پیشینه
درد مزمن شایع است و مدیریت آن ممکن است چالشبرانگیز باشد. علیرغم افزایش استفاده از اپیوئیدها، ایمنی و اثربخشی استفاده طولانیمدت از این ترکیبات برای درد مزمن غیردسرطانی (CNCP ؛chronic non-cancer pain) بحثبرانگیز باقی مانده است. این مرور کلی از مطالعات مروری کاکرین مکمل مرور کلی انجام گرفته درباره موضوع زیر است: «اپیوئیدها با دوز بالا برای درد مزمن غیر سرطانی: یک مرور کلی از مطالعات مروری کاکرین».
اهداف
ارائه یک بررسی اجمالی (overview) درباره بروز و ماهیت عوارض جانبی مرتبط با هر عامل اپیوئیدی (هر دوز، فرکانس، یا روش تجویز) مورد استفاده در یک دوره میانمدت یا طولانیمدت برای درمان CNCP در بزرگسالان.
روش های جستجو
ما پایگاههای اطلاعاتی مطالعات مروری نظاممند کاکرین (کتابخانه کاکرین Cochrane Library) شماره 3، در 8 مارچ 2017 را برای شناسایی کلیه مطالعات مروری کاکرین درباره مطالعات مربوط به استفاده میانمدت یا طولانیمدت از اپیوئیدها (2 هفته یا بیشتر) برای CNCP در بزرگسالان 18 ساله و بالاتر جستوجو کردیم. ما کیفیت مطالعات مروری را با استفاده از معیارهای AMSTAR (ارزیابی کیفیت متدولوژیکی مطالعات مروری نظاممند Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews) بهروزرسانی شده برای مرورهای کلی کاکرین ارزیابی کردیم. ما کیفیت شواهد را برای پیامدها با استفاده از چارچوب سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
معیارهای انتخاب
گردآوری و تحلیل دادهها
نتایج اصلی
ما در مجموع 16 مطالعه مروری را برای مرور کلی خود انتخاب کردیم، که در 14 مطالعه اطلاعات عددی منحصربهفردی ارائه شد. این 14 مطالعه مروری کاکرین 14 عامل مختلف اپیوئیدی را مورد بررسی قرار دادند که برای دورههای زمانی دو هفته یا بیشتر تجویز شده بود. طولانیترین مطالعه به مدت 13 ماه بود، که بیشتر آنها بین 6 تا 16 هفته بودند. کیفیت مطالعات مروری انتخاب شده با استفاده از معیارهای AMSTAR بالا بود، 11 مطالعه مروری 10 معیار ورود به مطالعه و 5 مطالعه مروری 9 معیار از 10 معیار ورود به مطالعه را داشتند، نمرهای برای انتخاب مطالعه دوگانه و استخراج داده، یا جستوجو برای مقالات بدون در نظر گرفتن زبان و نوع انتشار وجود نداشت. کیفیت شواهد برای پیامدهای عوارض جانبی عمومی بر اساس GRADE بسیار پائین تا متوسط، و با خطر سوگیری (Bias) و عدم دقت برای شناسایی پیامدهای عمومی عوارض جانبی زیر همراه بود: هر عارضه جانبی، هر عارضه جانبی جدی، و خروج به دلیل عوارض جانبی. ارزیابی GRADE از کیفیت شواهد مربوط به عوارض جانبی خاص به دلیل خطر سوگیری، غیر مستقیم و عدم دقت منجر به کاهش کیفیت شواهد به بسیار پائین و متوسط شد.
ما مقدار مساوی با هر میلیگرم مورفین را در 24 ساعت برای هر اپیوئید بررسی شده محاسبه کردیم (بوپرنورفین (buprenorphine)، کدئین (codeine)، دکستروپروپوکسیفن (dextropropoxyphene)، دی هیدروکودئین (dihydrocodeine)، فنتانیل (fentanyl)، هیدرومورفون (hydromorphone)، لورفانول (levorphanol)، متادون (methadone)، مورفین (morphine)، اکسیکودون (oxycodone)، اکسیمورفون (oxymorphone)، تپنتدول (tapentadol)، تیلیدین (tilidine)، و ترامادول (tramadol)). در 14 مطالعه مروری کاکرین دادههای عددی منحصربهفردی ارائه شد، 61 مطالعه در مجموع با 18679 شرکتکننده تصادفیسازی شده وجود داشت؛ 12 مطالعه از این مطالعات طراحی متقاطع 2 تا 4 بازو داشتند و در مجموع ساختگی 796 شرکتکننده بودند.
بر اساس 14 مطالعه مروری انتخاب شده کاکرین، افزایش خطر قابل توجهی از نظر ابتلا به هر نوع عوارض جانبی با اپیوئیدها در مقایسه با پلاسبو (خطر نسبی (RR): 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.22 تا 1.66) و همچنین اپیوئیدها در مقایسه با یک مقایسه کننده دارویی فعال غیراپیوئیدی، با خطر نسبی مشابه وجود داشت (RR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 1.33). همچنین افزایش خطر قابلتوجهی از نظر ابتلا به یک عارضه جانبی جدی با اپیوئیدها در مقایسه با پلاسبو وجود داشت (RR: 2.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.06 تا 3.67). علاوه بر این، ما برای تعدادی از عوارض جانبی خاص افزایش قابل توجهی در خطر نسبی با اپیوئیدها در مقایسه با پلاسبو یافتیم: یبوست (constipation)، سرگیجه (dizziness)، خوابآلودگی (drowsiness)، خستگی (fatigue)، گرگرفتگی (hot flushes)، افزایش تعریق (increased sweating)، حالت تهوع (nausea)، خارش (pruritus)، و استفراغ (vomiting).
