پیوند کلیه، بهترین نوع جایگزینی کلیه برای بیماران مبتلا به مراحل پیشرفته بیماری کلیوی (ESKD ؛end stage kidney disease) است و وضعیت بیماران اغلب با بدتر شدن دیابت آن‌ها یا مبتلا شدن به دیابت بغرنج می‌شود. کنترل هیپرگلیسمی برای کاهش عوارض پس از پیوند و عوارض مربوط به دیابت اهمیت دارد. ایمنی و کارآیی داروهای پائین‌آورنده قندخون پس از پیوند کلیه تا حد زیادی ناشناخته است.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات فارماکولوژیک برای کاهش سطح قندخون در بیماران مبتلا به دیابت که تحت پیوند کلیه قرار گرفته‌اند.

ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات مرکز ثبت تخصصی کلیه و پیوند کاکرین با استفاده از کلمات جست‌وجوی مربوط به این مرور، تا تاریخ 15 آپریل 2016 به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات موجود در مرکز ثبت تخصصی از طریق استراتژی‌هایی که به‌طور خاص برای CENTRAL ،MEDLINE و EMBASE طراحی شده‌اند؛ جست‌وجوی دستی در مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، و جست‌وجو در پورتال جست‌وجوی بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

همه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT)، شبه RCTها و مطالعات متقاطع (cross-over) که به‌طور سر به سر به مقایسه رژیم‌های فعال پائین‌آورنده قندخون یا مقایسه رژیم فعال در مقایسه با دارونما/مراقبت استاندارد در بیماران مبتلا به دیابت که پیوند کلیه دریافت‌کرده‌اند؛ پرداخته بودند، واجد شرایط ورود به این بررسی بودند.

دو نویسنده به‌طور مستقل به بررسی صلاحیت و کیفیت مطالعه پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای مداوم (continuous) به‌صورت میانگین تفاوت (MD) پس از درمان یا میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD) بیان شد. وقایع ناخواسته به صورت تفاوت‌های خطر مطلق (RD) پس از درمان بیان شدند. پیامدهای بالینی دوتایی (dichotomous) به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه شد.

