جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

‎ 10.1002/14651858.CD011373.pub2

XML Print

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Miho Kimachi, Toshi A Furukawa, Kimihiko Kimachi, Yoshihito Goto, Shingo Fukuma, Shunichi Fukuhara. Direct oral anticoagulants versus warfarin for preventing stroke and systemic embolic events among atrial fibrillation patients with chronic kidney disease. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1164-fa.html
ضدانعقادهای مستقیم خوراکی در مقایسه با وارفارین برای پیشگیری از سکته مغزی و حوادث آمبولی سیستمیک میان بیماران فیبریلیزاسیون دهلیزی مبتلا به نارسایی مزمن کلیه
Miho Kimachi* , Toshi A Furukawa , Kimihiko Kimachi , Yoshihito Goto , Shingo Fukuma , Shunichi Fukuhara
پیشینه
بیماری مزمن کلیه (CKD) عامل خطر مستقلی برای فیبریلاسیون دهلیزی (AF) است و میان بیماران CKD نسبت به جمعیت عمومی شیوع بیشتری دارد. AF باعث سکته مغزی و آمبولی سیستمیک می‌شود و مرگ‌ومیر بیماران را بالا می‌برد. داروی پروفیلاکتیک ضدانعقاد مرسوم، وارفارین، اغلب برای پیشگیری از سکته مغزی داده می‌شود؛ اما به‌علت خطر خونریزی، نیاز است که دارو به‌صورت منظم تحت کنترل درمانی باشد. اخیرا، ضدانعقادهای مستقیم خوراکی پیشرفته (DOAC) به‌نظر می‌آید که به عنوان جایگزین وارفارین مفید باشند.
اهداف
بررسی اثربخشی و ایمنی DOAC شامل آپیکسابان (apixaban)، دابیگاتران (dabigatran)، ادوکسابان (edoxaban) و ریواروکسابان (rivaroxaban) برای بیماران AF مبتلا به CKD.
روش های جستجو
برای این مطالعه مروری، مرکز تخصصی کلیه و پیوند در کاکرین (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) را (تا تاریخ 1 آگوست 2017) از طریق تماس با متخصص اطلاعات با جست‌وجوی عبارات مرتبط با این مطالعه مروری جست‌وجو کردیم. مطالعات این مرکز تخصصی از طریق جست‌وجو در CENTRAL، MEDLINE، و EMBASE، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP ؛International Clinical Trials Register)، و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
معیارهای انتخاب
همه مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCT) را گردآروی کردیم که مستقیما اثربخشی و ایمنی ضدانعقادهای خوراکی مستقیم (مهارکننده‌های مستقیم ترومبین یا مهارکننده‌های فاکتور Xa) را با دوزهای اصلاح شده وارفارین برای پیشگیری از سکته مغزی و آمبولی سیستمیک در بیماران AF غیردریچه‌ای مبتلا به CKD (با تعریف کلیرانس کراتینین (CrCl) یا eGFR بین 15 و 60 میلی‌لیتر در دقیقه (مرحله G3 و G4 CKD))، مقایسه کرده‌اند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌صورت غیرمستقیم مطالعات را انتخاب، کیفیت آن‌ها را بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای رابطه بین درمان ضدانعقاد و همه رخدادهای آمبولی سیستمیک و سکته مغزی به عنوان پیامد اولیه اثربخشی و رخدادهای خونریزی ماژور به عنوان پیامد اولیه ایمنی محاسبه شد. اطمینان از شواهد را با استفاده از GRADE بررسی کردیم.
نتایج اصلی
مطالعه مروری‌مان شامل 12545 شرکت‌کننده مبتلا به AF و CKD از 5 مطالعه است. همه شرکت‌کننده‌ها به صورت تصادفی به دو گروه DOAC (آپیکسابان، دابیگاتران، ادوکسابان و ریواروکسابان) و دوزهای اصلاح شده وارفارین تقسیم شدند. 4 مطالعه از یک سیستم مرکزی، متعامل و خودکار پاسخ‌دهی برای پنهان‌سازی تخصیصی استفاده کردند، در حالی که مطالعه دیگر روش پنهان‌سازی را گزارش نکرد. 4 مطالعه کورسازی شده‌بودند در حالی‌که مطالعه دیگر نسبتا open-label بود. اما، با فرض اینکه همه مطالعات دارای ارزیابی کور رخدادهای نتیجه‌ای بودند، خطر سوگیری (bias) را پائین در نظر گرفتیم. به دلیل تعداد کم مطالعات نتوانستیم funnel plot ایجاد کنیم، از این‌رو توانایی بررسی سوگیری انتشار نداشتیم. مدت مطالعات بین 1.8 تا 2.8 سال بود. اکثر شرکت‌کننده‌های این مطالعه، در مرحله G3 CKD (12155 شرکت‌کننده)، و تعداد محدودی از آن‌ها در مرحله G4 (390 شرکت‌کننده) بودند. از این 12545 شرکت‌کننده 5 مطالعه، مجموعه‌ای از 321 مورد (2.56%) نتیجه اولیه اثربخشی در سال رخ داد. علاوه بر این، از 12545 شرکت‌کننده 5 مطالعه، مجموعه‌ای از 617 مورد (4.93%) پیامد اولیه ایمنی در سال رخ داد. DOAC به نظر می‌آید که احتمالا رخداد سکته مغزی و رخداد آمبولی سیستمیک را کاهش می‌دهد (5 مطالعه؛ 12545 شرکت‌کننده؛ RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.00؛ شواهد با قطیعت متوسط) و به مقدار کمی رخداد خونریزی ماژور را در مقایسه با وارفارین کاهش می‌دهد (5 مطالعه؛ 12521 شرکت‌کننده: RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.04؛ شواهد با قطعیت پائین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
یافته‌های ما نشان می‌دهد که DOAC به اندازه وارفارین از رخدادهای آمبولی سیستمیک و سکته‌های مغزی بدون افزایش خطر خونریزی ماژور در بیماران AF مبتلا به CKD مرحله G3 جلوگیری می‌کند. این یافته‌ها باید پزشکان را برای تجویز DOAC در بیماران AF مبتلا به CDK بدون ترس از خونریزی ترغیب کند. محدودیت اصلی این است که نتایج این مطالعه اصولا مربوط به مرحله G3 CKD است. به کار بردن این نتایج برای بیماران مبتلا به CKD مرحله G4 نیازمند پژوهش‌های بیشتری است. به علاوه، نتوانستیم بیماران مبتلا به مرحله G5 CKD را نیز بررسی کنیم. مطالعات مروری بیشتری باید شرکت‌کننده‌های با مرحله پیشرفته CKD را بررسی کنند. علاوه بر این، به دلیل فقدان شواهد نتوانستیم تحلیل‌های زیرگروهی و تحلیل‌های حساسیتی انجام دهیم.
خلاصه به زبان ساده
ضدانعقادهای مستقیم خوراکی برای پیشگیری از سکته مغزی در بیماران فیبریلاسیون دهلیزی مبتلا به نارسایی مزمن کلیه
موضوع چیست؟
در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه (CKD)، خطر فیبریلاسیون دهلیزی (AF) افزایش می‌یابد. AF می‌تواند باعث سکته مغزی و آمبولی سیستمیک شود. درمان پروفیلاکسی مرسوم برای AF، دادن دوزهای اصلاح‌شده وارفارین است، اما این دارو می‌تواند خطر خونریزی را افزایش دهد، از این‌رو، وارفارین نیاز به کنترل درمانی منظم دارد. اخیرا، ضدانعقادهای مستقیم خوراکی (DOAC) به عنوان جایگزینی برای وارفارین تولید شده‌اند. شواهد درمان با DOAC در مقابل وارفارین برای پیشگیری از سکته مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک در بیماران AF مبتلا به CKD بررسی شد.

