پیشینه
آنژین صدری پایدار یک وضعیت پزشکی مزمن با تاثیر قابل توجه بر مرگومیر و کیفیت زندگی است، و منشا آن میتواند ماکرووسکولار یا میکرووسکولار باشد. رانولازین (ranolazine) یک داروی ضد آنژین خط دوم برای استفاده در افراد مبتلا به آنژین پایدار است. با این حال، اثرات رانولازین در افراد مبتلا به آنژین، با توجه به ارتباط بالینی نامشخص آن، متوسط در نظر گرفته میشود.
اهداف
ارزیابی اثرات رانولازین روی مرگومیر قلبی-عروقی و غیر قلبی-عروقی، همه موارد مرگومیر، کیفیت زندگی، میزان بروز انفاکتوس میوکارد حاد، فراوانی حملات آنژین و میزان بروز عوارض جانبی در بیماران مبتلا به آنژین پایدار، استفاده شده بهصورت مونوتراپی یا بهعنوان درمان افزودنی (add-on)، و مقایسه با دارونما یا هر عامل ضد آنژین دیگر.
روش های جستجو
ما در فوریه 2016، در CENTRAL ،MEDLINE ،Embase و نمایهنامه استنادی مقالات کنفرانسها و نیز پایگاههای اطلاعات منطقهای و پایگاههای ثبتهای کارآزماییها جستوجو کردیم. همچنین فهرستهای مرجع را نیز بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT) واجد شرایط بودند که بهطور مستقیم اثرات رانولازین را در مقابل دارونما یا دیگر ضد آنژینها در افراد مبتلا به آنژین صدری پایدار مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از یکدیگر به انتخاب مطالعات، استخراج دادهها و ارزیابی خطر وجود سوگیری پرداختند. ارزیابی اثرات درمان با استفاده از خطر نسبی (RR)، میانگین تفاوت (MD) و میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD) با 95% فواصل اطمینان (CI) با استفاده از یک مدل با اثر ثابت (fixed-effect model) انجام گرفت. در جایی که ناهمگنی آماری معنیداری (statistically significant heterogeneity) (Chi² P < 0.10) پیدا کردیم، از یک مدل با اثرات تصادفی (random-effects model) برای برآوردهای تلفیقی (pooling estimates) استفاده کردیم. در جاهایی که ناهمگنی قابل ملاحظهای (I² ≥ 75%) پیدا کردیم، متاآنالیز اجرا نشد. ما از معیارهای سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد و از پروفیل GRADE (GRADEpro GDT) برای انتقال اطلاعات از Review Manager 5.3 استفاده کردیم تا جداول «خلاصهای از یافتهها» را درست کنیم.
نتایج اصلی
ما 17 RCT (9975 شرکتکننده؛ میانگین سنی 63.3 سال) انتخاب کردیم. برای آگاهی از بیشترین مقایسههای برنامهریزی شده، دادههای بسیار محدودی پیدا کردیم (یا هیچ دادهای پیدا نکردیم). از دادههای خلاصه برای آگاهی از مقایسه رانولازین در مقابل دارونما استفاده شد. رویهم رفته، خطر سوگیری به صورت مبهم ارزیابی شد.
برای رانولازین افزوده شده در مقایسه با دارونما، هیچ دادهای در دسترس نبود تا مرگومیر قلبی-عروقی و غیر قلبی-عروقی را تخمین زند. اثر رانولازین روی: تمام موارد منجر به مرگ (mg 1000 دو بار در روز؛ RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 2.71؛ 3 مطالعه؛ 2053 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ کیفیت زندگی (هر دوز، SMD: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 - تا 0.52؛ 4 مطالعه؛ 1563 شرکتکننده؛ I² = 73%؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ و میزان بروز انفاکتوس میوکارد حاد (AMI) غیر کشنده (1000 میلیگرم دو بار در روز؛ RR: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 2.07؛ 2 مطالعه؛ 1509 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نامعلوم بود. رانولازین افزودهشده 1000 میلیگرم دو بار در روز التهاب حملات آنژین را کم میکند (MD: 0.66 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 - تا 0.35 - ؛ 3 مطالعه؛ 2004 شرکتکننده، I² = 39%؛ شواهد با کیفیت متوسط) اما خطر عوارض جانبی غیر جدی افزایش مییابد (RR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 1.40؛ 3 مطالعه؛ 2053 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هنگام مقایسه رانولازین به عنوان مونوتراپی با دارونما، اثر رانولازین روی مرگومیر قلبی-عروقی غیر قطعی بود (1000میلیگرم روزی دو بار؛ RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.88؛ یک مطالعه؛ 2604 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ دادهای برای تخمین مرگومیر غیر قلبی-عروقی در دسترس نبود. همچنین اثر مشخصی روی تمام موارد منجر به مرگ ناشی از رانولازین (1000 میلیگرم روزی دو بار؛ RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.25؛ 3 مطالعه؛ 6249 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، کیفیت زندگی (1000 میلیگرم روزی دو بار؛ MD: 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.57 تا 2.13؛ 3 مطالعه؛ 2254 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، میزان بروز AMI غیر کشنده (هر دوزی؛ RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.12؛ 3 مطالعه؛ 2983 شرکتکننده، I² = 50%؛ شواهد با کیفیت پائین)، و فراوانی حملات آنژین (هر دوزی؛ MD: 0.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 - تا 1.01؛ 2 مطالعه؛ 402 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) دیده نشد. ما یک افزایش خطر برای عوارض جانبی غیر جدی در ارتباط با رانولازین پیدا کردیم (هر دوزی؛ RR: 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 2.00؛ 3 مطالعه؛ 947 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما دریافتیم شواهد با کیفیت خیلی پائین نشان میدهند افراد مبتلا به آنژین پایدار که رانولازین را به صورت مونوتراپی دریافت میکردند، در مقایسه با کسانی که دارونما می گرفتند، خطر بالاتری برای ابتلا به عوارض جانبی غیر جدی دارند. شواهدی با کیفیت خیلی پائین نیز پیدا کردیم دال بر آنکه در مقایسه با کسانی که دارونما دریافت کرده بودند، در افراد مبتلا به آنژین پایدار که رانولازین دریافت میکنند، یک اثر غیر قطعی روی خطر مرگ قلبی-عروقی (هنگامی که رانولازین را به عنوان مونوتراپی دریافت میکنند)، تمام موارد منجر به مرگ و AMI غیر کشنده، و فراوانی حملات آنژین (هنگامی که رانولازین را به عنوان مونوتراپی دریافت میکنند) وجود دارد. شواهد با کیفیت متوسط حاکی از وجود یک اثر غیر قطعی روی کیفیت زندگی افراد مبتلا به آنژین صدری پایدار که رانولازین دریافت میکردند، در مقایسه با دارونما، بود. شواهد با کیفیت متوسط هچنین دلالت بر آن دارند که افراد مبتلا به آنژین صدری که رانولازین را به عنوان درمان افزوده شده دریافت میکنند، در مقایسه با کسانی که دارونما میگرفتند، حملات آنژین کمتری داشتند اما خطر عوارض جانبی غیر جدی افزایش داشت.
