پیشینه
دیابت ملیتوس بارداری (GDM) در کوتاهمدت و طولانیمدت با طیف گستردهای از عوارض جانبی سلامت برای زنان و نوزادان آنها همراه است. با افزایش شیوع GDM در سراسر جهان، نیاز فوری به ارزیابی استراتژیها برای پیشگیری از رخداد GDM، مانند ترکیب مداخلات رژیم غذایی و ورزشی وجود دارد. این یک بهروزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین بار در سال 2015 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی اثرات مداخلات رژیم غذایی در ترکیب با مداخلات ورزشی در زنان باردار برای جلوگیری از GDM، و عوارض جانبی سلامتی مرتبط با آن برای مادر و نوزاد / کودک او.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (27 نوامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) و RCTهای خوشهای مربوط به مقایسه ترکیب مداخلات رژیم غذایی و ورزشی را با عدم مداخله (یعنی مراقبت استاندارد) انتخاب کردیم که در آنها تشخیص GDM بهعنوان یک پیامد گزارش شد. RCTهای خوشهای حذف شدند. کارآزماییهای متقاطع برای ورود مناسب نبودند. ما مایل به انتخاب RCTهایی بودیم که به مقایسه دو یا چند مداخله رژیم غذایی / ورزشی متفاوت پرداختند، با این حال هیچ RCT شناسایی نشد.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل مناسب بودن مطالعه را ارزیابی کردند، دادهها را استخراج کرده، خطر سوگیری (Bias) کارآزماییهای انتخاب شده و کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای انتخابی مادر و نوزاد / کودک را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردند. ما دقت دادهها را کنترل کردیم.
نتایج اصلی
در این بهروزرسانی، ما 23 RCT (شامل 8918 زن و 8709 نوزاد) را انتخاب کردیم که ترکیب مداخلات رژیم غذایی و ورزشی را با عدم مداخله (مراقبت استاندارد) مقایسه کردند. مطالعات از نظر برنامههای رژیم غذایی و ورزشی ارزیابی شده و پیامدهای سلامت گزارششده متفاوت بودند. هیچیک از مطالعات دریافت حمایت مالی از یک تولیدکننده دارو یا آژانسی را که از این نتایج منفعت میبرد؛ گزارش نکردند. به دلیل فقدان جزئیات روششناسی گزارش شده، خطر کلی سوگیری بهطور کلی نامشخص قضاوت شد. بیشتر مطالعات در کشورهای با درآمد بالا صورت گرفت.
برای پیامدهای اولیه مطالعه مروری ما، در گروه مداخله رژیم غذایی و ورزشی در مقایسه با گروه مراقبت استاندارد، کاهش خطر احتمالی ابتلا به GDM وجود داشت (میانگین خطر نسبی (RR): 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.01؛ 6633 زن؛ 19 RCT؛ 0.05 = Tau2؛ 42% = I2؛ 0.07 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط). احتمال کاهش خطر عمل سزارین نیز وجود داشت (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.02؛ 6089 زن؛ 14 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط).
اختلاف واضحی برای پرهاکلامپسی (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.22؛ 5366 شرکتکننده؛ 8 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپرتانسیون ناشی از بارداری و / یا هیپرتانسیون (میانگین RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 1.27؛ 3073 شرکتکننده؛ 6 RCT؛ 0.19 = Tau2؛ 62% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مرگومیر پریناتال (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.63؛ 3757 شرکتکننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین) یا اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.07؛ 5353 شرکتکننده؛ 11 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین) بین گروهها مشاهده نشد. برای ترکیب مرگومیر و موربیدیتی نوزادی هیچ دادهای گزارش نشده بود.
تجزیهوتحلیل زیرگروه (براساس طراحی کارآزمایی، شاخص توده بدنی مادر (BMI) و قومیت) اثرات افتراقی بارزی را از درمان نشان نداد. ما قادر به ارزیابی تاثیر سن مادر، پاریتی (parity) و ویژگیهای خاص مداخلات رژیم غذایی و ورزشی نبودیم. بهطور کلی یافتههای بهدست آمده از تجزیهوتحلیل حساسیت (بر اساس کیفیت RCT) از یافتههایی که در تجزیه و تحلیل اصلی مشاهده شد پشتیبانی کرد. به دلیل کمبود اطلاعات / دادهها در مورد این ویژگیها و ناتوانی در خصوص ویژگیهای مداخله گروهی، ما قادر به انجام تجزیهوتحلیل زیر گروه بر اساس سن مادر، پاریتی یا ماهیت طبیعی مداخلات ورزشی / رژیم غذایی نبودیم.
