شنبه 1 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Jane G Woolcock, Rosalie M Grivell, Jodie M Dodd. Regimens of ultrasound surveillance for twin pregnancies for improving outcomes. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1359-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1359-fa.html
پیشینه
به دلیل خطر بالای عوارض، افزایش سونوگرافی‌های نظارتی در بارداری‌های دوقلویی کار بالینی پذیرفته‌شده‌ای است. با وجود این، در مورد روش و تعداد دفعات مانیتورینگ سونوگرافی که مراقبت مطلوب را تشکیل می‌دهد، در حال حاضر هیچ توافقی وجود ندارد.
اهداف
مطالعه مروری سیستماتیک درباره اثرات انواع مختلف و تعداد دفعات انجام سونوگرافی نظارتی برای زنان با بارداری دوقلویی بر پیامدهای نوزادی، جنین و مادری.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (تمام کارآزمایی‌ها در 11 آگوست 2017 جست‌وجو شدند) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی و شبه‌تصادفی شده (از جمله کارآزمایی‌هایی که به‌صورت خلاصه منتشر شدند) انتخاب شدند که به مقایسه اثرات روش‌های توصیف‌شده نظارتی سونوگرافی آنتناتال در بارداری‌های دوقلویی پرداختند. کارآزمایی‌های استفاده کننده از طرح تصادفی‌شده خوشه‌ای برای ورود به این مطالعه مروری مناسب بودند اما هیچ کارآزمایی شناسایی نشد. کارآزمایی‌های استفاده کننده از طرح متقاطع، برای ورود به این مطالعه مروری مناسب نبودند.
انواع مختلف و تعداد دفعات انجام تست‌های سونوگرافی (برای نظارت جنین و تشخیص مشکلات خاص) با یک‌دیگر و همچنین با عدم استفاده از تست مقایسه شدند. به عنوان مثال، یک مداخله ممکن است شامل یک رویکرد خاص برای معاینه سونوگرافی با اجزای اختصاصی برای تشخیص پاتولوژی مخصوص دوقلوها باشد. مداخلات مختلف همچنین می‌توانند نوع خاصی از نظارت را در فواصل مختلف یا ترکیب‌های مختلف در همان فواصل انتخاب کنند.
در این مطالعه مروری ما فقط یک مطالعه در مورد رشد جنین (بیومتری) و سونوگرافی داپلر در هفته‌های 25، 30 و 35 بارداری در مقابل رشد جنین به‌تنهایی یافتیم.
انواع مختلف و تعداد دفعات انجام تست‌های سونوگرافی (برای نظارت جنین و تشخیص مشکلات خاص) با یک‌دیگر و همچنین با عدم استفاده از تست مقایسه شدند. به عنوان مثال، یک مداخله ممکن است شامل یک رویکرد خاص برای معاینه سونوگرافی با اجزای اختصاصی برای تشخیص پاتولوژی مخصوص دوقلوها باشد. مداخلات مختلف همچنین می‌توانند نوع خاصی از نظارت را در فواصل مختلف یا ترکیب‌های مختلف در همان فواصل انتخاب کنند.
در این مطالعه مروری ما فقط یک مطالعه در مورد رشد جنین (بیومتری) و سونوگرافی داپلر در هفته‌های 25، 30 و 35 بارداری در مقابل رشد جنین به‌تنهایی یافتیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل به ارزیابی کارآزمایی‌ها از نظر ورود و کیفیت آن‌ها پرداختند، و داده‌ها را استخراج کردند. ما دقت داده‌ها را کنترل کردیم.
نتایج اصلی
ما در این مطالعه مروری، 1 کارآزمایی را با 526 زن با بارداری دوقلویی با هر دو قل زنده و بدون وجود ناهنجاری مورفولوژیکی انتخاب کردیم. این کارآزمایی زنان دریافت‌کننده سونوگرافی‌های رشد جنین و داپلر را در هفته 25، 30 و 35 بارداری با سونوگرافی رشد جنین به‌تنهایی مقایسه کرد. ما مطالعه انتخاب شده را در معرض خطر پائین سوگیری (Bias) قضاوت کردیم با این حال خطر سوگیری عملکرد و تشخیص نامشخص بود.
