پیشینه
دردهای ماندگار (مزمن) شکایتهای تکرارشوندهای در بازماندگان شکنجه و آزار هستند؛ به خصوص، اما نه منحصرا، درد در سیستم عضلانی اسکلتی.
شکنجهشدگان ممکن است در مکانهایی که هستند، دسترسی به مراقبتهای پزشکی را نداشته باشند، ممکن است هنگامی که این دردها احساس میشوند تشخیص داده نشوند و امکانات مراقبتی موجود اغلب کمتر از نیاز آنهاست. گرایشی در خدمات سازمانهای دولتی و غیر دولتی وجود دارد که با آگاهی اندک از دردهای مزمن بر سلامت روان تمرکز دارد، در حالیکه بازماندگان شکنجه ممکن است مشکلات حقوقی، رفاهی و اجتماعی داشته باشند که بر مراقبتهای سلامت اولویت دارد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی مداخلات برای درمان دردهای ماندگار و مشکلات مرتبط در بازماندگان شکنجه و آزار.
روش های جستجو
ما در اول فوریه 2017 کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCT) را که به همه زبانها در CENTRAL ،MEDLINE ،Embase ،Web of Science ،CINAHL ،LILACS و PsycINFO منتشر شده بودند، مورد بررسی قرار دادیم. ما همچنین فهرست منابع مقالات بازیابی شده را مورد جستوجو قرار دادیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCT) از هر نوع مداخلهای (پزشکی، فیزیکی، روانشناختی) با هر مداخله جایگزین یا هیچ مداخلهای مقایسه شده است. تحقیقات به حضور حداقل 10 شرکت کننده در هر بازو برای ورود به مطالعه نیازمند است.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما 3578 عنوان را در کل پس از بررسی موارد تکراری شناسایی کردهایم؛ ما 24 مقاله کامل را برای ارزیابی واجد شرایط بودن انتخاب نمودهایم. ما دادهها را از دو کارآزمایی تکمیل شده بدون نتایج منتشر شده درخواست نمودهایم.
ما از دستورالعملهای روششناختی استاندارد که مورد نظر کاکرین است، استفاده کردهایم. ما خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و دادهها را استخراج کردیم. ما میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD) و اثرات تاثیر را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه نمودهایم. ما شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کرده و جدول «خلاصه یافتهها» را ایجاد کردیم.
نتایج اصلی
سه تحقیق کوچک منتشر شده (با 88 شرکت کننده) واجد شرایط ورود بودند، اما یکی از آنها از تحقیق کنار گذاشته، چراکه نگرانیهایی از نظر مشکلات اخلاقی و محرمانه بودن و بینظمیهای مالی مورد اهمیت قرار گرفته اند. از آنجایی که همه اینها تاثیری بر دادهها و اطلاعات نداشتهاند این تحقیق در این مقاله باقی مانده است.
با وجود اینکه این تحقیق شامل هرگونه مداخلاتی بوده، فقط دو نوع از آنها در تحقیقات واجد شرایط بیان شده بودند: دو کارآزمایی از درمان رفتاریشناختی (CBT) با پسخوراند زیستی (bio feedback) در مقابل لیست انتظار دردهای مزمن نامشخص (58 شرکت کننده درمان را کامل کردند) و یک مورد که آزمایش شده که تاثیر درمان ترکیبی دستی را در مقابل خوددرمانی دردهای کمر (30 شرکت کننده درمان را کامل کردند) مورد استفاده قرار گرفته است. مطالعات خارج شده بهطور وسیعی یا شامل RCT نمیشد یا هیچ نوع دردی را به عنوان پیامد گزارش نمیکرد.
تفاوتی برای پیامد کاهش درد در پایان درمان بین CBT و لیست انتظار وجود ندارد (دو کارآزمایی؛ 58 شرکت کننده؛ SMD: 0.05 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23 - تا 1.12؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یکی از اینها پیگیری سه ماهه را بدون تفاوت مابین گروه مداخله و مقایسه گزارش کرده است (28 شرکت کننده؛ SMD: 0.03 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 - تا 0.23؛ شواهد با کیفیت پائین).
همچنین در کارآزمایی درمان دستی هیچ تفاوتی بین درمان ترکیبی دستی و خوددرمانی وجود ندارد (30 شرکت کننده؛ SMD: 0.48 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.95 - تا 0.35؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
دو تحقیق خروج از مطالعه را گزارش کردهاند، یکی با اطلاعات جزئی درباره علل آن؛ هیچکدام از تحقیقات عوارض جانبی را گزارش نکردهاند.
هیچ اطلاعاتی از هیچ تحقیقی درباره پیامدهای استفاده از ضد دردها یا کیفیت زندگی وجود ندارد.