چه کاری انجام دادیم؟
ما 5 مطالعه پیدا کردیم که اثرات DOAC (آپیکسابان، دابیگاتران، ادوکسابان و ریواروکسابان) و دوزهای اصلاح‌شده وارفارین را با هم مقایسه کرده‌بودند. 12545 شرکت‌کننده در این 5 مطالعه، مبتلا به AF غیردریچه‌ای و نارسایی متوسط کلیه بودند. این مطالعات داده‌های مربوط به همه پیامدهای ترکیبی سکته مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک را به عنوان پیامد اولیه اثربخشی و رخدادهای خونریزی ماژور را به عنوان پیامد اولیه ایمنی نشان دادند. مدت متوسط پیگیری بین 1.8 تا 2.8 سال بود. این شواهد تا تاریخ آگوست 2017 به‌روز است.

چه چیزی پیدا کردیم؟
احتمالا DOAC رخداد سکته مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک را به عنوان پیامد اولیه اثربخشی در مقایسه با وارفارین کاهش می‌دهد. به علاوه، DOAC ممکن است به‌میزان کمی رخداد خونریزی‌های ماژور را به عنوان پیامد اولیه ایمنی در مقایسه با وارفارین کاهش دهد.

نتیجه‌گیری‌ها
این مطالعه مروری نشان داد که DOAC برای پیشگیری از همه سکته‌های مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک بدون افزایش خطر خونریزی‌های ماژور در بیماران AF مبتلا به CKD به‌اندازه وارفارین موثر است. بر اساس GRADE، کیفیت شواهد به دلیل عدم‌دقت برای پیامد اولیه اثربخشی، متوسط و به دلیل ناسازگاری و عدم‌دقت، برای پیامد اولیه ایمنی، پائین بود. به‌دلیل اینکه نتوانستیم CKD با مرحله G4 و G5 را بررسی کنیم، نتایج این مطالعه مروری اصولا برای بیماران مبتلا به مرحله G3 CKD بود.

(1694 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (64 دریافت)    

پذیرش: 1396/5/10 | انتشار: 1396/8/15