پیامد اولیه میزان مرگ‌ومیر پری‌ناتال بود (پس از تصادفی‌سازی)، که هیچ شواهدی از تفاوت واضح بین گروه‌های رشد جنین + داپلر و رشد جنین به‌تنهایی (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 2.41؛ شواهد با کیفیت پائین) با نرخ مشابه آن در هر 2 گروه (7 عارضه در گروه Dopper + رشد جنین و 8 عارضه در گروه رشد جنین به تنهایی) وجود نداشت. تفاوت شفافی بین دو روش در پیامدهای دیگر این مطالعه مروری وجود نداشت:
مرده‌زایی (stillbirth) (RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 3.99)، مرگ نوزادی (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 3.46؛ شواهد با کیفیت پائین)، سن بارداری در زمان زایمان (هفته‌ها) (میانگین تفاوت (MD): 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 - تا 0.59؛ شواهد با کیفیت متوسط)، نوزاد با نیاز به ونتیلاسیون (ventilation) (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.25)، پذیرش در بخش مراقبت‌های خاص یا مراقبت‌های ویژه (RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.05)، عمل سزارین (هر نوع) (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.23؛ شواهد با کیفیت بالا)، عمل سزارین الکتیو (elective caesarean section) (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.47)، عمل سزارین اورژانسی (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.32)، القای لیبر (induction of labour) (RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.50؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پذیرش پیش از زایمان در بیمارستان (antenatal hospital admission) (RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.15؛ شواهد با کیفیت بالا). تعداد زایمان‌های پره‌ترم قبل از هفته 28 بارداری در این مطالعه انتخاب‌شده گزارش نشد. تعداد عوارض برای پیامدهای مرتبط با مرگ‌ومیر کم بود.
این مطالعه انتخاب شده اکثر پیامدهای ثانویه مادری و نوزادی ما را گزارش نکرد. پیامدهای نوزادی که گزارش نشد عبارت بود از اسیدوز جنینی، نمرات 5 دقیقه‌ای آپگار کمتر از 7 و زایمان پره‌ترم قبل از هفته 37 و 34 بارداری. پیامدهای مادری، طول مدت بستری پیش از زایمان در بیمارستان، تشخیص به موقع عوارض قابل توجه، نرخ زایمان پره‌ترم، پارگی پیش از موعد غشاها و سطح رضایت زنان از مراقبت گزارش نشده بود. این مطالعه بارداری‌های دوقلویی را با توجه به کوریونیسیتی (chorionicity) آن‌ها طبقه‌بندی نکرد. آگاهی از کوریونیسیتی ممکن است کاربرد این مجموعه از داده‌ها را بهبود بخشد.
ما پیامدها را که با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی شدند به دلیل عدم دقت برآوردهای اثر، تنزل درجه دادیم.
پیامد اولیه میزان مرگ‌ومیر پری‌ناتال بود (پس از تصادفی‌سازی)، که هیچ شواهدی از تفاوت واضح بین گروه‌های رشد جنین + داپلر و رشد جنین به‌تنهایی (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 2.41؛ شواهد با کیفیت پائین) با نرخ مشابه آن در هر 2 گروه (7 عارضه در گروه Dopper + رشد جنین و 8 عارضه در گروه رشد جنین به تنهایی) وجود نداشت. تفاوت شفافی بین دو روش در پیامدهای دیگر این مطالعه مروری وجود نداشت:
مرده‌زایی (stillbirth) (RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 3.99)، مرگ نوزادی (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 3.46؛ شواهد با کیفیت پائین)، سن بارداری در زمان زایمان (هفته‌ها) (میانگین تفاوت (MD): 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 - تا 0.59؛ شواهد با کیفیت متوسط)، نوزاد با نیاز به ونتیلاسیون (ventilation) (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.25)، پذیرش در بخش مراقبت‌های خاص یا مراقبت‌های ویژه (RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.05)، عمل سزارین (هر نوع) (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.23؛ شواهد با کیفیت بالا)، عمل سزارین الکتیو (elective caesarean section) (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.47)، عمل سزارین اورژانسی (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.32)، القای لیبر (induction of labour) (RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.50؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پذیرش پیش از زایمان در بیمارستان (antenatal hospital admission) (RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.15؛ شواهد با کیفیت بالا). تعداد زایمان‌های پره‌ترم قبل از هفته 28 بارداری در این مطالعه انتخاب‌شده گزارش نشد. تعداد عوارض برای پیامدهای مرتبط با مرگ‌ومیر کم بود.
