همودیالیز (HD) کافی در افراد مبتلا به بیماری مرحله نهایی کلیه (ESKD) وابسته به ایجاد دسترسی عروقی است که می‌تواند شامل فیستول شریانی‌وریدی، گرافت شریانی‌وریدی، یا کاتترهای ورید مرکزی (CVC) باشد. با وجود نرخ بالای عوارض عفونی و ترومبوتیک و نیز مسائل فنی که طول عمر آن‌ها را محدود می‌کند؛ این روش پیشرفت بسیاری در استفاده فوری ایجاد کرده و در بسیاری از بیماران تنها راه دسترسی عروقی است. مطالعات گذشته نقش داروهای ترومبولیتیک (TLA) را در پیشگیری از کاکرد نادرست کاتتر به اثبات رسانده‌اند. همچنین، مطالعه مروری نظام‌مند داروهای ترومبولیتیک مختلف، استفاده از این داروها را در بازیابی کارایی کاتتر بعد از عدم‌کارکرد آن نشان داده‌اند. در حال حاضر، استفاده و اثربخشی پاک‌کردن غلاف فیبرینی (fibrin sheath stripping) و تعویض کاتتر در مقابل داروهای ترومبولیتیک ارزیابی نشده‌است.

هدف این مطالعه مروری ارزیابی مزایا و ضررهای TLA، آماده‌سازی، دوزها و تجویز آن و نیز پاک کردن شیت فیبرینی، تعویض کاتتر over-the-wire یا هر مداخله‌ای است که برای مدیریت کارکرد نادرست CVC تونل‌شده در بیماران مبتلا به ESKD که تحت HD هستند، به کار گرفته می‌شود.

برای این مطالعه مروری مرکز ثبت تخصصی کلیه و پیوند در کاکرین (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) را تا تاریخ 17 آگوست 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از لغات جست‌وجوی مرتبط با این مطالعه مروری جست‌وجو کردیم. مطالعات این مرکز تخصصی از طریق جست‌وجو در CENTRAL، MEDLINE، و EMBASE، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP ؛International Clinical Trials Register) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

ما همه مطالعاتی را وارد کردیم که روی بیماران مبتلا به ESKD انجام شده و برای شروع یا تداوم دسترسی به HD به CVC تکیه کرده بودند و افرادی که به دنبال کارکرد نادرست تاخیری کاتترها نیازمند ترمیم باز بودن کاتتر بودند. این مطالعات نقش TLA، پاک کردن شیت فیبرینی یا تعویض کاتتر over-the-wire را برای ترمیم باز بودن کاتتر ارزیابی کرده بودند. پیامد اولیه ترمیم باز بودن کاتتر به اندازه بیش از 300 میلی‌لیتر در دقیقه یا به اندازه‌ای که بتوان یک جلسه کامل HD انجام داد یا هرچیزی بود که نویسنده مطالعه در نظر داشت،. پیامدهای ثانویه شامل کفایت دیالیز و عوارض جانبی بود.

دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل مطالعات گردآوری‌شده را برای مشخص کردن مناسب بودن مطالعه و استخراج داده‌ها بررسی کردند. این مطالعات برای خطر سوگیری (bias) بررسی شدند. تخمین‌های خلاصه اثر با استفاده از یک مدل اثر تصادفی به دست آمد، و نتایج برای پیامدهای دوتایی به صورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) و برای پیامدهای پیوسته به صورت میانگین تفاوت (MD) بیان شدند. اطمینان از شواهد با استفاده از GRADE بررسی شد.