خلاصه به زبان ساده
رانولازین (Ranolazine) برای افراد مبتلا به آنژین صدری پایدار
سوال مطالعه مروری
ما میخواستیم دریابیم که آیا رانولازین (دارویی برای پیشگیری از آنژین) موثرتر از یک داروی ساختگی (دارونما) یا داروهای دیگر برای درمان آنژین پایدار است.
پیشینه
آنژین صدری درد ناگهانی قفسهسینه است و زمانی ایجاد میشود که قلب اکسیژن کافی دریافت نمیکند یا تحت تاثیر سایر استرسها قرار میگیرد. افراد مبتلا به آنژین صدری یک الگوی قابل پیشبینی از زمانی دارند که دچار علائم آنژین میشوند. آنژین با تلاشهای فیزیکی بدتر و با استراحت یا بعضی داروها تسکین مییابد. رانولازین یک داروی نسبتا جدید برای افراد مبتلا به آنژین صدری است که قبلا از داروهای دیگر برای درمان آنژین استفاده میکردند.
زمان انجام پژوهش
این شواهد تا فوریه 2016 گردآوری شدهاند.
منابع تامین مالی مطالعه
اکثر مطالعات بهطور کامل (9/17) یا بهطور جزئی (17.3) توسط شرکتهای دارویی تامین مالی شده، دو مطالعه هیچ بودجه خارجی دریافت نکرده بودند و سه مطالعه منبع بودجه را اعلام نکردند.
ویژگیهای مطالعه
ما 17 مطالعه را انتخاب کردیم که مجموعا شامل 9975 شرکتکننده بزرگسال بوده و طول مدت آنها بین 1 تا 92 هفته بود.
نتایج اصلی
ما فقط رانولازین و دارونما را مقایسه کردیم زیرا دادههای کمی برای مقایسههای دیگر وجود داشت. این شواهد در مورد اثر مصرف mg 1000 رانولازین بهتنهایی دو بار در روز در افراد مبتلا به آنژین صدری پایدار، روی احتمال مرگ ناشی از علل مرتبط با قلب، غیر قطعی بود. هیچ مدرکی در مورد آن که آیا رانولازین خطر مرگ ناشی از عللی را که مرتبط با قلب نبودند، تغییر میدهد، وجود نداشت.
اگر چه شواهد در مورد اثر رانولازین 1000 میلیگرم دو بار در روز بر احتمال مرگ به هر دلیل، کیفیت زندگی، احتمال حمله قلبی یا فراوانی حملات آنژین (برای دریافت رانولازین بهتنهایی) غیر قطعی بود، رانولازین هنگامی که با سایر داروهای ضد آنژین مصرف میشد، به میزان محدودی تعداد حملات آنژین را در هر هفته کاهش میداد. رانولازین 1000 میلیگرم دو بار در روز، خطر ابتلا به گیجی، تهوع و یبوست ناشی از مصرف دارو (عوارض جانبی خفیف) را افزایش میداد.
کیفیت شواهد
رویهم رفته، کیفیت شواهد برای احتمال وقوع عوارض جانبی خفیف (برای افرادی که رانولازین را به تنهایی مصرف میکردند) خیلی پائین برآورد شد. همچنین شواهد مربوط به تخمین احتمال مرگ ناشی از علل مرتبط با قلب (زمانی که رانولازین به تنهایی مصرف میشود) یا هر علتی، داشتن حمله قلبی و فراوانی حملات آنژین (هنگامی که رانولازین بهتنهایی مصرف میشد) کم بود. ما شواهدی را با کیفیت متوسط درباره کیفیت زندگی، فراوانی حملات آنژین و احتمال ابتلا به عوارض جانبی خفیف (برای افرادی که رانولازین را همراه با سایر داروهای ضدآنژین مصرف میکردند) پیدا کردیم. کیفیت شواهد مربوط به مشکلات و گزارش روشهای مطالعه پائین بوده و تعداد دادهها برای محاسبه تخمین دقیق بسیار کم بودند.