در مورد هیچیک از عوارض جانبی از پیش تعیین شده زیر در هیچ یک از مطالعات مروری انتخاب شده در این مررو کلی کاکرین از مطالعات کاکرین دادهای وجود نداشت: اعتیاد (addiction)، اختلال شناختی (cognitive dysfunction)، علائم افسردگی یا اختلالات خلقی (depressive symptoms or mood disturbances)، هیپوگنادیسم (کمکاری غدد جنسی hypogonadism) یا سایر اختلالات غدد درونریز (endocrine dysfunction)، دپرسیون تنفسی (respiratory depression)، اختلال جنسی (sexual dysfunction)، و آپنه خواب (sleep apnoea) یا اختلال تنفسی در خواب (sleep-disordered breathing). ما هیچ دادهای برای عوارض جانبی که بر اساس جنسیت یا قومیت تجزیهوتحلیل شدند نیافتیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
تعدادی از عوارض جانبی، از جمله عوارض جانبی جدی، با استفاده میانمدت و طولانیمدت از اپیوئیدها برای CNCP مرتبط هستند. میزان مطلق عوارض برای هر عارضه جانبی مربوط به اپیوئیدها در کارآزماییهایی که از پلاسبو برای مقایسه استفاده کردند 78%، و میزان مطلق عوارض از 7.5% برای هر عارضه جانبی جدی بود. بر اساس عوارض جانبی شناسایی شده، قبل از اینکه برای استفاده طولانیمدت در افراد مبتلا به CNCP در تمرین بالینی در نظر گرفته شوند منفعت بالینی مرتبط باید به وضوح نشان داده شود. تعدادی از عوارض جانبی که ما انتظار داریم با استفاده از اپیوئیدها اتفاق بیافتند، در مطالعات مروری انتخاب شده کاکرین گزارش نشده بود. بر این اساس، ما شناسایی دقیقتر و گزارشی از همه عوارض جانبی را در کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده و مطالعات مروری نظاممند درباره اپیوئیددرمانی توصیه کردیم. عدم وجود داده برای بسیاری از عوارض جانبی نشان دهنده محدودیت جدی شواهد مربوط به اپیوئیدها است. ما همچنین افزایش مدت پیگیری مطالعه را توصیه کردیم زیرا ممکن است در شروع برخی از عوارض جانبی تاخیر پیش بیاید.
خلاصه به زبان ساده
عوارض جانبی اپیوئیدها در هنگام استفاده برای درمان درد مزمن غیر سرطانی در میانمدت یا طولانیمدت
نکته مهم
شواهدی با کیفیت خوب وجود دارد که نشان میدهد عوارض جانبی ممکن است در افراد دارای درد مزمن غیر سرطانی که به مدت بیش از دو هفته از داروهای اپیوئیدی استفاده میکنند، اتفاق بیفتد.
پیشینه
اوپیوئیدها نوعی داروی درد مرتبط با تریاک هستند. ما یک مرور کلی از مطالعات مروری کاکرین انجام دادیم، که در آن دستهای از مقالات علمی هستند، تا نشان دهند که این مقالات در مورد عوارض جانبی داروهای اپیوئیدی چه میگویند. ما به عوارض جانبی میانمدت و بلندمدت مرتبط با این درمان برای درد در بزرگسالانی که از داروهای اپیوئیدی استفاده میکنند و درد مزمن دارند که علت آن سرطان نیست علاقمند شدیم. ما داروهای اپیوئیدی را در مقایسه با قرصهایی که جزء هیچ دارویی نبودند (پلاسبو) و داروهای اپیوئیدی را در مقایسه با سایر درمانها مطالعه کردیم.
نتایج اصلی
در مارچ 2017، ما 16 مطالعه مروری کاکرین را درباره 14 داروی اپیوئیدی از جمله کدئین، مورفین، و اکسیکودون یافتیم. این مقالات 61 مطالعه را با بیش از 18000 شرکتکننده انتخاب کردند. ما متوجه شدیم افرادی که اپیوئید دریافت میکنند خطر عوارض جانبی بالاتری دارند، مانند یبوست، سرگیجه و حالت تهوع و همچنین عوارض جانبی جدی. ما هیچ اطلاعاتی در مورد مطالعات مروری کاکرین در مورد بسیاری از عوارض جانبی شناخته شده و بعضی از عوارض جانبی جدی اپیوئیدها، مانند اعتیاد، افسردگی، و مشکلات خواب نیافتیم.
کیفیت مطالعه مروری و شواهد
ما کیفیت مطالعات مروری انتخاب شده را بیشتر از 10 امتیاز رتبهبندی کردیم. از آنجایی که نمرات تمام مطالعات مروری 9 یا 10 از 10 امتیاز بود، ما مطمئن هستیم که کیفیت مطالعات مروری انتخاب شده بسیار خوب است. ما همچنین کیفیت شواهد بهدست آمده از مطالعات را با استفاده از چهار سطح رتبهبندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا؛ این رتبهبندیها نشان داد که ما چقدر میتوانیم از نتایج خود در مورد عوارض جانبی اپیوئیدها مطمئن باشیم. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما از نتایج بسیار مطمئن هستیم. تمام رتبهبندیهای ما بین بسیار پائین و متوسط قرار داشت.