پیشینه
دیابت عامل اصلی نارسایی پیشرفته کلیه (ESRD) در سراسر جهان محسوب میشود. کاهش فشار خون و کنترل قند خون راهکارهایی است که برای کاهش اختلالات مرتبط با دیابت، از جمله نارسایی کلیه صورت میگیرد. با این حال، خلاصهای از شواهد کلی در رابطه با محدوده هدف مطلوب برای کنترل قند خون برای پیشگیری از نارسایی کلیه وجود ندارد.
اهداف
ارزیابی مزایا و مضرات کنترل شدید قندخون (HbA1c <7% یا سطح گلوکز ناشتا <120 mg/dL) در مقایسه با کنترل قند استاندارد (HbA1c ≥ 7% یا سطح ناشتا گلوکز ≥ 120 mg/dL) برای جلوگیری از شروع و پیشرفت بیماری کلیه در میان بزرگسالان مبتلا به دیابت.
روش های جستجو
ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات مرکز ثبت تخصصی کلیه و پیوند در کاکرین و با استفاده از کلمات جستوجوی مربوط به این مرور، تا تاریخ 31 مارچ 2017 به جستوجو پرداختیم. مطالعات موجود در مرکز ثبت تخصصی از طریق استراتژیهایی که به طور خاص برای CENTRAL ،MEDLINE و EMBASE طراحی شدهاند؛ جستوجوی دستی در مجموعه مقالات کنفرانسها، و جستوجو در پورتال جستوجوی بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده که به بررسی نقش اقدامات پائینآورنده قند خون پرداختند که در آن افراد (14 سال به بالا) مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 با یا بدون بیماری کلیوی، بهطور تصادفی به دو گروه کنترل شدید قند خون و گروهی با محدودیت کمتر در کنترل قندخون تقسیم شدند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل مطالعاتی را از نظر واجد شرایط بودن و خطر وجود سوگیری (bias) بررسی کرده و به استخراج دادهها و بررسی پروسههای صحت در مطالعات پرداختند. پیامدهای مورد نظر مرگومیر، عوارض قلبی-عروقی، دو برابر شدن کراتینین سرم (SCr)، ESKD و پروتئینوری بودند. میزان قابل اعتماد بودن شواهد با استفاده از
سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) مورد ارزیابی قرار گرفت. در نهایت ارزیابی تاثیرات با استفاده از یک مدل اثر تصادفی به دست آمد و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دوتایی (dichotomous outcomes) و میانگین تفاوت (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای پیوسته بیان شد.
نتایج اصلی
چهارده مطالعه شامل 29319 نفر مبتلا به دیابت انتخاب شده و 11 مطالعه شامل 29141 نفر در متاآنالیزهای ما گنجانده شدند. مدت درمان به طور متوسط 7.56 ماه بود (محدوده 6 ماه تا 10 سال). مطالعات شامل افرادی بود که دارای طیف وسیعی از عملکرد کلیه بودند. گزارشهای ناقص از جزئیات روشهای متداول در بسیاری از مطالعات منجر به بروز خطرات نامطمئنی از سوگیری شد. ما با استفاده از معیار GRADE، در رابطه با تاثیرات استراتژیهای پائینآورنده قند خون بر ESKD، مرگومیر کلی، سکته قلبی و نشت پروتئین پیشرونده از کلیهها شواهدی با اطمینان متوسط و در مورد اثرات درمان بر مرگ ناشی از عوارض قلبیعروقی و دو برابر شدن کراتینین سرم (SCr) شواهدی با اطمینان کم یا خیلی کم داشتیم.