برای بسیاری از پیامدهای ثانویه مطالعه مروری ما که با استفاده از GRADE ارزیابی شد، تفاوت بارزی بین گروهها وجود نداشت، از جمله برای ترومای پرینه (perineal trauma) (RR: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 2.05؛ 2733 شرکتکننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هیپوگلیسمی نوزادی (neonatal hypoglycaemia) (میانگین RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 2.98؛ 3653 شرکتکننده؛ 2 RCT؛ 0.23 = Tau2؛ 77% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و چاقی دوران کودکی (BMI z score) (میانگین تفاوت (MD): 0.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 - تا 0.40؛ 794 شرکتکننده؛ 2 RCT؛ 0.04 = Tau2؛ 59% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، شواهدی مربوط به افزایش وزن کمتر در بارداری (less gestational weight gain) در گروه مداخله رژیم غذایی و ورزشی در مقایسه با گروه کنترل وجود داشت (MD: 0.82 - کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 - تا 0.40 - ؛ 5052 زن؛ 16 RCT؛ 0.37 = Tau2؛ 43% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ دادهای برای افسردگی پستناتال مادری (maternal postnatal depression) یا دیابت نوع 2، دیابت نوع 2 دوران کودکی / بزرگسالی، یا ناتوانی عصبی حسی (neurosensory disability) گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد با کیفیت متوسط نشان میدهند که خطر ابتلا به GDM و عمل سزارین با استفاده از مداخلات رژیم غذایی و ورزشی در طول دوران بارداری و همچنین کاهش وزنگیری در بارداری، در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش یافت. تفاوت شفافی در اختلالات هیپرتانسیون بارداری، مرگومیر پریناتال، اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، ترومای پرینه، هیپوگلیسمی نوزادی، و چاقی دوران کودکی وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین).
با استفاده از روششناختی GRADE، شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین ارزیابی شدند. تنزل درجه تصمیمات عمدتا به دلیل محدودیتهای طراحی (خطر سوگیری) و عدم دقت (برآورد نامطمئن اثرات، و در زمان، اندازه نمونه کوچک و نرخ عوارض کم) بود، با این حال دو پیامد (هیپرتانسیون ناشی از بارداری / هیپرتانسیون و هیپوگلیسمی نوزادی)، به دلیل عدم سازگاری غیر قابل توضیح (ناهمگونی آماری) نیز کاهش درجه داشتند.
با توجه به تنوع رژیم غذایی و مولفههای ورزش که در مطالعات انتخابشده مورد آزمایش قرار گرفت، شواهد در این مطالعه مروری توانایی محدودی برای اطلاعرسانی در مورد تمرین ورزشی دارند. مطالعات آینده میتوانند مداخلات مورد استفاده را با جزئیات بیشتری توضیح دهند، اینکه آیا و چگونه این مداخلات، تغییرات رفتار را تحت تاثیر قرار داده و در بین مطالعات بهطور ایدهآل تبدیل به استاندارد میشود. این مطالعات همچنین میتوانند با استفاده از پیامد اصلی مجموعههای موجود برای تسهیل گزارشدهی استاندارد شده در نظر گرفته شوند.
خلاصه به زبان ساده
ترکیب رژیم غذایی و ورزش در دوران بارداری برای جلوگیری از رخداد دیابت ملیتوس بارداری
سوال مطالعه مروری
اثرات ترکیب رژیم غذایی و ورزش در جلوگیری از رخداد دیابت ملیتوس بارداری (GDM)، و مشکلات مربوط به سلامت مادران و نوزادان آنها چه هستند؟ این یک بهروزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین بار در سال 2015 منتشر شد.