این مطالعه انتخاب شده اکثر پیامدهای ثانویه مادری و نوزادی ما را گزارش نکرد. پیامدهای نوزادی که گزارش نشد عبارت بود از اسیدوز جنینی، نمرات 5 دقیقه‌ای آپگار کمتر از 7 و زایمان پره‌ترم قبل از هفته 37 و 34 بارداری. پیامدهای مادری، طول مدت بستری پیش از زایمان در بیمارستان، تشخیص به موقع عوارض قابل توجه، نرخ زایمان پره‌ترم، پارگی پیش از موعد غشاها و سطح رضایت زنان از مراقبت گزارش نشده بود. این مطالعه بارداری‌های دوقلویی را با توجه به کوریونیسیتی (chorionicity) آن‌ها طبقه‌بندی نکرد. آگاهی از کوریونیسیتی ممکن است کاربرد این مجموعه از داده‌ها را بهبود بخشد.
ما پیامدها را که با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی شدند به دلیل عدم دقت برآوردهای اثر، تنزل درجه دادیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مطالعه مروری بر اساس یک مطالعه کوچک انجام شده که برای تشخیص پیامدهای نادر از قبیل مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرده‌زایی و مرگ نوزادی دارای توان آزمون کافی بود.
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده وجود ندارد که نشان دهد نظارت سونوگرافی جنینی بهترین روش برای مراقبت از زنان با بارداری دوقلویی است. مطالعات بیشتری برای ارزیابی اثرات روش‌های نظارت سونوگرافی در بارداری‌های دوقلویی مورد نیاز هستند. تحقیقات آینده ممکن است پیامدهای مادری و نوزادی مهم را که در این مطالعه مروری عنوان شده‌اند گزارش کنند.
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده وجود ندارد که نشان دهد نظارت سونوگرافی جنینی بهترین روش برای مراقبت از زنان با بارداری دوقلویی است. مطالعات بیشتری برای ارزیابی اثرات روش‌های نظارت سونوگرافی در بارداری‌های دوقلویی مورد نیاز هستند. تحقیقات آینده ممکن است پیامدهای مادری و نوزادی مهم را که در این مطالعه مروری عنوان شده‌اند گزارش کنند.
خلاصه به زبان ساده
تست‌های سونوگرافی برای زنان با بارداری‌های دوقلویی
موضوع چیست؟
بارداری چندقلویی عامل مهمی در پیامدهای ضعیف زایمان است.
بارداری‌های دوقلویی اغلب پیچیده‌تر از بارداری‌هایی هستند که در آن زنان یک بچه دارند. مرگ و بیماری‌های نوزادی ممکن است منجر به رشد محدود در یک یا هر دو نوزاد، پارگی پره‌ترم غشاها قبل از شروع لیبر، و افزایش خطر زایمان پره‌ترم قبل از هفته 37 شود.
زنان با بارداری‌های دوقلویی معمولا اسکن سونوگرافی منظم و اغلب مکرر دارند تا سلامت نوزادان در حال رشد را کنترل کنند. انواع مختلف اسکن می‌تواند انجام شود. اسکن سونوگرافی منظم می‌تواند برای کنترل اندازه و رشد نوزادان استفاده شود. مقدار مایع در اطراف هر کودک نیز می‌تواند برآورد شود، و جریان خون از طریق بند ناف و کیفیت جریان خون در نوزادان می‌تواند با استفاده از سونوگرافی داپلر اندازه‌گیری شود. ما بهترین برنامه را برای استفاده در زنان و نوزادان آن‌ها و اینکه آیا در مدیریت و پیامد بارداری تفاوتی ایجاد می‌کند یا خیر نمی‌دانیم.
چرا این موضوع مهم است؟
ما در حال حاضر نمی‌دانیم که چگونه زمان‌بندی‌های مختلف و روش‌های اسکن برای زنان با بارداری‌های دوقلویی از نظر بهبود پیامدهای زایمان سودمند است. این یافته به این معنی است که زنان با بارداری‌های دوقلویی می‌توانند به‌طور موثری تحت نظارت قرار بگیرند و می‌توان دوقلوها را در زمانی که برای آن‌ها و مادرشان ایمن‌تر است به دنیا آورد.