کاهش در ناتوانی هیچ تفاوتی را در پایان درمان ما بین CBT و لیست انتظار نشان نداد (دو کارآزمایی؛ 57 شرکت کننده؛ SMD: 0.39 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.17 - تا 0.39؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یکی از اینها در پیگیری سه ماهه، تفاوتی را در گروه مداخله و مقایسه گزارش نکرده است (28 شرکت کننده؛ SMD: 0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 - تا 0.74؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). کارآزمایی درمان دستی، برتری درمان دستی ترکیبی را بر خوددرمانی در کاهش دیسترس گزارش داده است (30 شرکت کننده؛ SMD: 1.10 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.88- تا 0.33 - ؛ شواهد با کیفیت پائین).
کاهش در اضطرار و پریشانی هیچ تفاوتی در پایان درمان بین CBT و لیست انتظار نشان نداد (دو کارآزمایی؛ 58 شرکت کننده؛ SMD: 0.07 ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 - تا 0.60؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یکی از اینها پیگیری سه ماهه را بدون تفاوت در گروه مداخله و مقایسه گزارش کرده است (28 شرکت کننده؛ SMD: 0.24 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 - تا 0.99؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). کارآزمایی درمان دستی، برتری درمان ترکیبی دستی را بر خوددرمانی برای کاهش دیسترس گزارش داده است (30 شرکت کننده؛ SMD: 1.26 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.06 - تا 0.47 - ؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
خطر سوگیری، به دلیل تعداد کم کارآزماییها، حجم نمونه کم کارآزماییها و احتمال اینکه هریک برای مقایسهها توان کافی را نداشته باشند، بالا در نظر گرفته شد. ما در درجه اول، کیفیت شواهد را به دلیل تعداد کم کارآزماییها، نداشتن آنالیزهای intention-to-treat، خروج از مطالعه بالا و محاسبه نشده، نبود جزئیات روشهای مطالعه، و فواصل اطمینان حدود اندازههای اثر که دربرگیرنده بدون تاثیر، سودبخش و ضرررسان بودند، در حد پائین در نظر گرفتیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد کافی برای تائید یا تکذیب استفاده از هر مداخلهای برای دردهای مزمن در بازماندگان شکنجه و آزار وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده
درمان دردهای مزمن در بازماندگان شکنجه و آزار
حرف آخر
شواهد خوبی درباره هر روش درمانی دردهای درازمدت که بر اثر شکنجه و آزار ایجاده شده، وجود ندارد.
پیشینه
مشکلات روانی که در پی شکنجه ایجاد می شوند، مانند افسردگی و اختلال استرس پس از آسیب (PTCD)، توجه بسیاری را در مراقبت سلامت پناهندگان به خود معطوف میدارد. مشکلات فیزیکی پس از آزار، نیاز به توجه را توسط پرسنل آموزشدیده در مراکز مراقبتی روانشاختی نشان میدهد. بازماندگان شکنجه و آزار اغلب از دردهای درازمدت رنج میبرند که معمولا شامل دردهای عضلانی و مفصلی میشود.
ویژگیهای مطالعه
ما میخواهیم بدانیم که چه نوع درمانهایی در بهبود درد و کاهش ناتوانی و اضطرار در بازماندگان شکنجه و آزار موفق بودهاند. ما مقالات علمی را تا فوریه 2017 بررسی کرده و سه کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده را پیدا کردهایم (تحقیقات بالینی که افراد بهطور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار میگیرند).
نتایج اصلی
دو مطالعه (58 شرکت کننده) درمان رفتاریشناختی (CBT ؛صحبتدرمانی که به افراد کمک میکند روشی را که آنها فکر میکنند یا رفتار میکنند تغییر دهند) را بهعلاوه آموزش کنترل عضلات و تنفس با وضعیت بدون درمان مقایسه کردند، و ما میتوانستیم این تحلیلها را با هم تجمیع کنیم. هیچ یک از این دو مطالعه بهبود معناداری را در درد، کاهش در ناتوانی، یا کاهش در دیسترس، در طول 8 تا 13 هفته درمان گزارش نکرده است. یک مطالعه (30 شرکت کننده) درمان ترکیبی دستی را با خوددرمانی برای درد کمر مقایسه کرد، اما نمیتوانست با دو مطالعه دیگر ترکیب شود؛ این مطالعه تفاوتی را در تسکین درد گزارش نداد، اما گزارش کرده که مداخلات فیزیکی ناتوانی و اضطرار را در پایان درمان کاهش داده است.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را از تحقیقات استفادهشده در چهار سطح ردهبندی کردهایم: خیلی ضعیف، ضعیف، متوسط، یا بالا. کیفیت بسیار ضعیف شواهد بدان معناست که ما درباره نتایج بسیار نامطمئن هستیم. کیفیت بالای شواهد نشان میدهد که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. کیفیت شواهد برای بهبود درد، کاهش اضطرار و کاهش در ناتوانی بسیار ضعیف بوده است. دلیل این امر، کوچک بودن حجم نمونه مطالعات، طراحی ضعیف تحقیق و خروج قابل ملاحظه شرکتکنندگان از مطالعات بوده است.