پیشینه
GDM، قند خون بالا (هیپرگلیسمی) در طول دوران بارداری است. تا یک چهارم از زنان باردار نسبت به زنان دیگر در معرض خطر بالاتر پیشرفت GDM قرار دارند (مانند زنان دارای اضافه وزن یا چاق، زنان مسن، و کسانی که از قومیتهای خاصی هستند). GDM ممکن است منجر به مشکلات سلامت مهمی برای زنان و نوزادان آنها شود. در کوتاهمدت، ممکن است در زنان مبتلا به GDM پرهاکلامپسی (فشار خون بالا (هیپرتانسیون) و وجود پروتئین در ادرار) ایجاد شود، یا زایمان از طریق عمل سزارین انجام گیرد. نوزادان آنها ممکن است دارای اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری باشند، و، در نتیجه، در هنگام زایمان آسیب ببینند و / یا در حین زایمان منجر به آسیب مادرانشان شوند. نوزادان مادران مبتلا به GDM اغلب دارای قند خون پائین (هیپوگلیسمی) و اضافهوزن هستند. بعدها در زندگی، ممکن است مشکلات سلامت مانند بیماریهای عصبی حسی و دیابت نوع 2 در این نوزادان ایجاد شود. خوب خوردن و ورزش برای جلوگیری از دیابت نوع 2 شناخته شده هستند و ممکن است برای جلوگیری از GDM موثر باشد.
ویژگیهای مطالعه
ما شواهد را در نوامبر 2016 جستوجو کردیم و 23 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) انتخاب کردیم (شامل 8918 زن و 8709 نوزادشان). بیشتر مطالعات در کشورهای با درآمد بالا انجام شد. تمام مطالعات، زنان دریافتکننده رژیم غذایی و برنامههای ورزشی را با زنان دریافت کننده مراقبت استاندارد بدون رژیم غذایی و برنامههای ورزشی مقایسه کردند. مطالعات از نظر رژیم غذایی و برنامههای ورزشی ارزیابیشده و پیامدهای سلامت گزارششده متغیر بودند. هیچیک از مطالعات دریافت حمایت مالی را از یک شرکت تولیدکننده دارو یا آژانسی که از این نتایج منفعت میبرد؛ گزارش نکردند.
نتایج اصلی
یافتههای به دست آمده از 19 مطالعه (6633 زن) کاهش احتمالی GDM را در زنان دریافت کننده برنامههای رژیم غذایی و ورزشی در مقایسه با زنان دریافتکننده مراقبت استاندارد نشان دادند. 14 مطالعه (6089 زن) کاهش احتمالی زایمان سزارین (14 مطالعه، 6089 زن) و 16 مطالعه (5052 زن) افزایش وزن کم در دوران بارداری را در زنان دریافتکننده برنامههای ورزشی نشان دادند.
ما بین گروهها از نظر مشکلات سلامت زیر تفاوتی نیافتیم: پرهاکلامپسی (8 مطالعه، 5366 زن)، فشار خون بالا (6 مطالعه، 3073 زن)، اندازه بزرگ نوزاد در هنگام زایمان (11 مطالعه، 5353 کودک)، و ترومای پرینه (2 مطالعه، 2733 زن). مرگ نوزادان در هنگام زایمان (2 مطالعه، 3757 کودک)، نوزاد دارای گلوکز خون پائین پس از تولد (2 مطالعه، 3653 نوزاد)، و نوزادان دارای اضافه وزن (2 مطالعه، 794 نوزاد) در 2 گروه تفاوتی نداشت. اثرات آن بر افسردگی یا دیابت نوع 2 برای مادران، پیامد ترکیبی مرگ یا بیماری در نوزادان، یا دیابت نوع 2 یا ناتوانی عصبی حسی در نوزادان همانند کودکان گزارش نشده بود. نظرات شرکتکنندگان در مورد برنامهها مورد بررسی قرار گرفت.
شواهد نشان میدهد که ترکیب برنامههای رژیم غذایی و ورزشی ممکن است برای جلوگیری از GDM موثر باشد هرچند اجزای مطلوب این برنامهها هنوز روشن نیست. مطالعات آینده میتوانند مداخلات استفاده شده را با جزئیات بیشتری بررسی کنند، اینکه آیا و چگونه این تغییر رفتار را تحت تاثیر قرار داد و در بین مطالعات تبدیل به استاندارد ایدهآل شد. مطالعات همچنین میتوانند اندازه پیامدهای مادری و نوزادی مشابه را بررسی کنند و آنها را به روش استاندارد گزارش کنند.
کیفیت شواهد
خطر کلی سوگیری به دلیل فقدان اطلاعات در مورد روشها نامشخص قضاوت شد. ما کیفیت شواهد را با استفاده از ملاحظات GRADE برای پیامدهای کلیدی انتخابشده ارزیابی کردیم. ارزیابیهای ما از متوسط تا بسیار پائین رتبهبندی شد.