استراتژی جست‌وجوی‌مان 8 مطالعه (با 580 شرکت‌کننده) مناسب را برای انتخاب در این مطالعه مروری پیدا کرد. مداخلات عبارت بودند از: درمان ترومبولیتیک در مقابل دارونما (1 مطالعه)، درمان ترومبولیتیک با دوز بالا در مقابل دوز پائین (1 مطالعه)، آلتپلاز (alteplase) در مقابل اوروکیناز (urokinase) (1 مطالعه)، درمان ترومبولیتیک کوتاه‌مدت در مقابل طولانی‌مدت (1 مطالعه)، درمان ترومبولیتیک در مقابل پاک کردن شیت فیبرینی از راه پوست (1 مطالعه)، پاک کردن شیت فیبرینی در مقابل تعویض کاتتر over-the-wire (1 مطالعه)، و تعویض کاتتر over-the-wire در مقابل تعویض با یا بدون قطع شیت با کمک آنژیوپلاستی (1 مطالعه). هیچ‌یک از 2 مطالعه مداخلات یکسانی را مقایسه نکردند. اکثر مطالعات به دلیل طراحی ضعیف مطالعه، معیارهای انتخاب وسیع، تعداد پائین بیماران و دخالت شرکت‌های صنعتی، خطر سوگیری بالایی داشتند.
بر اساس شواهد با قطعیت پائین، درمان ترومبولیتیک می‌تواند عملکرد کاتتر را در مقایسه با دارونما بازگرداند (149 شرکت‌کننده؛ RR: 4.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.42 تا 11.56)؛ اما هیچ داده‌ای برای پشتیبانی از بهترین دوز یا روش تزریق وجود ندارد. قطعیت این شواهد به دلیل بنا شدن بر فقط یک مطالعه با محدودیت‌های اطمینان وسیع، خطر سوگیری بالا و عدم‌دقت در تخمین‌های عوارض جانبی پائین است (149 شرکت‌کننده؛ RR: 2.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 10.73).
بر اساس شواهد موجود، از بین بردن فیزیکی شیت فیبرینی با استفاده از روش‌های مداخله‌ای رادیولوژی به‌نظر می‌رسد که به اندازه استفاده از داروی ترومبولیتیک برای مدیریت فوری کاتترهای بدون کارایی موثر باشد (57 شرکت‌کننده؛ RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.07).
باز بودن ورودی کاتتر به‌دنبال استفاده از داروهای ترومبولیتیک در مطالعاتی که نرخ‌های بقای کاتتر را بین 14 تا 42 روز گزارش کردند، ضعیف است؛ در حالی که با پاک کردن شیت فیبرینی یا تعویض کاتتر به‌طور چشم‌گیری این بقا افزایش می‌یابد (37 شرکت‌کننده؛ MD: 27.70 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 51.00 - تا 4.40 - ). تعویض کاتتر از نظر بقا نسبت به پاک کردن شیت بهتر بود (30 شرکت‌کننده، MD: 213.00 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI)تا 220.30).
شواهد کافی برای حمایت از اینکه یک مداخله خاص از لحاظ تضمین کفایت دیالیز یا کاهش خطر عوارض جانبی بهتر است یا خیر وجود ندارد.

ترومبولیز، پاک کردن شیت فیبرینی و تعویض کاتتر over-the-wire برای بازیابی فوری باز بودن ورودی کاتتر در کاتترهای همودیالیز با عملکرد نادرست، درمان‌هایی موثر و مناسبی هستند. بر اساس داده‌های موجود، شواهدی برای حمایت از مداخله فیزیکی نسبت به استفاده از عوامل دارویی در شرایط حاد نیست. به‌نظر می‌رسد مداخلات دارویی یک نقش پل‌زننده دارند و ممکن است بقای طولانی‌مدت کاتتر با پاک کردن شیت فیبرینی بیشتر شود، و نسبت به تعویض کاتتر بهتر باشد. هیچ شواهدی به نفع این رویکردها از نظر کفایت دیالیز یا خطر عوارض جانبی وجود ندارد.
این مطالعه مروری با مطالعات اندکی که وجود دارد و نیز تعداد شرکت‌کننده‌های پائین محدود شده‌است. اکثر مطالعات این مطالعه مروری خطر سوگیری بالایی داشتند و به‌طور بالقوه‌ای تحت تاثیر صنعت دارویی قرار داشتند.
به پژوهش‌های بیشتری برای نشان دادن موثرترین و مناسب‌ترین روش از لحاظ بالینی برای عدم‌عملکرد کاتتر HD نیاز است.