پیشینه
ضددردهای موضعی برای انواع شرایط دردناک استفاده میشوند. بعضی از این دردها حاد هستند، معمولا شامل کشیدگی یا پیچخوردگی (strains or sprains)، تاندون پاتی (tendinopathy) یا دردهای عضلانی. سایر دردها مزمن هستند، معمولا شامل استئوآرتریت دست یا زانو (osteoarthritis of hand or knee)، یا درد نوروپاتیک.
اهداف
فراهم نمودن یک بررسی اجمالی (overview) درباره اثربخشی ضد درد و عوارض جانبی مرتبط با ضد دردهای موضعی (داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs؛ nonsteroidal anti-inflammatory drugs) اولیه، salicylate rubefacients، کپسایسین (capsaicin)، و لیدوکایین (lidocaine)) که روی پوست سالم برای درمان درد حاد و مزمن در بزرگسالان استفاده میشوند.
روش های جستجو
ما مطالعات مروری نظاممند را در مورد درد حاد و مزمن که در فوریه 2017 در پایگاههای اطلاعاتی مطالعات مروری نظاممند کاکرین (کتابخانه کاکرین the Cochrane Library) منتشر شد شناسایی کردیم. پیامد اولیه تسکین حداقل 50% درد (گزارش شده توسط شرکتکننده) در مدت زمان مناسب بود. ما تعداد مورد نیاز درمان را برای یک پیامد مفید بیشتر (NNT) برای پیامدهای اثربخش برای هر نوع ضد درد موضعی یا فرمولاسیون، و تعداد مورد نیاز درمان برای را یک پیامد مضر بیشتر (NNH) برای عوارض جانبی استخراج کردیم. ما همچنین اطلاعات مربوط به خروج از مطالعه را به دلیل فقدان اثربخشی یا عوارض جانبی، عوارض جانبی سیستمیک و موضعی، و عوارض جانبی جدی استخراج کردیم. ما به اطلاعات به دست آمده از حداقل 200 شرکتکننده، از حداقل 2 مطالعه نیاز داشتیم. ما اینطور قضاوت کردیم که اگر علاوه بر 4 مطالعه با اندازه معمول (400 شرکتکننده) اثر صفر NNT در مقایسه با دارونما (placebo) تا 10 (حداقل سود بالینی) افزایش یابد، احتمال بالقوه سوگیری (Bias) انتشار وجود داشت. ما ارزیابی سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) را در مقالات اصلی استخراج کردیم، و ارزیابی GRADE خودمان را انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
گردآوری و تحلیل دادهها
نتایج اصلی
13 مطالعه مروری کاکرین (206 مطالعه با حدود 30700 شرکتکننده) اثربخشی و آسیبهای طیف وسیعی از ضد دردهای موضعی مورد استفاده را در پوست سالم بر تعدادی از شرایط دردناک حاد و مزمن ارزیابی کردند. مطالعات مروری تحت نظارت چندین گروه مطالعه مروری بودند، و روی شواهد مربوط به مقایسه ضد درد موضعی با دارونمای موضعی متمرکز شدند؛ مقایسه ضد دردهای موضعی و خوراکی نادر بود.
برای تسکین درد حداقل 50%، ما کیفیت شواهد مربوط به چندین روش درمانی را، براساس کیفیت اصولی مطالعات و حساسیت به سوگیری انتشار، متوسط یا بالا در نظر گرفتیم.
درمانهای درد اسکلتیعضلانی (کشیدگی یا پیچخوردگی عضلات) با ارزیابی حدود هفت روز، عبارت بودند از امولژل دیکلوفناک (diclofenac Emulgel) (78% امولژل؛ 20% دارونما؛ 2 مطالعه، 314 شرکتکننده، NNT: 1.8 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.5 تا 2.1))، ژل کتوپروفن (ketoprofen gel) (72% کتوپروفن؛ 33% دارونما؛ 5 مطالعه، 348 شرکتکننده، NNT: 2.5 (2.0 تا 4.3))، ژل پیروکسیکام (piroxicam gel) (70% پیروکسیکام؛ 47% دارونما؛ 3 مطالعه، 522 شرکتکننده، NNT: 4.4 (3.2 تا 6.9))، دیکلوفناک فلکتور پلاستر (diclofenac Flector plaster) (63% فلکتور؛ 41% دارونما؛ 4 مطالعه، 1030 شرکتکننده، NNT: 7.4 (3.7 تا 6.5))، پلاستر دیگر دیکلوفناک (88% دیکلوفناک پلاستر؛ 57% دارونما؛ 3 مطالعه، 474 شرکتکننده، NNT: 3.2 (2.6 تا 4.2)).