ما چه شواهدی یافتیم؟
ما در آگوست 2017 شواهد به دست آمده را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده جست‌وجو کردیم. ما 1 مطالعه چندمحوری را یافتیم که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت. این مطالعه شامل 526 زن با بارداری دوقلویی سالم بود که به نظر می‌رسید به‌طور معمول تحت سونوگرافی قرار گرفته‌اند. زنان جهت اندازه‌گیری فقط رشد نوزادان یا اندازه‌گیری هم رشد و هم جریان خون نوزادان، در هفته‌های 25، 30 و 35 بارداری برای اسکن شدن تصادفی‌سازی شدند. یافته‌های تست‌های مختلف مشابه بودند. این مطالعه نشان داد که داشتن اسکن برای اندازه‌گیری رشد به‌تنهایی یا رشد به همراه جریان خون، در تعداد نوزادانی که در سه ماهه سوم، در هنگام زایمان، یا در 28 روز پس از زایمان مردند، تفاوت شفافی ایجاد نکرد.
همچنین تفاوت واضحی در تعداد نوزادانی که در واحد مراقبت‌های ویژه پذیرش شدند یا برای تنفس نیاز به کمک داشتند (ونتیلاسیون) وجود نداشت. ما هیچ تفاوتی در تعداد زنانی که عمل سزارین الکتیو یا اورژانسی داشتند یا زنانی که در دوران بارداری در بیمارستان پذیرش شدند نیافتیم (هر دو دارای شواهد با کیفیت بالا). داشتن انواع مختلف اسکن هیچ تفاوتی در اینکه آیا زنان زایمان زود هنگام خواهند داشت یا در اینکه آیا القای لیبر خواهند داشت یا خیر ایجاد نکرد (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ اطلاعاتی در مورد تشخیص عوارض قابل توجه در دوران بارداری، زایمان پره‌ترم زودرس قبل از هفته 28 بارداری، یا سطح رضایت زنان از مراقبت در دسترس نبود.
این مطالعه بارداری‌ها را از لحاظ اینکه آیا دوقلوها غشای خارجی را که آن‌ها را احاطه کرده، با هم سهیم می‌شوند یا خیر (کوریونیسیتی (chorionicity)) گروه‌بندی نکرد. اگر این‌طور است، دو نوزاد همچنین یک جفت (پلاسنتا) را سهیم شده و جریان خون متصلی خواهند داشت، که این موضوع احتمال عوارض مرتبط را با دوقلویی افزایش می‌دهد.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
با توجه به این تک مطالعه، ما هنوز نمی‌دانیم که آیا تست‌های مختلف اسکن و اینکه چند بار و در چه زمان‌هایی انجام شوند، پیامدهای مربوط به زنان با بارداری‌های دوقلویی را بهبود می‌بخشد یا خیر. مطالعات آینده ممکن است بتوانند نشان دهند که تعداد مرگ نوزادان با روش‌های مختلف اسکن متفاوت است. تحقیقات بیشتری لازم است تا مشخص شود که اغلب اسکن‌ها چگونه باید انجام شوند و اینکه جزئیات آن‌ها چگونه باید باشد تا مشخص کنند که آیا دوقلوها به‌طور عادی رشد می‌کنند و مشکل را سریعا برطرف کنند.
بارداری چندقلویی عامل مهمی در پیامدهای ضعیف زایمان است.
بارداری‌های دوقلویی اغلب پیچیده‌تر از بارداری‌هایی هستند که در آن زنان یک بچه دارند. مرگ و بیماری‌های نوزادی ممکن است منجر به رشد محدود در یک یا هر دو نوزاد، پارگی پره‌ترم غشاها قبل از شروع لیبر، و افزایش خطر زایمان پره‌ترم قبل از هفته 37 شود.
