن بالا و هزینه تحلیل مراقبت که کیفیت آنها بالا تلقی شد.
در سن 5 سالگی، هیچ منفعتی از درمان مستقیم با لاواژ برونکوآلوئولار در امتیازهای z عملکرد ریه یا مولفههای تغذیهای وجود نداشت. ارزیابی امتیازهای کلی و جزئی CT با رزولوشن بالا هیچ تفاوت چشمگیری را در شواهد بیماری ساختاری ریه در 2 گروه نشان نداد.
به علاوه، این مطالعه هیچ تفاوتی بین تعداد ایزولههای سودوموناس آئوروژینوزا به ازای هر کودک در سال در گروه درمان شده با لاواژ برونکوسکوپی در مقایسه با گروه درمانی استاندارد نشان نداد. نرخ ریشهکنی (eradication rate) به دنبال یک یا دو دوره درمان در هردو گروه که به صورت تعداد تشدید ریوی بود، قابل مقایسه بود. اما، در گروه لاواژ برونکوسکوپی، تعداد بستریها بسیار بیشتر، هرچند مدت متوسط بستری شدن نسبت به گروه درمانی استاندارد به طور چشمگیری کمتر بود.
عوارض جانبی خفیفی در برخی از شرکتکنندگان گزارش شد، اما به خوبی تحمل شده بود. بیشترین عارضه جانبی که گزارش شده بود، بدترشدن موقتی سرفه بعد از 29% پروسیجرها بود. وخیمتر شدن بالینی مریض در 24 ساعت حین لاواژ برونکوسکوپی در 4.8% موارد دیده شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مطالعه مروری، که تنها به یک مورد محدود میشود و یک مطالعه تصادفیسازی و کنترل شده خوبی است، هیچ شواهد آشکاری به نفع روش معمول لاواژ برونکوسکوپی برای تشخیص و مدیریت عفونت ریوی در کودکان پیشدبستانی مبتلا به فیبروز کیستیک در مقایسه با روش استاندارد مبتنی بر نتایج کشت اوروفارنژیال و نشانههای بالینی نشان نداد. هیچ شواهدی برای جمعیت جوان و بزرگسال دردسترس نبود.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از نمونههای حاصل از برونکوسکوپی به جهت تصمیمگیری برای چگونگی درمان عفونتهای ریوی در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک.
سوال مطالعه مروری
شواهد موجود را در زمینه استفاده از نمونههای حاصل از برونکوسکوپی برای تصمیم درباره درمان عفونتهای ریوی در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک مرور کردیم.
پیشینه
مشکلات تنفسی در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک اساسا به علت عفونتهای ریوی است. رشد میکروبهایی از نمونههای موکوسی که بیمار با سرفه از راههای هوایی تحتانی به سمت بالا میآورد، به پزشکان اجازه میدهد به سرعت علت عفونت را تشخیص دهند و درمان را شروع کنند. اگر بیمار نتواند موکوسش را با سرفه بالا بیاورد، میتوان از سوآب گلو برای شناسایی علت عفونت استفاده کرد، اما این روش، روش قابل اطمینانی نیست.
پزشکان در برونکوسکوپی، مسیرهای هوایی تحتانی را با یک لوله بلند و منعطف که در سرش یک لامپ و دوربین قرار دارد، مشاهده میکنند. همچنین میتوانند موکوس نیز جمعآوری کنند. برای برونکوسکوپی نیاز است که بیمار آرام (sedate) شده یا تحت بیهوشی عمومی قرار گیرد. مشخص نیست آیا نمونههای برونکوسکوپی از نمونههای سواب گلو بهتر هستند یا خیر. این مطالعه بهروزرسانی مطالعه مروری است که در حال حاضر منتشر شده است.
تاریخ جستوجو
این شواهد تا تاریخ 28 آگوست 2015 بهروز هستند.
ویژگیهای مطالعه
برای این مطالعه افراد با هر سنی را جستوجو کردیم، اما این مطالعه مروری تنها شامل یک مطالعه میشود که در آن 170 کودک مبتلا به فیبروز کیستیک با سن کمتر از 6 ماه شرکت کرده و این کودکان کاملا به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. به یک گروه براساس نمونههای برونکوسکوپی و به یک گروه براساس نمونههای حاصله از گلو آنتیبیوتیک داده شد. پژوهشگران نتایج را در سن 5 سالگی ارزیابی کردند. تمامی 157 کودک، مطالعه را کامل کردند.
نتایج اصلی
این مطالعه هیچ تفاوتی را بین گروهها از لحاظ عفونت ریوی، وزن، شاخص توده بدنی یا امتیاز محاسبه شده با CT scan ریهها در 5 سالگی نشان نداد. هیچ تفاوتی در تعداد کودکان در هر گروه از لحاظ عفونت با سودوموناس آئوروژینوزا در 5 سالگی یا پیگیری سالیانه یا تعداد مواردی که کودک نشانههای تنفسی را بروز میدهد، مشاهده نشد. کودکان گروه برونکوسکوپی بیشتر در بیمارستان بستری شدند اما معمولا مدت بستریشان کمتر بود. در کل هزینههای مراقبت در هردو گروه هیچ تفاوتی نداشت.
عوارض جانبی که در حین و بعد از برونکوسکوپی گزارش داده شد، جدی نبود. بیشترین عارضه جانبی افزایش سرفه بود (در یک سوم کودکان).
در حال حاضر، شواهد کافی برای استفاده منظم از برونکوسکوپی برای تشخیص و درمان عفونتهای ریوی در کودکان مبتلا به فیبروز کیستیک وجود ندارد.
کیفیت شواهد
شواهد تنها به یک مطالعهای که به خوبی صورت گرفته، محدود میشود. کیفیت کلی شواهد، متوسط (برای اکثر نتایج) تا بالا (برای نتایج CT با رزولوشن بالا و تحلیل هزینه مراقبت) بود. کودکانی که در این مطالعه شرکت کردند، از آنچه که متخصصان آماری برای این نتایج انتظار داشتند، کمتر بودند. به دلیل اینکه درمان اولین عفونت با سودوموناس آئوروژینوزا بسیار موفق است، مطالعات بیشتر و بزرگتری برای تشخیص تفاوت جزئی بین گروهها مورد نیاز است. اما انجام چنین مطالعات بزرگی بسیار مشکل است.