در درد اسکلتی عضلانی مزمن (عمدتا استئوآرتریت دست و زانو) درمانها عبارت بودند از دیکلوفناک موضعی به مدت کمتر از 6 هفته (43% دیکلوفناک؛ 23% دارونما؛ 5 مطالعه، 732 شرکتکننده، NNT: 5.0 (3.7 تا 7.4))، کتوپروفن بیش از 6 تا 12 هفته (63% کتوپروفن؛ 48% دارونما؛ 4 مطالعه، 2573 شرکتکننده، NNT: 6.9 (5.4 تا 9.3))، و داروهای موضعی دیکلوفناک بیش از 6 تا 12 هفته (60% دیکلوفناک؛ 50% دارونما؛ 4 مطالعه، 2343 شرکتکننده، NNT: 9.8 (7.1 تا 16)) در نورالژی پست هرپتیک (postherpetic neuralgia)، کپسایسین موضعی با غلظت بالا (topical high-concentration capsaicin) از نظر اثربخشی محدود دارای شواهد با کیفیت متوسط بود (33% کپسایسین؛ 24% دارونما؛ 2 مطالعه، 571 شرکتکننده، NNT: 11 (6.1 تا 62)).
ما کیفیت شواهد اثربخشی درمانهای دیگر را پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. شواهد محدودی مربوط به اثربخشی وجود داشت، که برای کرمها و ژلهای موضعی ایبوپروفن، فرمولاسیونهای نامشخص دیکلوفناک و ژل دیکلوفناک به جای امولژل، ایندومتاسین (indomethacin)، و کتوپروفن پلاستر در شرایط درد حاد، و برای salicylate rubefacients برای شرایط درد مزمن بهطور بالقوه در معرض خطر سوگیری انتشار قرار داشت. کیفیت شواهد برای مداخلات دیگر (سایر داروهای NSAID موضعی، سالیسیلات موضعی در شرایط درد حاد، کپسایسین با غلظت پایین، لیدوکائین، کلونیدین (clonidine) برای درد نوروپاتیک و داروهای گیاهی برای هر شرایطی) بسیار پائین بود و بهطور معمول محدود به مطالعات واحد یا مقایسههای با اطلاعات ناقص بود.
ما به دلیل تعداد کم عوارض، کیفیت شواهد مربوط به خروج از مطالعه را متوسط یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. در شرایط درد مزمن، کمبود اثربخشی خروج با دیکلوفناک موضعی (6%) پائینتر از دارونما (9%) (11 مطالعه؛ 3455 شرکتکننده؛ تعداد مورد نیاز درمان برای پیشگیری (NNTp ؛number needed to treat to prevent): 26؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و سالیسیلات موضعی (2% در مقابل 7% برای دارونما) (5 مطالعه؛ 501 شرکتکننده؛ NNTp:21؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بود. خروج به دلیل عوارض جانبی با کپسایسین با غلظت پائین (15%) نسبت به دارونما (3%) (4 مطالعه؛ 477 شرکتکننده؛ NNH:8؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، سالیسیلات موضعی (5% در مقابل 1% برای دارونما) (7 مطالعه؛ 735 شرکتکننده: NNH: 26؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و دیکلوفناک موضعی (5% در مقابل 4% برای دارونما) (12 مطالعه؛ 3552 شرکتکننده؛ NNH: 51؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بالاتر بود.
برای درد حاد، میزان عوارض جانبی سیستمیک یا موضعی با NSAIDهای موضعی (4.3%) بیشتر از دارونمای موضعی (4.6%) بود (42 مطالعه؛ 6740 شرکتکننده، شواهد با کیفیت بالا). برای درد مزمن عوارض جانبی موضعی با کپسایسین با غلظت پائین (63%) بیشتر از دارونمای موضعی بود (5 مطالعه؛ 557 شرکتکننده؛ NNH: 2.6؛ شواهد با کیفیت بالا). شواهد با کیفیت متوسط وجود داشت که عوارض جانبی موضعی بیشتری را از دارونما در شرایط درد مزمن با دیکلوفناک موضعی (NNH: 16) و درد منطقهای با کپسایسین موضعی با غلظت بالا (NNH: 16) نشان داد. شواهد با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان داد کتوپروفن موضعی نسبت به عوارض جانبی دارونمای موضعی برای درد مزمن، عوارض جانبی موضعی بیشتری نداشت. عوارض جدی نادر بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ارزیابیهای GRADE از کیفیت متوسط یا پائین برخی از مطالعات مروری به دلیل تعداد کم شرکتکنندگان و عوارض توسط ما بسیار پائین در نظر گرفته شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد خوبی وجود دارد که نشان میدهد برخی از فرمولاسیونهای دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن در شرایط درد حاد مانند کشیدگی و پیچخوردگی عضلات با تعداد پائین NNT (خوب) مفید هستند. یک پیام قوی وجود دارد که نشان میدهد فرمولاسیون دقیق استفاده شده از آن در شرایط حاد بسیار مهم است، و ممکن است در سایر شرایط درد نیز مورد استفاده قرار بگیرد. در شرایط مزمن اسکلتی عضلانی با ارزیابی بیش از 6 تا 12 هفته، دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن دارای اثربخشی محدودی در استئوآرتریت دست و زانو بودند، همانند کپسایسین موضعی با غلظت بالا در نورالژی پست هرپتیک. اگرچه NNTها بالاتر بودند، هنوز هم نشان میدهند که درصد کوچکی از افراد تسکین درد خوبی داشتند.