ما هفت مطالعه را که شامل 399 گیرنده پیوند کلیه بودند انتخاب کردیم. در همه این مطالعات ناهمگونی در جمعیت بیماران، مداخلات و پیامدهای اندازه‌گیری شده یا داده‌های از دست‌رفته (که علی‌رغم مکاتبه با نویسندگان آن‌ها قابل دسترسی نبودند) وجود داشت. بسیاری از مطالعات متدولوژی را به‌طور کامل گزارش نکرده بودند که امکان انجام متاآنالیز را میسر نکرده و منجر به پائین بودن اطمینان در برآوردهای درمانی می‌شد.
سه مطالعه با 241 گیرنده پیوند کلیه، استفاده سخت‌گیرانه‌تر را از انسولین در مقایسه با درمان با انسولین با شدت کمتر در گیرندگان پیوند کلیه مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 پیش از پیوند، مورد بررسی قرار داده بودند. کیفیت شواهد مربوط یه بررسی اثرات انسولین‌درمانی سخت‌گیرانه در مقایسه با درمان با انسولین با شدت کمتر بر بقای بافت پیوندی، HbA1c، قند خون ناشتا، موارد کلی مرگ‌ومیر و عوارض جانبی از جمله هیپوگلیسمی، بسیار پائین بود. در یک مطالعه هیچ تفاوتی بین درمان با انسولین با شدت بیشتر و کمتر، در بقای پیوند و بافت پیوندی طی سه تا پنج سال مشاهده نشد، در حالی که مطالعه دیگری نشان داد میزان رد پیوند در درمان سخت‌گیرانه‌تر با انسولین، طی پیگیری سه ساله بیشتر بود (11 مورد رد پیوند به‌طور کلی: 9 مورد در گروه سخت‌گیرانه‌تر؛ P = 0.01). یک مطالعه نشان داد که در مقایسه با درمان استاندارد با انسولین، طی 13 ماه پیگیری، در درمان سخت‌گیرانه‌تر با انسولین میزان متوسط HbA1c (10 ± %0.8 در مقابل 0.9%± 13) و قند خون ناشتا (0.5 ± mmol/L 7.22 در مقابل mmol/L 13.44 ± 1.22) پائین‌تر بود. مطالعه دیگری حاکی از آن بود که هیچ تفاوتی بین درمان با انسولین شدیدتر و با شدت کمتر در رابطه با میزان کلی مرگ‌و‌میر طی یک دوره پیگیری پنج ساله وجود ندارد. در تمام مطالعات میزان وقوع هیپوگلیسمی یا اپیزودهای شدید هیپوگلیسمی افزایش یافته بود.
سه مطالعه با مجموع 115 گیرنده پیوند، استفاده از مهارکننده‌های DPP4 را برای درمان مبتلایان به دیابت تازه شروع‌شده بعد از پیوند مورد بررسی قرار داده بودند. کیفیت شواهد مربوط به تاثیر درمان با مهارکننده DPP4 بر بقای پیوند یا بافت پیوندی، HbA1c و سطح قند خون ناشتا، موارد کلی مرگ‌ومیر و عوارض جانبی مانند هیپوگلیسمی پائین بود. مطالعه‌ای که به مقایسه ویلداگلیپتین (vildagliptin) با پلاسبو پرداخته بود و مطالعه دیگری که سیتاگلیپتین (sitagliptin) را با پلاسبو مقایسه کرده بود، هیچ‌گونه تفاوتی را در مورد مدت بقای پیوند یا بافت پیوندی طی یک دوره پیگیری دو تا چهار ماه پس از پیوند نشان نداده بودند. در یک مطالعه که به مقایسه ویلداگلیپتین با پلاسبو پرداخته بود تغییر معنی‌داری در میزان برآورد فیلتراسیون گلومرولی از سطح پایه (1.9 ± 10.3 mL/min/1.73 m²؛ P = 0.48  و 2.1 ± 6.1 mL/min/1.73 m2؛ P = 0.22) و نیز هیچ مرگی در هر دو گروه درمانی طی یک دوره پیگیری سه ماهه مشاهده نشده بود. مطالعه‌ای که ویلداگلیپتین را با پلاسبو مقایسه کرده بود نشان داد در گروهی که با ویلداگلیپتین درمان شده بودند؛ میزان HbA1c کاهش پیدا کرده (میانگین ± انحراف معیار) (6.3 ± 0.5% در مقابل 6.7 ± 0.6%؛ P = 0.03) و روند به سمت کاهش بیشتری در میزان قند خون ناشتا ایجاد شده بود (0.91 - ± 0.92 - mmol/L در مقابل 0.19 - ± 1.16 mmol/L؛ P = 0.08). در یک مطالعه که سیتاگلیپتین با انسولین گلارژین مقایسه شده بود نیز نشان داده شد در گروه درمان شده با سیتاگلیپتین میزان HbA1c کاهش بیشتری پیدا کرده (0.6 - ± 0.5% در مقابل 0.6 - ± 0.6%؛ P = NS) و قند خون ناشتا نیز پائین‌تر بود (4.92 ± 1.42 در مقابل 4.76 ± 1.09 mmol/L؛ P = NS). در رابطه با هیپوگلیسمی، در مطالعه‌ای که به مقایسه ویلداگلیپتین با پلاسبو پرداخته بود هیچ اپیزودی از هیپوگلیسمی گزارش نشده بود؛ مطالعه‌ای که سیتاگلپتین را با انسولین گلارژین مقایسه کرده بود اپیزودهای هیپوگلیسمی با سیتاگلپتین کمتر بود (28/3 بیمار؛ 10.7% در مقابل 5/28 بیمار؛ 17.9%) و در یک مطالعه متقاطع (cross-over) مقایسه کننده سیتاگلیپتین و پلاسبو، دو مورد هیپوگلیسمی متوسط بدون علامت (2 تا 3.9 میلی‌مول در لیتر) در هنگام تجویز سیتاگلیپتین با پلی‌پیزاید (glipizide) گزارش شده بود. در هر سه مطالعه هیچ‌گونه تداخل دارویی بین مهارکننده های DPP4 و داروهای سرکوب‌گر ایمنی گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد مربوط به تاثیر استفاده از پیوگلیتازون در درمان دیابتی که از پیش از پیوند وجود داشت، پائین بود. یک مطالعه با 62 گیرنده پیوند استفاده از پیوگلیتازون را همراه با انسولین با استفاده از انسولین به‌تنهایی برای درمان دیابت قدیمی مقایسه کرده بود. پیوگلیتازون توانست میزان HbA1c را کاهش دهد (میانگین ± انحراف معیار) (1.21 - ± 1.2 در مقابل 0.39 ± 1%؛ P < 0.001) اما تاثیری روی قند خون ناشتا (6.58 ± 2.71 در مقابل 7.28 ± 2.78 mmol/L؛ P = 0.14) و تغییر در کراتینین نداشت (3.54 ± 15.03 در مقابل 10.61 ± 18.56 mmol/L؛ P = 0.53) و با حداقل عوارض جانبی همراه بود (بدون هیچ اپیزودی از هیپوگلیسمی، سه نفر به علت ادم خفیف تا متوسط اندام تحتانی از مطالعه خارج شدند، سطح سیکلوسپورین تحت تاثیر قرار نگرفته بود).

شواهد در مورد اثربخشی و ایمنی داروهای کاهش‌دهنده قند خون برای درمان دیابت قدیمی و دیابت تازه شروع شده در گیرندگان پیوند کلیه محدود است. مطالعات موجود به مقایسه درمان با انسولین با شدت زیاد و کم و نیز بررسی استفاده از مهارکننده‌های DPP4 و پیوگلیتازون پرداخته‌اند. ایمنی و کارآیی انسولین‌درمانی سخت‌گیرانه درمقایسه با انسولین‌درمانی با شدت کمتر، بسیار نامطمئن است و ایمنی و کارآیی مهارکننده‌های DPP4 و پیوگلیتازون به‌دلیل محدود بودن داده‌ها و کیفیت پائین آن‌ها مشخص نیست. برای روشن کردن ایمنی و کارآیی داروهای کاهش دهنده قند خون فعلی برای گیرندگان پیوند کلیه مبتلا به دیابت، انجام RCTهای بیشتر ضروری است.