زنان با بارداری‌های دوقلویی معمولا اسکن سونوگرافی منظم و اغلب مکرر دارند تا سلامت نوزادان در حال رشد را کنترل کنند. انواع مختلف اسکن می‌تواند انجام شود. اسکن سونوگرافی منظم می‌تواند برای کنترل اندازه و رشد نوزادان استفاده شود. مقدار مایع در اطراف هر کودک نیز می‌تواند برآورد شود، و جریان خون از طریق بند ناف و کیفیت جریان خون در نوزادان می‌تواند با استفاده از سونوگرافی داپلر اندازه‌گیری شود. ما بهترین برنامه را برای استفاده در زنان و نوزادان آن‌ها و اینکه آیا در مدیریت و پیامد بارداری تفاوتی ایجاد می‌کند یا خیر نمی‌دانیم.
چرا این موضوع مهم است؟
ما در حال حاضر نمی‌دانیم که چگونه زمان‌بندی‌های مختلف و روش‌های اسکن برای زنان با بارداری‌های دوقلویی از نظر بهبود پیامدهای زایمان سودمند است. این یافته به این معنی است که زنان با بارداری‌های دوقلویی می‌توانند به‌طور موثری تحت نظارت قرار بگیرند و می‌توان دوقلوها را در زمانی که برای آن‌ها و مادرشان ایمن‌تر است به دنیا آورد.
ما چه شواهدی یافتیم؟
ما در آگوست 2017 شواهد به دست آمده را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده جست‌وجو کردیم. ما 1 مطالعه چندمحوری را یافتیم که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت. این مطالعه شامل 526 زن با بارداری دوقلویی سالم بود که به نظر می‌رسید به‌طور معمول تحت سونوگرافی قرار گرفته‌اند. زنان جهت اندازه‌گیری فقط رشد نوزادان یا اندازه‌گیری هم رشد و هم جریان خون نوزادان، در هفته‌های 25، 30 و 35 بارداری برای اسکن شدن تصادفی‌سازی شدند. یافته‌های تست‌های مختلف مشابه بودند. این مطالعه نشان داد که داشتن اسکن برای اندازه‌گیری رشد به‌تنهایی یا رشد به همراه جریان خون، در تعداد نوزادانی که در سه ماهه سوم، در هنگام زایمان، یا در 28 روز پس از زایمان مردند، تفاوت شفافی ایجاد نکرد.
همچنین تفاوت واضحی در تعداد نوزادانی که در واحد مراقبت‌های ویژه پذیرش شدند یا برای تنفس نیاز به کمک داشتند (ونتیلاسیون) وجود نداشت. ما هیچ تفاوتی در تعداد زنانی که عمل سزارین الکتیو یا اورژانسی داشتند یا زنانی که در دوران بارداری در بیمارستان پذیرش شدند نیافتیم (هر دو دارای شواهد با کیفیت بالا). داشتن انواع مختلف اسکن هیچ تفاوتی در اینکه آیا زنان زایمان زود هنگام خواهند داشت یا در اینکه آیا القای لیبر خواهند داشت یا خیر ایجاد نکرد (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ اطلاعاتی در مورد تشخیص عوارض قابل توجه در دوران بارداری، زایمان پره‌ترم زودرس قبل از هفته 28 بارداری، یا سطح رضایت زنان از مراقبت در دسترس نبود.
این مطالعه بارداری‌ها را از لحاظ اینکه آیا دوقلوها غشای خارجی را که آن‌ها را احاطه کرده، با هم سهیم می‌شوند یا خیر (کوریونیسیتی (chorionicity)) گروه‌بندی نکرد. اگر این‌طور است، دو نوزاد همچنین یک جفت (پلاسنتا) را سهیم شده و جریان خون متصلی خواهند داشت، که این موضوع احتمال عوارض مرتبط را با دوقلویی افزایش می‌دهد.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
با توجه به این تک مطالعه، ما هنوز نمی‌دانیم که آیا تست‌های مختلف اسکن و اینکه چند بار و در چه زمان‌هایی انجام شوند، پیامدهای مربوط به زنان با بارداری‌های دوقلویی را بهبود می‌بخشد یا خیر. مطالعات آینده ممکن است بتوانند نشان دهند که تعداد مرگ نوزادان با روش‌های مختلف اسکن متفاوت است. تحقیقات بیشتری لازم است تا مشخص شود که اغلب اسکن‌ها چگونه باید انجام شوند و اینکه جزئیات آن‌ها چگونه باید باشد تا مشخص کنند که آیا دوقلوها به‌طور عادی رشد می‌کنند و مشکل را سریعا برطرف کنند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/5/20 | انتشار: 1396/8/16