استفاده از GRADE در مطالعات مروری کاکرین با تعداد کمی شرکتکنندگان و عوارض نیاز به توجه/بررسی دارد.
خلاصه به زبان ساده
آیا مسکنهایی که روی پوست مالیده میشوند واقعا کار میکنند؟
نکته مهم
امولژل دیکلوفناک (diclofenac Emulgel)، ژل کتوپروفن، ژل پیروکسیکام، و دیکلوفناک پلاستر بهطور قابل توجهی برای کشیدگی و پیچخوردگی عضلات خوب عمل میکنند. برای استئوآرتریت دست و زانو، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID) دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن موضعی به مدت حداقل 6 تا 12 هفته روی پوست مالیده میشوند که به کاهش درد به میزان حداقل نصف در تعداد کمی از افراد کمک میکند. برای نورالژی پست هرپتیک (درد ناشی از زونا)، کپسایسین موضعی با غلظت بالا (تشکیل شده از فلفل قرمز) میتواند درد را به میزان حداقل نصف در تعداد کمی از افراد کاهش دهد.
پیشینه
مسکنهایی که روی پوست مالیده میشوند به نام مسکنهای موضعی (محلی) (ضددردها) نامیده میشوند. در مورد اینکه آیا، چگونه، و در چه شرایط دردناکی، عمل میکنند، بحثهای قابلتوجهی صورت گرفته است.
ویژگیهای مطالعه
ما مطالعات مروری مربوط به بررسی مسکنهای موضعی را که در پایگاههای اطلاعاتی مطالعات مروری نظاممند کاکرین (کتابخانه کاکرین the Cochrane Library) تا فوریه 2017 منتشر شد، بررسی کردیم. مطالعات مروری درمان شرایط درد کوتاهمدت (حاد، کمتر از سه ماه) یا طولانیمدت (مزمن، بیش از سه ماه) را ارزیابی کردند. ما این موضوع را که مسکنهای موضعی چگونه بهخوبی کار میکنند، هر گونه آسیبی که این مسکنها ایجاد میکنند، و اینکه آیا افراد از مطالعه خارج شدند یا خیر مورد بررسی قرار دادیم. ما کیفیت شواهد را نیز بررسی کردیم.
نتایج اصلی
اکثر مطالعات مروری اثرات یک مسکن موضعی را با یک دارونمای موضعی ارزیابی کردند. یک دارونمای موضعی همان ماده فعال است، به جز مادهای که مسکن ندارد. استفاده از دارونما ممکن است اثراتی را که در برخی از این ضددردهای موضعی وجود دارد از بین ببرد.
برای کشیدگی و پیچخوردگی عضلات، چندین نوع مسکن NSAID موضعی که بر پوست مالیده میشود به کاهش درد به میزان حداقل نصف در مدت یک هفته در تقریبا 1 فرد از 2 فرد تا 1 فرد از 5 نفر کمک میکند. این مسکنها عبارت بودند از امول ژل دیکلوفناک، ژل کتوپروفن، ژل پیروکسیکام، دیکلوفناک پلاستر فلکتور (diclofenac Flector plaster)، و دیگر دیکلوفناکهای پلاستر. چگونگی تهیه داروها در تعیین میزان کارایی آنها مهم است.
برای استئوآرتریت دست و زانو، دیکلوفناک موضعی از مسکنهای NSAID و کتوپروفن موضعی که روی پوست مالیده میشود به کاهش درد به میزان حداقل نصف در مدت حداقل 6 تا 12 هفته در حدود 1 فرد از 5 فرد تا 1 فرد از 10 فرد کمک میکند. برای نورالژی پست هرپتیک، یک برنامه واحد از کپسایسین موضعی با غلظت بالا میتواند درد را در حدود 1 فرد از 12 فرد در مدت 8 تا 12 هفته به حداقل نصف کاهش دهد.
شواهد خوبی برای حمایت از هر نوع مسکن موضعی دیگر در هر شرایط دردناک وجود ندارد.
کپسایسین موضعی با غلظت پائین باعث عوارض جانبی محلی (مانند خارش یا جوش) در 4 فرد از 10 فرد، و عوارض جانبی باعث خروج 1 فرد از 12 فرد شد. در غیر این صورت، عوارض جانبی و انصراف از مطالعه به علت عوارض جانبی غیر معمول بود یا از این لحاظ تفاوتی با دارونمای موضعی نداشت. عوارض جانبی جدی غیر معمول بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین بود. دلیل اصلی کیفیت بسیار پائین شواهد، تعداد کم شرکتکنندگان در برخی از مطالعات بود، که باعث میشد تا برآورد منفعت یا آسیب غیر ممکن (یا ناایمن) شود.