مداخلات پزشکی برای پیشگیری از رد پیوند پس از پیوند کبد

پیشینه
پیوند کبد گزینه اصلی درمان برای افراد مبتلا به بیماری پیشرفته کبد است. هنگامی که اندام‌ها یا بافت‌ها از یک فرد (اهداکننده اندام) به فرد دیگر (گیرنده ارگان) پیوند داده می‌شود، بدن دریافت‌کننده عضو، اندام اهداشده (یا پیوند) را به‌عنوان یک عضو خارجی شناسایی می‌کند و در برابر آن به روشی شبیه به مکانیسم دفاعی طبیعی بدن علیه عفونت (پاسخ ایمنی) پاسخ می‌دهد. این کار می‌تواند منجر به رد پیوند و از دست دادن پیوند منجر به مرگ گیرنده عضو شود. مداخلات پزشکی مختلف هم به تنهایی و هم به‌صورت ترکیبی (رژیم سرکوب‌کننده سیستم ایمنی) برای پیشگیری از رد پیوند استفاده می‌شوند. ترکیبی از مداخلات استفاده شده در چند ماه اول پس از پیوند کبد (رژیم سرکوب‌کننده سیستم ایمنی القاشده) اغلب با ترکیبی که برای ادامه زندگی بیمار استفاده می‌شود (تقویت سیستم ایمنی)، متفاوت است.
مشخص نیست کدام یک از رژیم‌های سرکوب‌کننده ایمنی پس از پیوند کبد بهتر است. ما با جست‌وجوی مطالعات موجود در زمینه این موضوع، به دنبال یافتن بهترین رژیم مختلف نگهداشت ایمونوساپرسیو بودیم. ما تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده را تا اکتبر 2016 انتخاب کردیم.
ما فقط کارآزمایی‌هایی را انتخاب کردیم که شرکت‌کنندگانی داشت که قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفته بودند. ما کارآزمایی‌هایی را حذف کردیم که شرکت‌کنندگانی تحت پیوند چند عضو (به‌عنوان مثال پیوند کبد و کلیه) یا شرکتکنندگانی با رد پیوند اثبات‌شده داشتند. به‌غیر از استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین که اجازه می‌دهد تنها دو مداخله در یک زمان (مقایسه مستقیم) را مقایسه کنیم، ما همچنین روش‌های پیشرفته‌ای را به‌کار گرفتیم که اجازه می‌دهد مقایسه بسیاری از مداخلات مختلف را به‌صورت جداگانه در کارآزمایی‌ها انجام دهیم (متاآنالیز شبکه‌ای).

ویژگی‌های مطالعه
ما 26 کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده را با مجموع 3842 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. از این تعداد، 23 کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده (3693 شرکت‌کننده)، اطلاعاتی مربوط به یک یا چند پیامد فراهم کردند. این کارآزمایی‌ها عمدتا شرکت‌کنندگانی را انتخاب کردند که برای اولین بار به دلایل مختلف تحت پیوند کبد قرار گرفته بودند.

بودجه
تعداد 14 کارآزمایی توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شدند که از نتایج کارآزمایی سود می‌برند. دو کارآزمایی توسط شرکت‌هایی حمایت مالی شدند که از نتایج کارآزمایی سود نمی‌برند، و 10 کارآزمایی منابع مالی را گزارش نکردند.

کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین بود و تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند که بدان معنی است که ممکن است نتیجه‌گیری‌ها به دلیل روش انجام کارآزمایی، منافع مداخله ارائه‌شده را بیش از حد برآورد کنند یا مضرات آن را دست کم گرفته باشند؛ علاوه براین، به دلیل اطلاعات ناکافی، نتایج متاآنالیز شبکه‌ای کاملا قابل اعتماد نیستند.

نتایج اصلی
چندین داروی پزشکی در کارآزمایی‌ها مقایسه شدند. ما بر اساس متاآنالیز شبکه‌ای، شواهدی مبنی بر تفاوت در میزان خطر مرگ یا رد پیوند بین رژیم‌های مختلف سرکوب‌کننده ایمنی نیافتیم. در مقایسه مستقیم، بر اساس یک کارآزمایی واحد شامل 222 شرکت‌کننده، خطر مرگ و رد پیوند در تاکرولیموس به‌همراه سایرولیموس بیشتر از تاکرولیموس به‌تنهایی بود.
شواهدی مبنی بر تفاوت رژیم‌های مختلف سرکوب‌کننده ایمنی بین درصد افرادی که در آن‌ها عوارض جانبی جدی ایجاد شده بود، درصد افرادی که دچار هیچ‌گونه عارضه جانبی نشدند، خطر عملکرد ضعیف کلیه نیازمند به دیالیز یا پیوند کلیه (اختلال عملکرد کلیه)، بیماری طولانی‌مدت کلیه، رد پیوند نیازمند به درمان و هر گونه رد پیوند وجود نداشت. تعداد عوارض جانبی همراه با سیکلوسپورین A نسبت به بسیاری از رژیم‌های دیگر سرکوب‌کننده سیستم ایمنی پائین‌تر بود. خطر پیوند مجدد با سیکلوسپورین A بالاتر از تاکرولیموس بود. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها، تعداد عوارض جانبی جدی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا هزینه‌ها را گزارش نکردند.
در مورد رژیم سرکوب سیستم ایمنی مطلوب پس از پیوند کبد، عدم اطمینان معنی‌داری وجود دارد؛ کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده که به خوبی طراحی شوند، مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آینده به جای شرکت‌کنندگان انتخاب‌شده، باید درباره افرادی انجام شوند که به‌طور معمول در کلینیک دیده می‌شوند و پیامدهای مهم بالینی مانند مرگ، رد پیوند، اختلال عملکرد کلیه، بیماری درازمدت کلیه و پیوند مجدد را گزارش دهند. چنین کارآزمایی‌هایی باید از تاکرولیموس به‌عنوان یکی از گروه‌های کنترل استفاده کنند. علاوه بر این، چنین کارآزمایی‌هایی باید به گونه‌ای طراحی شوند که از خطر پائین سوگیری و خطرات پائین خطاهای تصادفی اطمینان حاصل کنند.