بهعنوان نتایج اولیه، کنترل سختگیرانه قند خون، در مقایسه با روش کنترل استاندارد، ممکن است فقط مختصری روی دو برابر شدن SCr (4 مطالعه؛ 26874 شرکت کننده؛ RR: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 11.1؛ I2= 73%؛ شواهد با اطمینان کم)، بروز ESKD (4 مطالعه؛ 23332 شرکتکننده؛ RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 12.1؛ I2= 52%؛ شواهد با اطمینان کم)، تمامی موارد مرگومیر (9 مطالعه؛ 29094 شرکت کننده؛ RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 13.1؛ I2= 50%؛ شواهد با اطمینان متوسط)، مرگومیر ناشی از بیماریهای قلبیعروقی (6 مطالعه؛ 23673 نفر؛ RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 92.1؛ I2= 85%؛ شواهد با اطمینان کم)، یا مرگ ناگهانی (4 مطالعه؛ 5913 شرکتکننده؛ RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 57.2؛ I2= 85%؛ شواهد با اطمینان بسیار کم) داشته باشد. این احتمال وجود داشت که افرادی که درمان سختگیرانه کنترل قند دریافت کرده بودند کمتر دچار سکته قلبی غیر کشنده (5 مطالعه؛ 25596 شرکتکننده: RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 99.0؛ I2= 46%؛ شواهد با اطمینان متوسط)، شروع میکروآلبومینوری (4 مطالعه؛ 19846 شرکتکننده؛ RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 93.0؛ I2= 61%؛ شواهد با اطمینان متوسط) و پیشرفت میکروآلبومینوری (5 مطالعه؛ 13266 شرکتکننده: RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 93.0؛ I2= 75%؛ شواهد با اطمینان متوسط) شوند. در شرایط مطلوب، کنترل سختگیرانه قند خون در 1000 فرد بزرگسال، در مقایسه با روشهای کنترل قندخون استاندارد، منجر به کاهشی بین صفر تا دو نفر در بروز سکته قلبی غیر کشنده، پیشگیری از شروع آلبومینوری در هفت نفر و جلوگیری از بدترشدن آلبومینوری در دو نفر میشود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور نشان میدهد که خطر ابتلا به نارسایی کلیه، مرگ و حوادث قلبی-عروقی در افرادی که روشهای کنترل سختگیرانه قند برای درمان دیابت دارند، با افرادی که کنترل قندخونشان با شدت کمتری صورت میپذیرد برابر است، ه؛رچند فواید بالینی اندکی در شروع و پیشرفت میکروآلبومینوری و سکته قلبی را تجربه میکنند. اثرات نامطلوب کنترل قندخون شناخته شده نیست. بر اساس اثرات درمان مطلوب، تاثیر بالینی هدف قرار دادن HbA1c < 7% یا قند خون کمتر از 6.6 mmol/L مشخص نیست و عوارض بالقوه این روش درمان تا حد زیادی اندازهگیری نشده است.
خلاصه به زبان ساده
اهداف گلوکز برای جلوگیری از بیماری کلیوی دیابتی و پیشرفت آن است.
موضوع چیست؟
در بسیاری از نقاط جهان، دیابت شایعترین علت بروز نارسایی کلیه است که بهخاطر آن افراد نیاز به درمان با پیوند کلیه یا دیالیز پیدا میکنند. ناتوانی (نابینایی، از دستدادن اندام، نارسایی کلیه) ناشی از دیابت بهعلت سطح بالای قند خون است. یک سوال مهم این است که آیا درمان سختگیرانه برای کنترل قند خون و رساندن آن به نزدیکی حد طبیعی میتواند به راحتی از پیامدهای مربوط به سلامت ناشی از دیابت، از جمله کاهش امید به زندگی و از دست دادن عملکرد کلیه، جلوگیری کند؛ بدون آنکه مشکلاتی همچون کاهش قند خون را ایجاد کند که منجر به از دست دادن آگاهی یا تشنج میشود. برخی از مراقبتهای پزشکی در مورد دیابت شامل کنترل دقیق قند خون و رساندن آن به سطوح پائین (که از طریق یک تست خونی به نام HbA1c اندازهگیری میشود) با استفاده از داروهای اضافی و نظارت دقیق بر قند خون با کمک متخصصان بهداشتی است.
ما چه کار کردیم؟
ما به شواهد و مدارک مربوط به کنترل شدید قند خون (قند خون پائینتر در مدت زمان طولانی، یعنی HbA1c < 7%) در مقایسه با کنترل کمتر قند خون (HbA1c > 7%) در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 نگاهی انداختیم. کاهش قند خون با هر گونه درمان شامل قرص یا انسولین صورت گرفته بود.
چه چیزی را پیدا کردیم؟
چهارده مطالعه شامل 29319 نفر انتخاب شدند که در معرض ابتلا به عوارض دیابت قرار داشتند و 11 مطالعه شامل 29141 نفر وارد آنالیزهای ما شدند. در مجموع کنترل سختگیرانهتر قند خون برای بیماران هیچ مزیتی در مقایسه با کنترل کمتر قندخون نداشت. تفاوتی در ریسک ابتلا به نارسایی کلیه، مرگ یا عوارض قلبی-عروقی وجود نداشت. تعداد بسیار کمی از بیماران (1 نفر در هر 1000 فرد درمان شده در هر سال) ممکن است با کنترل شدید قند خون از حمله قلبی نجات پیدا کند. در برخی از بیماران نشت پروتئین از کلیهها کمتر خواهدشد، اگرچه تاثیر بالینی این مزیت در بلندمدت مشخص نیست. بهطور کلی مشکلات بالقوه درمان، مانند عوارض جانبی و خطرات قند خون بسیار پائین (هیپوگلیسمی)، در مطالعات مورد بررسی قرار نگرفته بود.
نتیجهگیری
این مرور نشان میدهد که کنترل قند خون سختگیرانهتر در مبتلایان به دیابت، فواید ناچیزی در درازمدت دارد و عوارض فوری این روش درمان به درستی شناخته نشده است.